Nonmaleficence is het principe dat handelingen of praktijken juist zijn voor zover ze geen slechte gevolgen hebben.5 Dit is het fundament van alle gezondheidszorg en beschrijft de eerste verplichting die elke zorgverlener op zich neemt – doe geen kwaad. In het Latijn is de term primum non nocere, wat betekent: in de eerste plaats geen schade berokkenen. Patiënten die een beroep doen op de tandheelkunde stellen zich onder de hoede van een andere persoon en mogen er op zijn minst van uitgaan dat die handeling geen extra schade zal veroorzaken. De patiënt verleent de tandarts het voorrecht van toegang tot een deel van zijn of haar lichaam voor een uitdrukkelijk doel, een voorrecht dat is gebaseerd op vertrouwen. Fundamenteel voor dat vertrouwen is dat de zorgverlener de patiënt geen kwaad zal doen.
De eed van Hippocrates eist dat de zorgverlener belooft de zieken te behoeden voor schade en onrechtvaardigheid. Met betrekking tot non-proficiëntie wordt in de ADA Principles of Ethics and Code of Professional Conduct gesteld dat “dit principe uitdrukking geeft aan het concept dat beroepsbeoefenaren de plicht hebben om de patiënt te beschermen tegen schade. Volgens dit principe heeft de tandarts in de eerste plaats de plicht zijn kennis en vaardigheden op peil te houden, zijn eigen beperkingen te kennen en te weten wanneer hij naar een specialist of een andere beroepsbeoefenaar moet verwijzen, en te weten wanneer en onder welke omstandigheden het delegeren van patiëntenzorg aan assistenten gepast is”. Beoefenaars van tandheelkundige beroepen zijn bijvoorbeeld verplicht hun kennis en vaardigheden op peil te houden door deel te nemen aan passende programma’s voor permanente educatie. Van een tandarts die sinds zijn afstuderen aan de tandheelkundige opleiding 20 jaar geleden geen endodontische ingreep meer heeft verricht, wordt dan ook verwacht dat hij patiënten voor wortelkanaalbehandeling doorverwijst naar een collega. Ook een mondhygiënist heeft de plicht om op de hoogte te blijven van de veranderende zorgnormen in het beroep. Een mondhygiënist die niet bekend is met lokale anesthesietechnieken moet doorverwijzen of het uitvoeren van die dienst uitstellen totdat hij/zij bekwaam is.
In de loop der tijd is non-maleficence geëvolueerd en omvat nu ook het voorkomen en wegnemen van schade. Daarom hebben zorgverleners de verplichting om geen schade te berokkenen en om schade te voorkomen. Het voorkomen van schade is duidelijk een domein van tandartsen en mondhygiënisten, aangezien grote nadruk wordt gelegd op het voorlichten van patiënten over het voorkomen van tandcariës en parodontale aandoeningen.
Een enge interpretatie van dit beginsel zou inhouden dat bij de zorg voor patiënten pijn en lijden volledig moeten worden vermeden. Een dergelijke strikte interpretatie zou betekenen dat invasieve diagnostische tests om ziekten op te sporen en intra-orale injecties nooit zouden mogen worden uitgevoerd. Bijgevolg zouden patiënten nooit baat hebben bij een behandeling die de huidige pijn zou verlichten, en zouden zij geen baat hebben bij het voorkomen van toekomstige pijn en toekomstig lijden – en dit is onrealistisch. Een arts is niet altijd in staat om schade te voorkomen. In feite kan het wenselijk en noodzakelijk zijn een zekere mate van schade toe te brengen wanneer die schade leidt tot een groter goed, namelijk het herstel van de gezondheid van de patiënt. Dit conflict wordt aangeduid als het principe of de regel van de dubbele werking, en het vereist dat de zorgverlener de risico’s en voordelen afweegt wanneer een behandeling wordt verstrekt.
Dit principe wordt toegepast in complexe situaties zoals het redden van het leven van een zwangere vrouw of haar foetus en in de moeilijke keuzes rond het levenseinde. Om moreel aanvaardbaar te zijn, beoogt de clinicus alleen het goede effect. Frankena heeft die afbakening tussen kwaad en goed verduidelijkt in het volgende classificatiesysteem.6
- Om geen schade toe te brengen.
- Om schade te voorkomen.
- Om schade weg te nemen.
- Om het goede te doen of te bevorderen.
De eerste indeling verwijst naar het vermijden van schade, die voorrang heeft op de tweede, derde en vierde ingang, die de weldadigheid, of de bevordering van het goede definiëren. Deze hiërarchie van non-maleficence en beneficence biedt de clinicus een leidraad bij het oplossen van dilemma’s in de praktijk. Geen schade toebrengen is belangrijker dan schade voorkomen, en schade wegnemen is een hogere prioriteit dan het goede bevorderen. Idealiter zou de clinicus in staat zijn om alle vier de onderdelen van deze hiërarchische relatie uit te voeren; maar wanneer hij geconfronteerd wordt met beperkingen en conflicten, is het noodzakelijk om prioriteiten te stellen. Het vermijden van schade en het bevorderen van het goede in de praktijk van tandheelkunde en mondhygiëne zijn niet altijd mogelijk.