I. Acuut hartfalen met decompensatie: Wat elke arts moet weten.

Acuut gedecompenseerd hartfalen (ADHF), ook bekend als acuut hartfalen, gedecompenseerd hartfalen, acute hartfalen-syndromen en ziekenhuisopname voor hartfalen, is een veel voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname, heropname en sterfte. Er zijn verschillende definities voor ADHF gehanteerd.

De European Society of Cardiology heeft ADHF gedefinieerd als het snel optreden van symptomen en verschijnselen als gevolg van een abnormale hartfunctie. Het kan zich voordoen met of zonder eerdere hartziekte.

Hartfunctiestoornissen kunnen verband houden met systolische of diastolische disfunctie, met afwijkingen in het hartritme, of met een verkeerde verhouding tussen pre- en afterload. Acuut gedecompenseerd hartfalen is ook gedefinieerd door de Heart Failure Society of America als nieuw begin van gedecompenseerd hartfalen of decompensatie van chronisch, bestaand hartfalen met symptomen die voldoende zijn om opname in het ziekenhuis te rechtvaardigen.

Andere definities zijn een geleidelijke of snelle verandering in tekenen en symptomen die passen bij hartfalen, die leidt tot de noodzaak van nieuwe en urgente intraveneuze therapie of urgente significante augmentatie van bestaande therapie bij patiënten met bestaand of nieuw ontwikkeld linker ventrikel disfunctioneren. Acuut gedecompenseerd hartfalen vertegenwoordigt een breed spectrum van klinische presentaties, van een acuut begin van longoedeem tot een geleidelijke verslechtering van de symptomen bij een patiënt met bestaand hartfalen. De klinische classificatie van patiënten met ADHF blijft zich ontwikkelen en weerspiegelt de voortdurende veranderingen in het begrip van de pathofysiologie van dit syndroom.

Het klinische syndroom van ADHF kan het gevolg zijn van aandoeningen van het pericard, myocard, endocard of de grote vaten, maar de meerderheid van de patiënten met ADHF heeft klachten als gevolg van een stoornis van de linker ventrikelfunctie. Acute decompensatie kan gepaard gaan met een breed spectrum van linkerventrikelfunctiestoornissen, die kunnen variëren van patiënten met normale linkerventrikelgrootte en bewaarde ejectiefractie tot patiënten met ernstige dilatatie en/of duidelijk verminderde ejectiefractie. Bij de meeste patiënten komen systolische en diastolische disfunctie naast elkaar voor.

Deze verschijnselen zijn voornamelijk het gevolg van systemische congestie als gevolg van verhoogde linker ventrikel vullingsdrukken. Acuut gedecompenseerd hartfalen komt voor bij patiënten met geconserveerde of gereduceerde linker ventrikel ejectiefractie en is een veel voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname en mortaliteit.

Opname voor ADHF is onafhankelijk geassocieerd met een verhoogd mortaliteitsrisico. Patiënten met ADHF hebben vaak andere cardiovasculaire comorbide aandoeningen, zoals coronaire hartziekte, hypertensie, hartklepziekte en hartritmestoornissen, maar ook niet-cardiovasculaire comorbide aandoeningen, zoals nierdisfunctie, longziekte en diabetes.

Er zijn verschillende prognostische factoren geïdentificeerd, waaronder leeftijd, systolische bloeddruk, serumnatrium en nierinsufficiëntie. Tijdige en nauwkeurige diagnose en beoordeling van ADHF is van groot belang. De huidige richtlijnen adviseren een uitgebreid voorgeschiedenis- en lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, niet-invasieve evaluatie van de ventrikelfunctie, en bij geselecteerde patiënten functionele en invasieve testen.

De diagnose van ADHF is gebaseerd op klinische beoordeling. Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, alsmede initiële diagnostiek zijn essentieel voor het ontwikkelen van een vroege behandelstrategie.

Kernonderdelen van de beoordeling zijn vitale functies, elektrolyten, nierfunctie, en hartritme. Ook is het belangrijk te onderzoeken of er sprake is van precipiterende factoren en van cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbide aandoeningen.

