SAN DIEGO-Wanneer het aankomt op laryngofaryngeale reflux (LPR), is de standaardbehandeling duidelijk: protonpompremmers (PPI’s). Maar, zoals deskundigen hier op de jaarvergadering van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation hebben uitgelegd, is er een scala aan opties beschikbaar, waarvan vele niet-farmaceutisch zijn.

LPR komt voor bij naar schatting 30% tot 40% van de volwassen bevolking in de Verenigde Staten, met een hogere incidentie bij mensen die zwaarlijvig zijn, ouder zijn, roken, veel stress hebben en bepaalde diëten consumeren, zei Marilene Wang, MD, hoogleraar hoofd-hals chirurgie aan de University of California, Los Angeles (UCLA) School of Medicine.

Debat over behandeling

Er bestaat een scala aan behandelingsmogelijkheden voor LPR, waarvan vele niet-farmaceutisch.
© decade3d – anatomy online / .COM

Michele Morrison, DO, FACS, een laryngoloog en voorzitter van de afdeling otolaryngologie-hoofd-hals chirurgie van het Naval Medical Center in Portsmouth, Va, zegt dat hoewel LPR is geaccepteerd als een aparte entiteit van gastro-oesofageale reflux, er nog steeds discussie is over de diagnose en behandeling van de aandoening. LPR kan leiden tot een verscheidenheid aan symptomen, waaronder chronische slijmvliesbeschadiging, laryngitis en granulomen, evenals longproblemen zoals longontsteking, en kan een trigger zijn voor hoofd- en nekkankers, waaronder slokdarmkanker en laryngeale en pharyngeale plaveiselcelcarcinomen.

Hoest, globus, dysfonie en keelspraak zijn enkele van de manieren waarop patiënten zich presenteren. Een typische work-up omvat een volledig hoofd- en halsonderzoek met flexibele laryngoscopie, samen met tests om een reflux symptoom index (RSI) score en een reflux finding score (RFS) te verkrijgen. De RSI kan nuttig zijn omdat patiënten worden gevolgd en later opnieuw worden getest om te zien hoe het met ze gaat, zei Dr. Morrison. “Soms zijn patiënten niet de beste historici om je te vertellen of ze daadwerkelijk beter zijn,” zei ze.

Objectieve testopties, meestal uitgevoerd tijdens de follow-up nadat patiënten met de behandeling zijn begonnen, omvatten bovenste endoscopie, hoge-resolutie oesofageale manometrie (HREM), en meerkanaals intraluminale pH-impedantie.

Dr. Morrison zei dat ze patiënten meestal zal beginnen met 20 mg van een PPI tweemaal per dag, met een H2-blokker ’s nachts. Aan het eind van de behandeling moeten de PPI’s worden afgebouwd, zei ze, vanwege het risico op een rebound-effect. Gesprekken over veranderingen in levensstijl, waaronder het niet eten van de grootste maaltijd van de dag ’s avonds en niet eten binnen drie uur voor het slapengaan, zijn een must, zei ze. “Ik kan niet genoeg benadrukken dat het die extra paar minuten waard is om echt met de patiënt te praten over zijn dieet en levensstijl,” zei ze. Als patiënten niet reageren, moet het onderzoek worden voortgezet. “Gebruik LPR niet als een ‘fall-back’ diagnose,” zei ze.

Stemtherapie

Stemtherapie kan ook een rol spelen bij het corrigeren van het effect van LPR op de stem, zei Nausheen Jamal, MD, assistent-professor in otolaryngologie-hoofd- en halschirurgie aan de Lewis Katz School of Medicine van de Temple University in Philadelphia. LPR kan onder andere verhoogde spierspanning, harde glottale aanzet, beperkt toonhoogtebereik en abnormale shimmer en jitter veroorzaken. Zuuronderdrukking kan helpen bij deze problemen, maar het werkt niet voor iedereen, zei Dr. Jamal (Laryngoscope. 2005;115:1230-1238).

Een onderzoek uit 2012 onder 100 patiënten met de diagnose LPR, van wie de helft werd behandeld met PPI alleen en de rest met PPI en stemtherapie, toonde aan dat significant meer patiënten in de stemtherapie met PPI-groep significante verbeteringen vertoonden in RSI, RFS, en stemhandicapindex, evenals op de graad, ruwheid, ademendheid, asthenie, en strain schaal (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:92-97). Veel parameters verbeterden in beide groepen, maar grotere verbetering werd gezien op verschillende gebieden bij degenen die stemtherapie hadden gevolgd. “De patiënten die stemtherapie kregen naast de PPI-behandeling werden sneller beter,” zei Dr. Jamal.

Niet-farmaceutische en alternatieve geneeskundige opties

Er zijn veel niet-farmaceutische opties waarmee LPR-patiënten het gebruik van PPI’s kunnen vermijden, zei Agnes Czibulka, MD, klinisch instructeur otolaryngologie aan de Yale University in New Haven, Conn. Mogelijke complicaties op lange termijn in verband met PPI’s zijn een tweevoudige stijging van het aantal gevallen van Clostridium difficile, een verhoogd risico op een door de gemeenschap opgelopen longontsteking, door geneesmiddelen veroorzaakte acute interstitiële nefritis, mogelijke cardiovasculaire aandoeningen, bacteriële overgroei van maag en dunne darm, een verhoogd risico op heupfracturen en de ontwikkeling van voedselallergieën, aldus dr. Czibulka.

