• Inleiding
• Definitie
• Oorzaken van fistels
• Beheersing

Inleiding

Fistels (fistulae) zijn abnormale verbindingen tussen twee epitheliale oppervlakken. Epitheliale oppervlakken zijn aanwezig in holle structuren (zoals bloedvaten en organen) en omvatten het huidoppervlak. In het maagdarmkanaal komen fistels voor als verbindingen van de darmen met andere aangrenzende organen, andere delen van de darm of met het uitwendige huidoppervlak. Fistels ontstaan vaak als gevolg van trauma, infectie, chirurgische processen of een onderliggend inflammatoir ziekteproces. Fistels kunnen leiden tot lekkage van pus en maag-darminhoud naar de buitenkant van het lichaam of naar de aangesloten organen via kleine sinussen. Dit kan leiden tot infecties en andere complicaties. Fistels vereisen vaak een chirurgische behandeling in combinatie met een antibioticumkuur. Als u over het algemeen gezond bent, lossen ze na behandeling meestal goed op.

Definitie

Fistels worden gedefinieerd als abnormale verbindingen tussen twee epitheliale oppervlakken. Fistels (of fistels) kunnen op verschillende plaatsen in het maag-darmkanaal voorkomen en de darmen verbinden met andere delen van de darmen, organen of huidoppervlakken. In sommige gevallen kunnen fistels spontaan oplossen, maar als er sprake is van chronische ontsteking, obstructie of kwaadaardige (kankerverwekkende) cellen is dit niet mogelijk.

Er zijn veel verschillende soorten fistels die zich in het maag-darmkanaal kunnen ontwikkelen, waarvan er hieronder een aantal wordt beschreven:

Enterocutane fistels

Dit zijn abnormale verbindingen tussen delen van de dunne darm (duodenum, jejunum of ileum) en het huidoppervlak. Enterocutane fistels kunnen worden herkend aan gebieden met lekkage van maagdarminhoud door de huid.

Entero-enterale fistels

Deze fistels ontstaan tussen twee verschillende segmenten van de darmen. De symptomen zijn afhankelijk van het betrokken darmsegment. Bij sommige patiënten veroorzaken deze fistels geen symptomen, maar ze kunnen wel leiden tot diarree, malabsorptie of uitdroging. Gastrocolische fistels (tussen maag en dikke darm) en gastrojejunocolische fistels (tussen maag, tweede segment van de dunne darm, en dikke darm) zijn andere voorbeelden van abnormale verbindingen tussen de maag-darmorganen onderling.

Enterovesicale fistels

(Ook bekend als vesico-enterische en intestinovesicale fistels). Dit zijn abnormale verbindingen tussen de darm en de blaas. De blaas is het orgaan in het bekken dat urine opslaat. De dikke darm (dikke darm), het rectum (het laatste deel van het maagdarmkanaal), de kronkeldarm (het derde deel van de dunne darm) en de blindedarm (een blind eindzakje dat uit de dikke darm komt) kunnen allemaal fistels vormen met de blaas. De dikke darm is het vaakst betrokken, waardoor een zogenaamde colovesicale fistel ontstaat. Deze komen vaker voor bij mannelijke patiënten omdat zij geen baarmoeder hebben die de twee organen scheidt. Enterovesicale fistels veroorzaken symptomen van pijn, dysurie (ongemakkelijk plassen), incontinentie (onvrijwillig urineverlies) en kunnen ervoor zorgen dat de urine gaat stinken of geïnfecteerd raakt. Als u vaak urineweginfecties (UTI) krijgt, kunt u aan deze aandoening lijden en is het de moeite waard uw arts te bezoeken. Om deze aandoening te diagnosticeren zal uw arts een urinemonster nemen om bloed en infecties op te sporen, en eventueel onderzoeken uitvoeren zoals CT, echografie en contrastonderzoek van de darm en de urinewegen om de abnormale doorgang te lokaliseren.

Anale fistels

(Ook bekend als fistel-in-ano). Dit zijn holle kanalen die het anale kanaal verbinden met de huid rond de anus (ruggang). Anale fistels ontstaan vaak uit anale abcessen die scheuren en hun producten uitdrijven via een kanaal dat zich op de huid opent. Anorectale abcessen komen vaker voor bij mannen, vooral bij homoseksuele mannen die anoreceptieve geslachtsgemeenschap hebben. Anale fistels komen dus ook vaker bij mannen voor. Patiënten met anale fistels kunnen zich presenteren met hevige perineale pijn, stinkende drainage, terugkerende abcessen en koorts. Uw arts zal het perineale gebied (tussen de genitaliën en de anus) zorgvuldig onderzoeken om de drainerende delen te vinden. Hij zal ook een gehandschoende vinger in het rectum moeten steken om te zien of hij een navelstreng of abnormaal weefsel kan voelen.

Verdere categorieën

Fistels worden op basis van hun vorm en structuur ook onderverdeeld in de volgende categorieën:

• Blind: Verbinden twee structuren, maar met slechts één uiteinde open;
• Compleet: Met zowel uitwendige als inwendige openingen;
• Hoefijzer: Verbindt de anus met het huidoppervlak nadat het rond het rectum is gegaan;
• Onvolledig: Een sinus die zich vanuit de huid uitstrekt en van binnen gesloten is en niet verbonden is met inwendige structuren.