Gemeenschappelijke symptomen zijn onder meer dyspneu, orthopneu en vermoeidheid, maar ook tekenen als perifeer oedeem en gewichtstoename. Het nauwkeurig vaststellen van de diagnose ADHF is een kritieke eerste stap, omdat uitstel van diagnose en therapie kan leiden tot slechtere resultaten bij ADHF.

De eerste beoordeling van patiënten die zich presenteren met ADHF moet een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek omvatten, waarbij de nadruk ligt op de beoordeling van stuwing, volumestatus en perfusie. Daarnaast moet grondig worden gekeken naar veel voorkomende factoren die ADHF kunnen versnellen, zoals het niet naleven van medicatie en dieet, acute coronaire syndromen, ongecontroleerde hypertensie en diabetes mellitus, atriumfibrilleren en andere aritmieën, recente toevoeging van niet-steroïdale ontstekingsremmers, longembolie, overmatig alcohol- of illegaal drugsgebruik, schildklierafwijkingen, sociaaleconomische overwegingen en gelijktijdige infecties.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt Acuut Decompensated Heart Failure heeft?

De diagnose ADHF moet in de eerste plaats worden gebaseerd op de tekenen en symptomen van hartfalen die aanwezig zijn. Artsen moeten zo nauwkeurig mogelijk de volumestatus van de patiënt bepalen, de adequaatheid van de circulatieondersteuning of perfusie, en de rol of aanwezigheid van precipiterende factoren en comorbide aandoeningen. Bij patiënten met eerder vastgesteld hartfalen moet ook worden nagegaan wat de oorzaak is van de ogenschijnlijke acute verslechtering van de klinische symptomen.

Wanneer de diagnose ADHF niet zeker is, moet worden overwogen om de plasmaconcentratie van het hersennatriuretisch peptide (BNP) of NT-proBNP te bepalen bij patiënten die worden geëvalueerd vanwege dyspnoe en die tekenen en symptomen hebben die passen bij hartfalen. De natriuretische peptideconcentratie moet niet geïsoleerd worden geïnterpreteerd, maar in de context van alle beschikbare klinische gegevens die van invloed zijn op de diagnose van ADHF.

Het is echter belangrijk te benadrukken dat er niet één diagnostische test voor ADHF bestaat, omdat het grotendeels een klinische diagnose is die gebaseerd is op een zorgvuldige voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek.

Features Associated with the Probability of ADHF

Increased probability:

Decreased probability:

A. Voorgeschiedenis Deel I: Patroonherkenning:

De belangrijkste verschijnselen van ADHF zijn dyspneu, vochtretentie en vermoeidheid. Vochtretentie leidt bij patiënten met ADHF vaak tot pulmonale congestie en perifeer oedeem.

Patiënten kunnen zich presenteren met progressieve gewichtstoename, oedeem in de onderste extremiteiten, toenemende dyspneu bij inspanning, of dyspneu in rust. Patiënten kunnen orthopneu en/of paroxysmale nachtelijke dyspneu rapporteren.

Patiënten kunnen een opgeblazen gevoel in de buik of een verminderde eetlust opmerken. Sommige patiënten kunnen zich presenteren met vermoeidheid of zelfs een veranderde mentale status. Bij sommige patiënten kan de dyspnoe plotseling optreden.

Gemeenschappelijke factoren die ADHF kunnen versnellen zijn: niet-naleving van het medische regime, natrium- en/of vochtbeperking, acute coronaire syndromen, ongecorrigeerde hoge bloeddruk, atriumfibrilleren en andere hartritmestoornissen, longembolie, gebruik van NSAID’s, overmatig gebruik van alcohol of illegale drugs, endocriene afwijkingen, verergering van longziekten of gelijktijdige infecties zoals longontsteking.

