Methyl Ethyl Ketone Peroxide (MEKP) wordt gebruikt als verharder bij de fabricage van harsen, synthetisch rubber en andere petrochemische kunststoffen. Het is een ingrediënt van verven, vernissen en verfafbijtmiddelen. MEKP wordt ook gebruikt in de glasvezel- en kunststofindustrie als uithardingsmiddel. Het is een organisch peroxide, dat in zijn zuivere vorm explosief is. Daarom is het in de handel verkrijgbaar als een 40-60 % oplossing met stabilisatoren zoals dimethylftalaat, cyclohexaanperoxide, of diallylftalaat.
MEKP staat te boek als een zeer giftige stof en is ingedeeld in VN-gevarenklasse 5.2. . De kleurloze aard en de minimale geur hebben geleid tot accidentele inname door zowel volwassenen als kinderen. Verscheidene gevallen van opzettelijke inname voor zelfverminking of zelfmoord zijn gemeld. Bovendien is ook vergiftiging door inademing en morsen in de ogen met corrosieve schade tot gevolg gemeld. Onbeschermde werknemers zijn het slachtoffer van chronische blootstelling en toxiciteit.
Commercieel verkrijgbare preparaten van MEKP zijn sterk oxiderende stoffen. Het is bekend dat zij alkylperoxylradicalen produceren wanneer zij in contact komen met metaalionen, een proces dat wordt versneld door de aanwezigheid van ijzer in de heemmolecule in biologische systemen. Weefselbeschadiging wordt verondersteld te worden veroorzaakt door deze vrije radicalen, die organische moleculen denatureren, met inbegrip van peroxidatie van lipiden. Verdere toxiciteit wordt veroorzaakt door de zuurgraad van de geproduceerde chemicaliën.
In een case report en literatuuroverzicht beschreven van Enckevort et. al. de klinische kenmerken van acute intoxicatie in vier categorieën. Deze omvatten ontsteking en ulceratie van blootgestelde gastro-intestinale tractus, acute oxidatieve leverschade, complicaties van de vorming van organische zuren inclusief metabole acidose en secundaire acute complicaties. Secundaire complicaties zijn acuut nierfalen als gevolg van rhabdomyolyse, pneumonie door beademing, myocarditis en acuut respiratoir distress syndroom.
Acuut gastro-intestinaal (GI) letsel is waargenomen in alle gedocumenteerde casusrapporten. Dit kan leiden tot bloedingen of perforatie van het maag-darmkanaal, wat mogelijk fataal is. Ernstige pijn als gevolg van chemische brandwonden zal zich snel na het inslikken ontwikkelen. Het is bekend dat de omvang van de verwondingen die aan de mond en orofarynx zichtbaar zijn, slechte voorspellers zijn van distale verwondingen. De aanwezigheid van stridor, odynophagia (pijn bij het slikken), abdominale waakzaamheid en rigiditeit wijzen echter op de aanwezigheid van distale verwondingen aan de ingewanden. Langetermijnproblemen zoals slokdarmstricturen die meerdere endoscopische dilataties vereisen, zijn gerapporteerd. Leverfalen als gevolg van oxidatief hepatocytenletsel is de belangrijkste oorzaak van sterfte in de eerdere case reports . Omkeerbaar acuut nierletsel (AKI) is gemeld in bijna een derde van de gepubliceerde casestudies. Dit wordt voornamelijk toegeschreven aan rhabdomyolysis en myoglobinurie. MEKP kan worden opgezogen wat kan leiden tot proximaal luchtwegoedeem en obstructie, pneumonitis of acuut respiratoir distress syndroom. Ademhalingscomplicaties zijn frequent gezien (38%) en zijn ook een directe oorzaak geweest voor een gedocumenteerd sterfgeval .
Casusverslag
De patiënt was een 31-jarige gezonde man die zelfstandig werkzaam is in de scheepvaart als reparateur van glasvezelboten. Na het nuttigen van een halve fles plaatselijk geproduceerde arak (alcohol 38 gewichtsprocent) nam hij een geschat volume van 150 ml MEKP-houdend oplosmiddel (60 % MEKP in ftalaatoplossing) in als een daad van opzettelijke zelfbeschadiging. Hij was zich niet bewust van de toxiciteit van de stof.
