Naam en aard van het infecterende organisme
Leishmaniasis (of ‘leishmaniose’) is een groep tropische/sub-tropische infectieziekten bij zoogdieren die worden veroorzaakt door Leishmania protozoa. Ten minste 20 soorten infecteren de mens: Leishmania donovani en L. infantum veroorzaken wereldwijd acute viscerale ziekten, met uitzondering van Zuidoost-Azië en Oceanië; L. major en L. tropica veroorzaken de meeste chronische cutane leishmaniasis in Europa, Azië en Afrika, en chronische cutane en mucocutane leishmaniasis worden veroorzaakt door L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis, L. guyanensis en L. peruviana in Amerika.
De meeste haarden van fatale viscerale leishmaniasis komen voor in India, het aangrenzende Bangladesh en Nepal, of Soedan en het aangrenzende Ethiopië en Kenia, waar ‘Kala-azar’ wordt veroorzaakt door L. donovani. In Noordoost-Brazilië en delen van Midden-Amerika wordt “infantiele viscerale leishmaniasis” veroorzaakt door L. infantum. Het Middellandse-Zeebekken en het aangrenzende Midden-Oosten zijn nog steeds endemisch voor viscerale leishmaniasis veroorzaakt door L. infantum, maar “infantiele viscerale leishmaniasis” is een veel minder groot probleem voor de volksgezondheid dan het tot de jaren 1950 was. Dit kan worden verklaard door een aantal factoren, waaronder betere voeding, toevallige bestrijding van zandvliegen, en verbeterde huisvesting. Het verschijnen van HIV/Leishmania co-infecties illustreerde echter de constante bedreiging die uitgaat van het hebben van veel asymptomatische dragers in Zuid-Europa.
Er zijn slechts twee transmissiecycli endemisch in Europa: viscerale en cutane humane leishmaniasis veroorzaakt door Leishmania infantum in het hele Middellandse-Zeegebied, en cutane humane leishmaniasis veroorzaakt door Leishmania tropica, die sporadisch voorkomt in Griekenland en waarschijnlijk in de buurlanden. Veel gevallen van menselijke leishmaniasis in de EU zijn geïmporteerd, na reizen naar tropische landen.
Clinische kenmerken
De incubatieperiode varieert van ongeveer 10 dagen tot enkele maanden. Humane leishmaniasis kan zich uiten in enkelvoudige of meervoudige huidlaesies, die vaak binnen een paar maanden vanzelf genezen, maar wel lelijke littekens achterlaten. De gastheer ontwikkelt een verworven immuniteit via cellulaire en humorale reacties, maar de infectie kan zich via het lymfatische en vasculaire systeem verspreiden en meer laesies veroorzaken in de huid (cutane, diffuse cutane leishmaniasis), de mucosa (mucocutane leishmaniasis) en de milt, lever en beenmerg binnendringen (viscerale leishmaniasis). Veel voorkomende symptomen zijn koorts, malaise, gewichtsverlies en bloedarmoede, met zwelling van de milt, lever en lymfeklieren bij viscerale leishmaniasis bij de mens.
Zonder behandeling zullen de meeste patiënten met de viscerale ziekte overlijden en die met diffuse cutane en mucocutane ziekte kunnen langdurig infecties oplopen die gepaard gaan met secundaire levensbedreigende infecties. Behandeling moet worden overwogen, zelfs voor zelfgenezende cutane leishmaniasis, vanwege de ontsierende littekens.
Overdracht
3.1 Reservoir
Leishmaniasis is een ziekte die voorkomt bij zoogdieren. Zoönotische reservoirgastheren zijn knaagdieren (L. major, L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis), buideldieren (L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis), edentaten en apen (L. braziliensis), en caniden (L. infantum).
De huishond is de enige reservoirgastheer van groot veterinair belang.
3.2 Wijze van overdracht
Overdracht vindt meestal plaats door beet van hematofage vrouwtjes van sommige zandvliegsoorten van de geslachten Phlebotomus (Europa, Azië en Afrika) en Lutzomyia (Noord- en Zuid-Amerika). Het zandvliegvrouwtje neemt Leishmania amastigoten op wanneer zij een bloedmaaltijd neemt en, indien van een permissieve soort, draagt zij de infectieuze metacyclische stadia over bij een volgende bloedmaaltijd.