Gemeenschappelijke oorzaken van ADHF

Primair cardiaal

A Acuut coronair syndroom

Progressieve cardiomyopathie

Aritmestoornissen

Valvulaire dysfunctie

Drukoverbelasting

Dringende of spoedeisende hypertensie

Toename van afterload

Volume Overbelasting

Natrium- of volumebelasting belasting

Verminderde therapietrouw met diuretica

Nierfunctiestoornis

Hoge Output

Shunt

Anemie

Septikemie

Anderen

ontsteking of infectie

grote operatie

gebrek aan compliance met HF-medicatie

nieuwe medicatie (NSAID)

stoornis

B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie:

Acute gedecompenseerde hartinsufficiëntie veroorzaakt een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, en vormt een enorme belasting voor de gezondheidszorgsystemen wereldwijd. In de Verenigde Staten heeft ADHF als primaire of secundaire oorzaak geleid tot bijna 3,6 miljoen ziekenhuisopnamen en vertaalt zich in een jaarlijkse geschatte kostenpost van 29 tot 56 miljard dollar.

Uit onderzoek is gebleken dat ADHF voor patiënten een periode met een hoog risico inhoudt, waarin de kans op overlijden en heropname in het ziekenhuis aanzienlijk groter is dan in een vergelijkbare periode van chronisch, maar stabiel hartfalen. De gerapporteerde sterftecijfers voor ADHF in het ziekenhuis lopen sterk uiteen, van 2% tot 20%.

De prognose na ontslag is ook zeer slecht; het sterfterisico na ziekenhuisopname met ADHF is in de VS gerapporteerd als 11,3% na 30 dagen en 33,1% na 1 jaar. Een analyse van het sterftecijfer van patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met als hoofddiagnose ADHF in Schotland liet een mediane overleving zien van 1,47 jaar bij mannen en 1,39 jaar bij vrouwen. Studies uit andere landen laten ook een hoog sterfterisico zien.

Daarnaast hebben patiënten ook een zeer hoog risico op heropname in het ziekenhuis. In een onderzoek onder bijna 18.000 Medicare-ontvangers werd ongeveer 44% een of meer keren opnieuw opgenomen in de 6 maanden na hun indexopname in het ziekenhuis.

Schattingen van het risico van overlijden of heropname binnen 60 dagen na opname variëren van 30% tot 60%, afhankelijk van de onderzochte populatie. Deze statistieken benadrukken de noodzaak van het identificeren van prognostische markers en klinisch praktische methoden van risicostratificatie voor patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis met ADHF, alsmede het ontwikkelen en implementeren van effectievere strategieën om ADHF te behandelen.

Registratiegegevens van patiënten die zijn opgenomen voor ADHF uit het Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), het Euro Heart Failure onderzoek, en het Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) hebben inzicht gegeven in patiënten die zijn opgenomen met ADHF in de V.S. en Europa. Uit gegevens van deze registers blijkt dat bij 65% tot 87% van de patiënten die met HF in het ziekenhuis worden opgenomen, sprake is van verergering van een eerder gediagnosticeerd HF.

De mediane leeftijd van de patiënten was 71 tot 75 jaar, en ongeveer de helft was vrouw. Van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met ADHF heeft tweederde een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte en eenderde van deze patiënten heeft een voorgeschiedenis van een voorafgaand myocardinfarct.

Een voorgeschiedenis van hypertensie is zeer frequent, aanwezig bij 53% tot 72% van de patiënten. Diabetes komt voor bij 27% tot 44% en chronisch obstructieve longziekte bij ongeveer 30%.

Renale disfunctie wordt steeds meer een kritiek kenmerk van patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met ADHF, aangezien 18% tot 30% van de patiënten in het register een voorgeschiedenis van chronische nierinsufficiëntie heeft. Normale of licht verminderde systolische functie (linker ventrikel ejectiefractie >0,40) is aanwezig bij 48% tot 52% van de patiënten opgenomen met ADHF.