De patiënt kreeg kort na het inslikken hevige keel- en epigastrische ongemakken. Hij werd opgenomen in een regionaal ziekenhuis waar hij actieve kool kreeg toegediend. Een nasogastrische buis werd ingebracht in afwachting van erosieve complicaties. In de volgende 24 uur verergerden zijn symptomen met een erger wordende irritatie van de keel, ontwikkeling van buikpijn, ademhalingsmoeilijkheden en merkbaar verminderde urineproductie. Hij werd overgebracht naar onze tertiaire zorgafdeling voor verdere behandeling van de progressieve betrokkenheid van meerdere organen.
Bij algemeen onderzoek was hij alert en coherent met een Glasgow coma schaalscore van 15. Er waren meerdere ulceraties in zijn mond en oropharyngeale regio. Nasogastrische tube inhoud onthulde koffie gemalen aspiraat. Onderzoek van de ademhaling toonde een snelle oppervlakkige ademhaling met een ademhalingsfrequentie van 40 per minuut. Auscultatie van de longen was onopvallend en de zuurstofverzadiging was 99% op kamerlucht met pulse oxymetrie. Hij was tachycardisch (hartslag: 104 slagen per minuut) met normale bloeddruk en adequate perifere perfusie. Ernstige waakzaamheid en gevoeligheid over het epigastrium was aanwezig bij onderzoek van de buik. De darmgeluiden waren traag.
Preimair onderzoek toonde een progressief stijgend serum creatinine en bloed ureum. Hij had een neutrofiele leukocytose (tabel 1). Arteriële bloedgas analyse toonde een hoge anion gap metabole acidose met een pH van 7,21. Het serumkalium was verhoogd met 6,4 mmol/L, wat aanhield gedurende de eerste week van het ziekenhuisverblijf. Echografie van het abdomen toonde nieren van normale grootte met aanwijzingen voor acuut nierfalen. Latere volledige bloedtellingen toonden een dalende trend in hemoglobine en bloedplaatjes. Bijtcellen, Heinz lichaampjes en gefragmenteerde rode cellen werden ook gezien. Serum lactaat dehydrogenase niveau was verhoogd. De directe Coombs-test was negatief. Het aantal reticulocyten was 1,5 % waaruit een ontoereikende beenmergrespons blijkt. De hemolyse was in de tweede week van de ziekte verdwenen.
De patiënt werd op de afdeling behandeld. Acute behandeling bestond uit intraveneus natriumbicarbonaat om de acidose te corrigeren en medische behandeling van hyperkaliëmie. Dringende hemodialyse werd gevolgd door regelmatige niervervangingstherapie gedurende de volgende vier weken. Herhaalde bloedtransfusies (8 eenheden gedurende de eerste week) waren nodig om het hemoglobinegehalte op peil te houden.
De maag werd beschermd met intraveneuze protonpompremmers. Parenterale voeding werd gestart als gevolg van intolerantie voor orale voeding. Op de derde dag kreeg de patiënt een groot volume koffiemaling via de NG-slang, dat later bilieus werd. Dit was een voorbode van distale duodenale obstructie, hetgeen werd bevestigd door een gastrografinaal onderzoek. Dit loste op na 2 weken en vloeibare voeding werd geleidelijk opgestart zoals getolereerd. Hij had echter aanhoudende odynophagia. Endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, uitgevoerd op dag 28, toonde ontstekingsletsels die zich uitstrekten van het bovenste deel van de slokdarm tot aan de twaalfvingerige darm. Er waren slijm, exsudaat en fibrotische banden, maar significante strictuurvorming werd niet gezien (Fig. 1).
Fibrotische banden gezien bij endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal op de 28e dag
De patiënt werd op de 29e dag ontslagen. Hij verdroeg halfvaste voeding ondanks aanhoudende odynophagia. Hij was tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis 4,7 kg afgevallen. Zijn vervolgplan omvatte een nieuwe endoscopische evaluatie over 3 maanden, psychiatrische evaluatie en follow-up met de medische afdeling. Hij werd ook doorverwezen naar de diëtiste voor voedingsondersteuning en begeleiding.
Bij zijn eerste controle over 2 weken waren de nierfuncties teruggekeerd naar de uitgangswaarde. De eerste follow-up endoscopie na 3 maanden toonde slijm aan, dat werd verwijderd door het passeren van de endoscoop. Dit resulteerde in tijdelijke verlichting van de odynofagie. Het kwam echter terug en de odynofagie bleef gedurende zes maanden aanhouden. Na zes maanden kon hij normale voeding verdragen met slechts een licht ongemak. Hij was nog eens 7 kg afgevallen (gewicht bij opname 68 kg) maar kenmerken van andere voedingstekorten waren niet aanwezig. Een jaar na de inname was hij asymptomatisch en kwam hij aan in gewicht.