Een alternatieve optie zijn probiotica, die volgens haar kunnen helpen de darmflora te optimaliseren, zodat deze complexe koolhydraten beter kan afbreken, zich kan verdedigen tegen “vreemde indringers”, en kan helpen het immuunsysteem te “trainen”. De dosering kan oplopen tot 10 miljard kolonievormende eenheden (CFU) per dag voor zuigelingen en van 10 tot 20 miljard CFU voor volwassenen. Probiotica zijn veilig, maar moeten met extra voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een verzwakt immuunsysteem.

Planten die ontstekingen kunnen helpen verlichten zijn onder meer aloë, heemst, gladde iep (door de FDA goedgekeurd als een veilige ontzwellende plant), weegbree, hoefblad, en Iers mos. Dr Czibulka vestigde in het bijzonder de aandacht op deglycyrrhizinated zoethout, dat wordt aanbevolen voor langdurig gebruik en de mogelijke bijwerkingen van hypertensie, hypernatriëmie en hypokaliëmie vermijdt, zoals bij standaard zoethout. Een kauwtablet van 700 mg tot 1200 mg voor de maaltijd en voor het slapen gaan wordt aanbevolen, met een maximale dagelijkse dosis van 5 gram, aldus Dr. Czibulka.

Ik kan niet genoeg benadrukken dat het die extra paar minuten waard is om echt met de patiënt te praten over zijn voeding en levensstijl. -Michele Morrison, DO

Iberogast, dat in de VS zonder recept verkrijgbaar is, blijkt in vitro-onderzoeken de zuursecretie te verminderen en de slijmproductie te verhogen. Klinische studies hebben uitgewezen dat het de beweeglijkheid van de maag verhoogt. Dr. Czibulka voegde hieraan toe dat melatonine het maagslijmvlies blijkt te beschermen tegen vrije radicalen in door stress veroorzaakte zweren door de bloeddoorstroming en ontstekingsremmende moleculen in het slokdarmslijm te verhogen.

De rol van niet-farmaceutische benaderingen onderstrepend, beriep dr. Czibulka zich op Thomas Edison, die zei dat toekomstige artsen “geen medicijnen zullen geven, maar zijn patiënt zullen instrueren in de verzorging van het menselijk lichaam, in voeding en in de oorzaak en preventie van ziekten.”

Malcolm Taw, MD, FACP, universitair hoofddocent en directeur van het UCLA Centrum voor Oost-West Geneeskunde in Westlake Village, Calif., zegt dat het nuttig kan zijn om na te denken over LPR behandeling in termen van de Chinese geneeskunde concepten van “warm” en “koud” voedsel. “Heet” voedsel en dranken zijn alcohol, gekruid voedsel, gefrituurd voedsel, knoflook, koffie, rood vlees, chocolade, kaas en geraffineerde suikers. “Koud” of verkoelend voedsel dat reflux symptomen kan verlichten of voorkomen zijn meloenen, groene bladgroenten zoals boerenkool en snijbiet, bananen, kelp, en selderij. “De manier waarop we reflux behandelen in de Chinese geneeskunde is dat we de patiënt afkoelen,” zei Dr. Taw. “De Chinese geneeskunde versie van warm versus koud voedsel is zeer consistent of vergelijkbaar met het laag-zuur dieet.”

In een kleine studie werden 20 patiënten met recalcitrante LPR gedurende twee weken op een laag-zuur dieet gezet, gedurende welke tijd elk voedsel met een pH van minder dan 5 werd geëlimineerd. De refluxsymptomen werden voor en na het dieet gemeten. Onderzoekers stelden vast dat 95% van de patiënten verbetering vertoonde, waarbij drie patiënten aan het eind helemaal geen symptomen meer hadden.

Dr. Taw benadrukte ook het belang van het opwarmen van het spijsverteringskanaal voor het eten, door iets te nuttigen als thee of soep, en van het eten in een ontspannen omgeving. “Als je je door je maaltijd heen haast of je doet zaken tijdens je maaltijden, is je lichaam in een laaggradige vecht- of vluchtmodus, dus het heeft wat van die adrenaline in het systeem, en je lichaam is niet ontspannen om een optimale vertering en assimilatie van je voedingsstoffen te hebben.”

Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur ook kan helpen, zei hij. In een onderzoek met 30 patiënten met brandend maagzuur die werden gerandomiseerd naar standaard PPI-dosering plus acupunctuur of dubbele PPI-dosering, vertoonden de patiënten in de acupunctuurgroep een aanzienlijke afname van brandend maagzuur overdag, brandend maagzuur ’s nachts en zure oprispingen, terwijl de patiënten in de groep met dubbele dosering dat niet deden (Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1333-1344).

Thomas Collins is een freelance medisch schrijver gevestigd in Florida.