Wanneer een definitie van LVEF >0,50 wordt gebruikt om behouden systolische functie hartfalen aan te duiden, ligt het aandeel patiënten dat aan deze criteria voldoet dichter bij 30% tot 35%. Patiënten met ADHF en behouden ejectiefractie zijn vaker vrouw en 90% heeft een voorgeschiedenis van hypertensie, coronaire hartziekte en/of diabetes.

C. Geschiedenis Deel 3: Concurrerende diagnoses die Acuut Decompensated Heart Failure kunnen imiteren.

Differentiële diagnose

• Pulmonale infectie

• Acute chronische obstructieve longziekte (COPD)/astma exacerbatie

• Acuut coronair syndroom

• Valvulaire hartziekte

• Pulmonale emboli

• Pneumothorax, pleurale effusies

• Pneumonie

• Aortadissectie

• Renaal falen

• Hyperventilatie

• Anemie

D. Bevindingen lichamelijk onderzoek.

Het lichamelijk onderzoek moet zich richten op een aantal belangrijke kenmerken, waaronder de vitale functies, het cardiopulmonale onderzoek, de halsaderen en de ledematen. Patiënten kunnen tachycardisch zijn en afwijkingen in de bloeddruk vertonen.

Hypertensieve patiënten hebben vaker een behouden systolische functie, terwijl hypotensieve patiënten vaker in een toestand van lage cardiale output verkeren met een slechtere prognose. Bij longonderzoek worden vaak crackles waargenomen, die wijzen op interstitieel longoedeem, of een piepende ademhaling.

Onderzoek van de halsaders levert diagnostische en prognostische informatie op. Een verhoogde veneuze jugulaire druk wijst op een verhoogde rechter vullingsdruk, die bij patiënten met hartfalen in een gevorderd stadium in 80% van de gevallen een verhoogde linker vullingsdruk voorspelt.

Cardiale auscultatie kan een derde en/of een vierde hartruis laten horen, die wijzen op respectievelijk cavitaire dilatatie of verminderde compliance van de linker ventrikel. Een nieuw of veranderd geruis duidt meestal op valvulaire afwijkingen, die een veranderde ventriculaire geometrie kunnen weerspiegelen.

Abdominaal onderzoek kan hepatomegalie aantonen als gevolg van passieve congestie, hepatojugulaire reflux of ascites. Onderzoek van de ledematen kan perifeer oedeem aantonen, vooral in de afhankelijke delen van het lichaam. De perfusie kan worden beoordeeld aan de hand van de navultijd van de haarvaten en de waarneming door de arts van de huidtemperatuur (d.w.z. warm, wat wijst op voldoende perfusie, of koud, wat wijst op slechte perfusie) (figuur 1).

Figuur 1.

E. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?

Bij de eerste evaluatie van patiënten met AHDF moeten laboratoriumtests worden uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, urineonderzoek, serumelektrolyten (waaronder calcium en magnesium), bloedureumstikstof, serumcreatinine, nuchtere bloedglucose (glycohemoglobine), lipidenprofiel, leverfunctietests en schildklierstimulerend hormoon. Een BNP of NT-BNP is geïndiceerd als de diagnose onzeker is of voor prognostische doeleinden.

Cardiale troponines moeten worden verkregen om te evalueren op een acuut coronair syndroom. Een 12-afleidingen elektrocardiogram en thoraxradiografie (posterieur-anterieur en lateraal) moeten in eerste instantie worden uitgevoerd bij alle patiënten die zich presenteren met ADHF.

Tweedimensionale echocardiografie met Doppler moet worden uitgevoerd tijdens de eerste evaluatie van patiënten die zich presenteren met ADHF om de linkerventrikel ejectiefractie, linkerventrikelgrootte, wanddikte, en klepfunctie te beoordelen. Radionuclide ventriculografie kan worden uitgevoerd om de linker ventrikel ejectiefractie en volumes te beoordelen.

Bij geselecteerde patiënten dient coronaire arteriografie te worden verricht bij patiënten met ADHF die angina of significante ischemie hebben, tenzij de patiënt niet in aanmerking komt voor enige vorm van revascularisatie. Rechterhartkatheterisatie is ook geïndiceerd bij geselecteerde patiënten met ADHF.