L. infantum kan worden overgedragen van moeder op kind, vrouwelijke hond op puppy en via gedeelde injectiespuiten.
3.3 Risicogroepen
Er zijn geen specifieke risicogroepen voor leishmania-infecties.
Preventiemaatregelen
Terwijl er in Zuid-Europa een groot risico is op het ontstaan van cutane leishmaniasis veroorzaakt door L. tropica als gevolg van de overvloed aan vectoren, is het risico lager voor viscerale leishmaniasis veroorzaakt door L. donovani omdat vectoren afwezig zijn. Preventie van het opduiken van de ziekte hangt af van efficiënte surveillance en snelle behandeling van alle menselijke leishmaniasis-infecties.
Om beten van peridomische vectoren te verminderen, kunnen met insecticide behandelde netten en plaatselijk aangebrachte insecticiden worden gebruikt. Hondenhalsbanden geïmpregneerd met deltamethrine worden gebruikt om de infectie van reservoirhonden onder controle te houden.
Diagnose
De diagnose van leishmaniasis is voornamelijk gebaseerd op de symptomen, de microscopische identificatie van de parasieten in met giemsa gekleurde uitstrijkjes van weefsel of vocht (van laesies, beenmerg, milt), en serologie.
Behandeling en behandeling
Pentavalente antimonialen waren lange tijd de eerste keus geneesmiddelen tegen leishmaniasis, en zijn dat nog steeds in veel endemische tropische landen, deels vanwege de productie van generieke geneesmiddelen. In sommige regio’s, vooral waar resistentie is ontwikkeld, worden de antimonialen geleidelijk vervangen door miltefosine, paramycine en liposomale amfotericine B.
Het doel is een combinatietherapie te ontwikkelen om het ontstaan van resistentie tegen nieuwe geneesmiddelen te voorkomen.
Kernpunten van onzekerheid
De betekenis van alternatieve wijzen van overdracht, zoals het delen van injectiespuiten of overdracht van moeder op kind, moet nader worden onderzocht, vooral om de mogelijke opkomst van leishmaniasis in Noord-Europa te beoordelen. De beschikbaarheid van een doeltreffend vaccin tegen menselijke leishmaniasis zou een immunisatiestrategie voor de mediterrane plattelandsbevolking mogelijk maken. Tenslotte is er behoefte aan betere voorspellende modellen voor ziekteoverdracht.
Alvar J, Canavate C, Gutierrez-Solar B, Jimenez B, Laguna F, Lopez Velez R et al. Leishmania and human immunodeficiency virus co-infection: the first 10 years. Clin Microbiol Rev1997;10:298-319.
Ameen M. Cutaneous leishmaniasis: therapeutic strategies and future directions. Expert Opin Pharmacother 2007;8:2689-2699.
Boelaert M, El-Safi S, Hailu A, Mukhtar M, Rijal S, Sundar S et al. Diagnostische tests voor kala-azar: een multi-centre studie van de gevriesdroogde DAT, rK39 strookjestest en KAtex in Oost-Afrika en het Indiase subcontinent. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;102:32-40.
Croft SL, Sundar S, Fairlamb AH. Geneesmiddelenresistentie bij leishmaniasis. Clin Microbiol Rev 2006;19:111-126.
Cruz I, Morales MA, Noguer I, Rodriquez A, Alvar J. Leishmania in discarded syringes from intravenous drug users (IVDUs). Lancet 2002;359:1124-1125.
Desjeux P. Leishmaniasis: huidige situatie en nieuwe perspectieven. Comp Immunol Microbiol Dis 2004;27:305-318.
Dujardin JC et al. Spread of vector-borne diseases and neglect of leishmaniasis, Europe. Emerging Infect Dis 2008;14:1013-1018.
Killick-Kendrick R. Phlebotomine vectors of the leishmaniases: a review. Med Vet Entomol 1990;4:1-24.
Ready PD. Leishmaniasis emergence and climate change. In: S de la Roque, editor. Climate change: the impact on the epidemiology and control of animal diseases. Rev Sci Tech Off Int Epiz 2008;27 (2): in press.
Reithinger R, Teodoro U, Davies CR. Topical insecticide treatments to protect dogs from sand fly vectors of leishmaniasis. Emerg Infect Dis 2001;7:872-876.
Wereldgezondheidsorganisatie/TDR. Leishmaniasis 2001 . Beschikbaar via: URL:http://www.who.int/tdr/diseases/leish/diseaseinfo.htm