Oorzaken van fistels

Fistels kunnen worden onderverdeeld in congenitale (vanaf de geboorte aanwezig) en verworven types. De eerste vorm is zeldzaam en gaat vaak gepaard met andere aangeboren afwijkingen, zoals een anus die niet volledig doorgankelijk is. Fistels kunnen ook ontstaan als gevolg van een aantal andere aandoeningen:

• Trauma: Een groot deel van de entero-enterale en enterocutane fistels ontstaat na een abdominale operatie. Operaties aan de prostaat en andere operaties in het gebied kunnen schade aan het rectum veroorzaken en ertoe leiden dat het een verbinding met de blaas of de urethra (buis van de blaas die de urine uitdrijft) vormt. Bestraling van bekkenkankers kan ook schade toebrengen aan de omliggende darm en kan leiden tot scheuren en abcesvorming. Bovendien kunnen penetrerende letsels, zoals steek- of schotwonden, leiden tot de vorming van fistels;
• Ontsteking: Inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn belangrijke oorzaken van anorectale, entero-enterische en enterocutane fistels. Een aanzienlijk percentage van de patiënten met de ziekte van Crohn ontwikkelt fistels tussen het ileum (het eindsegment van de dunne darm dat bij de ziekte van Crohn vaak ernstig is aangetast) en de blaas. Diverticulaire aandoeningen en infectieziekten zoals tuberculose, syfilis en chlamydia kunnen ook tot de vorming van fistels leiden, vooral in het anale gebied;
• Neoplasie: colorectale kanker is misschien wel de meest voorkomende maligniteit die met enterovesicale fistels in verband wordt gebracht. Dit komt doordat de kanker zich door de darmwand verspreidt om de aangrenzende blaas aan te hechten en binnen te dringen. Kanker van de eierstok, prostaat, baarmoederhals en blaas wordt ook zelden in verband gebracht met fistelvorming.

Behandeling van fistels

De behandeling hangt grotendeels af van de onderliggende oorzaak en de omvang van de fistel. In de meeste gevallen krijgt u een antibioticumkuur die in sommige gevallen voldoende is om het draineren van de fistel te stoppen en zonder verdere interventie tot genezing te leiden. Soms zal uw arts u enige tijd niet laten eten en u via een infuus in uw arm de nodige voedingsstoffen toedienen. Dit geeft de aangetaste darm wat tijd om te rusten en zichzelf te genezen en zal ook het vocht vervangen dat via de fistel uit het lichaam verloren is gegaan. Als u een specifieke onderliggende aandoening hebt, zoals de ziekte van Crohn, zal uw arts er ook naar streven de ziekte zelf te behandelen, wat bij een goede behandeling zal leiden tot genezing van de fistel en herhaling zal voorkomen. Dit omvat vaak extra medicijnen zoals steroïden die gericht zijn op de aandoening.

Als uw fistel verbonden is met de huid zult u crèmes en andere behandelingen moeten gebruiken om de huid te beschermen tegen beschadiging en infectie. Vaak zijn de bovenstaande mechanismen niet voldoende om de fistel volledig te behandelen en is een operatie nodig. Er zal een operatie worden uitgevoerd om de fistel te openen en volledig af te voeren. Soms zal een koord (seton genoemd) in het kanaal worden ingebracht om ervoor te zorgen dat het afvloeit of zal de chirurg een weefselflap maken om het inwendige defect in de darmwand af te sluiten zodat de darminhoud niet kan binnendringen. De operatie kan een open of laparoscopische (kijkoperatie) procedure zijn. In de meeste gevallen is de operatie succesvol, maar zoals bij alle operaties zijn er risico’s zoals incontinentie, recidief en infectie. Als de onderliggende aandoening ook wordt behandeld, is de kans op herhaling veel kleiner. Alle andere zorgen die u over de ingreep hebt, moet u met uw arts of chirurg bespreken.

1. Basler J, Kamerer A. Colovesicale fistel. eMedicine, Web MD, 2006. Beschikbaar op URL: http://www.emedicine.com/med/topic2867.
2. Gearhart S, Bulkley G. ‘Common diseases of the colon and anorectum and mesenteric vascular insufficiency’ in Kasper et al. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 16e editie. McGraw-Hill, 2006.
3. Kumar, Clark. Klinische Geneeskunde. 5e Editie. Saunders. 2002.
4. Legall I. Anale fistels en fissuren. eMedicine. Web MD, 2005. Beschikbaar op URL: http://www.emedicine.com/emerg/topic495.htm
5. Longmore, Wilkinson, Rajagopalan. Oxford Handbook of Clinical Medicine. 6th Edition. Oxford University Press. 2004.
6. Medline Plus- Medical Encyclopedia, Entero-enteral or enterocutaneous fistula. US National Library of Medicine, 2004. Beschikbaar op URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001129.htm
7. Medline Plus- Medical Encyclopedia. Fistels. US Nationale Bibliotheek van Geneeskunde, 2005. Beschikbaar op URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002365.htm
8. Zagrodnik D. Fistula-in-ano. eMedicine, Web MD, 2004. Beschikbaar op URL: http://www.emedicine.com/med/topic2710.htm

Diseases presenting with fistulas include:

• Anorectaal abces en fistel-in-ano
• Constipatie
• De ziekte van Crohn (inflammatoire darmziekte)
• Diverticulaire ziekte (Diverticulose; Diverticulitis)
• Ulceratieve Colitis (inflammatoire darmziekte)