Er zijn meerdere demografische, klinische, vitale functies en laboratoriumparameters die een prognostische betekenis hebben. Met behulp van deze variabelen is een aantal risicomodellen afgeleid en gevalideerd voor patiënten die zich presenteren met ADHF (figuur 2) (figuur 3).

Figuur 2.

Figuur 3.

Welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Initiële laboratoriumonderzoeken van patiënten met AHDF moeten een volledig bloedbeeld, urineonderzoek, serumelektrolyten (inclusief calcium en magnesium), bloedureumstikstof, serumcreatinine, nuchtere bloedglucose (glycohemoglobine), lipidenprofiel, leverfunctietests en schildklierstimulerend hormoon bevatten. Een BNP of NT-BNP is geïndiceerd als de diagnose onzeker is of voor prognostische doeleinden. Het meten van natriuretische peptiden is een aanbeveling van klasse I, niveau van bewijs A van de ACC/AHA wanneer de diagnose ADHF twijfelachtig is. Er is bewijs dat het gebruik van natriuretische peptiden ondersteunt bij het stellen van de diagnose, bij het bepalen van het stadium, bij het nemen van beslissingen over ziekenhuisopname of ontslag, en bij het identificeren van patiënten die risico lopen op klinische gebeurtenissen.

B-type natriuretisch peptide (BNP) en N-terminaal pro-BNP (NT-proBNP), die stijgen als reactie op een toename van de spanning op de myocardiale wand, kunnen worden gebruikt voor de diagnose en behandeling van ADHF. Een normale waarde bij een onbehandelde patiënt heeft een hoge negatieve voorspellende waarde voor ADHF, terwijl verhoogde waarden ondanks optimale behandeling een slechte prognose voorspellen.

Echter is er geen definitieve cut-off waarde bekend die de diagnose ADHF garandeert. Andere aandoeningen dan ADHF, die geassocieerd worden met verhoogde BNP- en NT-proBNP-spiegels zijn: linkerventrikelhypertrofie, tachycardie, rechterventrikeloverbelasting, myocardischemie, hypoxemie, nierdisfunctie, hoge leeftijd, levercirrose, sepsis, en infectie.

Cardiale biomarkers die verband houden met myocardeschade, zoals cardiaal troponine I of T, zijn belangrijke prognostische markers bij ADHF-patiënten en moeten worden verkregen bij patiënten bij wie een acuut coronair syndroom een zorg is, of bij wie aanvullende risicostratificatie gerechtvaardigd is. Een stijging van het cardiale troponine wijst op myocytnecrose. Lichte stijgingen in troponine zijn ook waargenomen bij patiënten met ADHF.

De laboratoriumbeoordeling van patiënten met ADHF moet een volledig bloedbeeld (witte bloedcellen, hemoglobine, hematocriet en bloedplaatjes), serumelektrolyten, nierindices (bloedureumstikstof, creatinine, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid), glucose, leverfunctietesten en urineonderzoek omvatten. De aanwezigheid van anemie, hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypokaliëmie en nierdysfunctie komen relatief vaak voor en zijn van belang voor zowel het onmiddellijke management als de prognose.

Anemie is een onafhankelijke voorspeller van sterfte in het ziekenhuis bij ADHF-patiënten. Hyponatriëmie komt voor bij ongeveer 25% van de patiënten met ADHF en blijft vaak ongecorrigeerd tijdens de ziekenhuisopname.

Patiënten met hyponatriëmie hebben een significant groter risico op overlijden in het ziekenhuis en na ontslag. Serumnatrium bij opname is een onafhankelijke voorspeller van een verhoogd aantal opnamedagen voor cardiovasculaire oorzaken en een verhoogde mortaliteit in het ziekenhuis en na ontslag.

Markers van nierinsufficiëntie, waaronder bloedureumstikstof, serumcreatinine, bloedureumstikstof/creatinine ratio, en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, zijn allemaal van groot prognostisch belang bij ADHF. Helaas zijn er nog geen therapieën ontwikkeld die zich specifiek richten op deze nierfunctiestoornissen om het risico op de langere termijn te verminderen.

Een nuchtere overdrachtsverzadiging kan worden overwogen om te screenen op hemochromatose. Bij alle hoogrisicopatiënten moet worden overwogen te screenen op het humane immunodeficiëntievirus (HIV). Serumtiters van antilichamen die zijn ontwikkeld als reactie op infectieuze organismen worden af en toe gemeten bij patiënten met een recent begin van ADHF, vooral bij patiënten met een recent viraal syndroom.

Serumtiters van antilichamen tegen de ziekte van Chagas moeten worden gecontroleerd bij patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie die in een endemisch gebied hebben gewoond of uit een endemisch gebied zijn gereisd. Tests voor bindweefselziekten en voor feochromocytoom moeten worden uitgevoerd als deze diagnoses worden vermoed.

Welke beeldvormende onderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Echocardiografie, met inbegrip van tweedimensionale, pulserende en continue golf Doppler, kleuren Doppler en weefsel Doppler beeldvorming, is het primaire beeldvormingsinstrument voor de structurele en functionele beoordeling van de ADHF-patiënt. Deze beeldvormingstechniek kan snel informatie verschaffen over de linker ventrikelfunctie, de grootte van het linker atrium, de ernst van de mitralis regurgitatie en de linker ventriculaire vullingsdruk, alsmede de aan- of afwezigheid van regionale wandbewegingsafwijkingen of linker ventriculaire aneurysma’s.

De diagnose van diastolische disfunctie via methodologieën die abnormale linker ventriculaire relaxatie of diastolische stijfheid aantonen, kan ook worden gebruikt. Echocardiografie in combinatie met Doppler-beeldvorming kan ook worden gebruikt voor de niet-invasieve beoordeling van de hemodynamica (d.w.z, cardiale output door gepulseerde Doppler van het linkerventrikeluitstroomkanaal; pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP) door een regressievergelijking met mitralis- en pulmonaalveneuze stroomvariabelen; pulmonale arteriedruk op basis van tricuspidalisklepsnelheden; en pulmonale vasculaire weerstand op basis van de vorige metingen).

Bovendien is in sommige studies aangetoond dat variabelen uit de weefsel-Doppler-beeldvorming, waaronder de verhouding van de vroege transmitrale snelheid tot de weefsel-Doppler vroege mitralis annulaire vroege diastolische snelheid (E:E’), correleren met de linker ventrikelvullingsdruk, maar in andere studies is dit niet nauwkeurig gebleken.

Echocardiografische dilatatie van de linkerventrikel (LV) (LV einddiastolische dimensie >7,5 cm of LV index >4 cm/m2) is geassocieerd met een slechte prognose bij patiënten met AHFS. Pulmonale hypertensie is algemeen aanwezig bij ADHF-patiënten met zowel verminderde als behouden ejectiefractie.

Doppler echocardiografie kan worden gebruikt om de aanwezigheid van pulmonale hypertensie te beoordelen met de schatting van de pulmonale arteriële systolische druk (PASP) door het combineren van de rechterventrikel systolische druk (zoals geschat door de gemodificeerde Bernoulli vergelijking) en de rechter atriale druk, zoals geschat door de gestandaardiseerde echocardiografische kenmerken van de inferieure vena cava.

Transesofageale echocardiografie (TEE) wordt aanbevolen bij patiënten bij wie de transthoracale echocardiografische vensters ontoereikend zijn, bij gecompliceerde valvulaire patiënten, bij verdenking op endocarditis, bij congenitale hartziekten, of om een trombus in de linker atriale appendage uit te sluiten bij patiënten met atriumfibrillatie. Ultrasone contrastmiddelen kunnen een alternatieve optie zijn om de myocardiale grenzen beter te definiëren bij patiënten bij wie de myocardiale grenzen op transthoracale echocardiografie onduidelijk zijn.

Handheld echocardiografie kan ook een rol spelen in de zorg voor HF-patiënten, omdat is aangetoond dat het nuttig is bij het opsporen van linkerventrikeldrukken via onderzoek van de vena cava inferior aan het bed.

Er kunnen verschillende niet-invasieve modaliteiten worden gebruikt om myocardischemie bij de ADHF-patiënt vast te stellen, indien geïndiceerd. Deze omvatten stress-echocardiografie, nucleaire beeldvorming (single-photon emissie computertomografie , en positron emissie tomografie ), en cardiale magnetische resonantie (MR).

Noninvasieve testen voor ischemie kan worden overwogen als onderdeel van de eerste beoordeling van ADHF patiënt met name bij patiënten met bekende coronaire hartziekte of een onbekende coronaire hartziekte status. Bij dobutamine-stressechocardiografie wordt ischemie opgespoord door de inductie van nieuwe of overdreven afwijkingen in de wandbeweging van de linkerventrikel, terwijl toenemende doses intraveneuze dobutamine worden toegediend.

Nucleaire perfusiebeeldvorming met SPECT maakt gebruik van intraveneus toegediende radio-isotopen (thallium-201-chloride, technetium-99m sestamibi, of technetium-99m tetrofosmine) om ischemie op te sporen. De beelden die na belasting en in rust worden verkregen, worden vergeleken en gebieden met defecten na belasting die normaliseren in rust (reversibel), zijn een aanwijzing voor ischemie.

Ireversibele, of gefixeerde, defecten zijn een aanwijzing voor myocardinfarct. Indien beschikbaar, kan PET ook worden gebruikt om de aanwezigheid van ischemie vast te stellen. Met PET wordt ischemie gedetecteerd door rubidium-82, N13-ammoniak of O15-gelabeld water als tracers te gebruiken.

Cardiale MR is een andere modaliteit die beschikbaar is voor de beoordeling van de myocardiale levensvatbaarheid met behulp van verschillende technieken, waaronder cardiale MR met contrastversterking, cardiale MR met dobutaminestress en beoordeling van de einddiastolische wanddikte van de LV met cine cardiale MR in rust. De meest gebruikelijke MR-techniek voor het opsporen van de levensvatbaarheid is de vertraagde versterkte hart-MR, waarbij contrastmiddelen op basis van gadolinium worden gebruikt om niet-levensvatbare delen van het myocard op te sporen, aangezien deze selectief accumuleren in littekenweefsel.

De mate van vertraagde hyperversterking is omgekeerd evenredig met de mate van levensvatbaarheid van het myocard.

Invasieve tests

Bij patiënten met ADHF kan katheterisatie van het rechterhart belangrijke hemodynamische gegevens opleveren. De katheterisatie kan aan het bed worden uitgevoerd of tegelijkertijd met de linkerhartkatheterisatie, waarbij invasieve metingen van de rechterhartdruk, PCWP, cardiale output en pulmonale arteriedruk worden verricht.

Rechterhartkatheterisatie levert krachtige prognostische gegevens en hemodynamische doelen voor behandeling bij ADHF-patiënten op. Rechterhartkatheterisatie kan worden overwogen bij patiënten met ernstig hartfalen en een onduidelijke hemodynamische toestand (d.w.z. lage output versus hoge output) om hun ADHF te classificeren en eventueel de therapie te monitoren.

Een beoordeling van de linker- en rechterhartfunctie, de pulmonale arteriedruk, de systemische vasculaire weerstand en de cardiale output kan richting geven aan de eerste therapieën. Volgens de ACC/AHA-richtlijnen is katheterisatie van het rechterhart een aanbeveling van klasse I voor patiënten met ademnood of bij patiënten met aanwijzingen voor slechte perfusie bij wie de hartvullingsdruk niet kan worden vastgesteld op grond van het lichamelijk onderzoek en andere klinische parameters.

Het is een klasse IIA aanbeveling om rechterhartkatheterisatie uit te voeren bij patiënten met aanhoudende symptomen van ADHF, verslechterende nierfunctie, of hypotensie ondanks standaard medische therapieën, patiënten die vasoactieve middelen nodig hebben, of patiënten bij wie geavanceerde apparaattherapieën of harttransplantatie overwogen moeten worden.

Coronaire angiografie is de gouden standaard voor de diagnose en herbeoordeling van coronaire hartziekte. De lange-termijn prognose van ADHF patiënten is direct geassocieerd met de angiografische omvang en ernst van coronaire hartziekte.

Linkerhart hemodynamische metingen kunnen ook worden verkregen met linkerhartkatheterisatie, die van invloed kunnen zijn op het verloop van de therapie. Bovendien kan de systolische functie van de LV worden geëvalueerd door middel van linker ventriculografie. Bij geselecteerde patiënten moet coronaire arteriografie worden verricht bij patiënten die zich presenteren met ADHF en die angina of significante ischemie hebben, tenzij de patiënt niet in aanmerking komt voor enige vorm van revascularisatie.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling?

Ondersteunende richtlijnen voor specifieke aanbevelingen voor evaluatie

Hunt, SA, Abraham, WT, Chin, MH. “2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. pp. e1-e90. (Nationale richtlijnen van ACC/AHA met aanbevelingen voor diagnose, evaluatie en beoordeling van acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Lindenfeld, J, Albert, NM, Boehmer, JP. “HFSA 2010 uitgebreide praktijkrichtlijn voor hartfalen”. J Card Fail. vol. 16. 2010. pp. e1-194. (Nationale richtlijnen van de HFSA, inclusief aanbevelingen voor diagnose, evaluatie en beoordeling van acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Dickstein, K, Cohen-Solal, A, Filippatos, G. “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: de taskforce voor de diagnose en behandeling van acuut en chronisch hartfalen 2008 van de Europese Vereniging voor Cardiologie. Ontwikkeld in samenwerking met de Hartfalen Associatie van de ESC (HFA) en bekrachtigd door de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)”. Eur Heart J. vol. 29. 2008. pp. 2388-442. (Internationale richtlijnen van de ESC met aanbevelingen voor diagnose, evaluatie en beoordeling van acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Peacock, WF, Fonarow, GC, Ander, DS. “Society of Chest Pain Centers recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient: a report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee”. Crit Pathw Cardiol. vol. 7. 2008. pp. 83-6. (Richtlijnen van SCPC met aanbevelingen voor de diagnose, evaluatie en beoordeling van acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Lloyd-Jones, D, Adams, RJ, Brown, TM. “Executive summary: heart disease and stroke statistics-2010 update: een verslag van de American Heart Association”. Circulation. vol. 121. 2010. pp. 948-54. (Nationale gezondheidsstatistieken die de omvang en uitkomsten van acuut gedecompenseerd hartfalen documenteren.)

Fonarow, GC, Stough, WG, Abraham, WT. “Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry”. J Am Coll Cardiol. vol. 50. 2007. pp. 768-77. (Nationaal registeronderzoek met presenterende tekenen en symptomen van patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Adams, KF, Fonarow, GC, Emerman, CL. “Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)”. Am Heart J. vol. 149. 2005. pp. 209-16. (Nationaal registeronderzoek naar de presenterende tekenen en symptomen van patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Peacock, WF, Braunwald, E, Abraham, W, Gheorghiade, M, Pang, PS. “National Heart, Lung, and Blood Institute working group on emergency department management of acute heart failure: research challenges and opportunities”. J Am Coll Cardiol. vol. 56. 2010. pp. 343-51. (Consensusdocument over onderzoeksuitdagingen en -mogelijkheden voor patiënten die zich presenteren met acuut gedecompenseerd hartfalen.)

Gheorghiade, M, Zannad, F, Sopko, G. “Acute hartfalen syndromen: huidige stand van zaken en kader voor toekomstig onderzoek”. Circulation. vol. 112. 2005. pp. 3958-68. (Overzichtsartikel over de beoordeling en behandeling van acuut gedecompenseerd hartfalen.)