Inleiding Geeuwen kan aanleiding geven tot cefale, faryngeale of bovencervicale pijn bij trigeminus, geniculate en glossopharyngeale neuralgieën, temporomandibulaire gewrichtsdisfunctie (TMJ) en Eagle syndroom (ES) (secundaire geeuwpijn). Bij primaire geeuwhoofdpijn (PYH) is er geen onderliggende laesie of aandoening aanwezig, daarom is het een geïsoleerde, goedaardige aandoening van geringe klinische betekenis. Bij PYH is de pijn cefalisch verdeeld. ES is waarschijnlijk de vorm van secundaire geeuwpijn die door neurologen minder wordt herkend. Het wordt gekarakteriseerd door neuralgische of constante faryngeale pijn die uitstraalt naar het oor, en lijkt op carotidynie en glossopharyngeale neuralgie. Verkalking of verlenging van het stylohyoid ligament veroorzaakt ES. Chirurgische resectie van het verlengde styloïd processus is curatief. Twee patiënten zijn beschreven met geeuwende pijn van extracephalische lokalisatie. Eén had een onderliggende laesie in het gebied waar de pijn werd waargenomen. Geen van de twee had aanwijzingen voor ES. Casus 1 Een 45-jarige man meldde episodes die gekenmerkt werden door terugkerende, intense, constante pijn in de rechterschouder en -arm die werd uitgelokt door geeuwen en gepaard ging met onvermogen om spontaan te ademen, met een abrupt begin. De symptomen ontwikkelden zich 2 jaar eerder. Hij moest zijn ademhaling vrijwillig controleren tijdens deze episodes. Hij had geen gevoelloosheid van de armen, pijn op de borst of hartkloppingen tijdens deze episodes die maximaal 2 minuten duurden. Hij had geen andere precipitaties van de pijn. Getuigen hebben hem nooit van kleur zien veranderen of zich onbehoorlijk zien gedragen. Hij had een voorgeschiedenis van jicht en van een oude sacrale radiculopathie. Een oom had de ziekte van Parkinson. Hij nam allopurinol voor zijn jicht. Zijn algemeen lichamelijk onderzoek was normaal. Bij neurologisch onderzoek week hij tegelijkertijd met zijn kaak naar dezelfde kant van zijn tong wanneer hem gevraagd werd zijn tong van links naar rechts te bewegen (linguo-pterygoide synkinesis). Gezichtsgebaren of wijd openen van de mond gaven de pijn niet weer. Hersenen magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en elektro-encefalogram (EEG) waren normaal. Zijn cervicale MRI toonde een milde centrale discus uitstulping op C5 en C6 niveau, die geen worteluitstulpingen of ruggenmerg impingement veroorzaakte. Craniale zenuwtesten inclusief knipperreflexen, mentale en gezichtszenuwreacties en elektromyografie (EMG) van de gezichtsspieren waren normaal. Palpatie van de fossa tonsillaris en Panorex röntgenfoto’s van de schedel waren normaal. Hij werd gerustgesteld over de goedaardige aard van zijn aandoening en er werd geen medicatie voorgeschreven. Casus 2 Een 84-jarige gepensioneerde verpleegster werd doorverwezen voor neurologische evaluatie vanwege voorste cervicale doordringende pijn, versneld door geeuwen, gedurende de laatste 9 maanden. Ze had een voorgeschiedenis van migraine met visuele aura, blindheid van het rechteroog, anti-fosfolipide antilichaam syndroom, hypothyreoïdie, arteriosclerotische hartziekte, diepe veneuze trombose, ventriculaire fibrillatie, aortocoronaire bypass, aortaklepvervanging en pacemaker insertie. Palpatie van de schildklier toonde een beweeglijke pijnloze massa over de rechter bovenpool van de schildklier. Ze was volledig blind aan haar rechteroog. Haar vitale functies en neurologisch onderzoek waren verder normaal. Imitatie van geeuwen of geforceerd openen van de mond veroorzaakte geen nekpijn. CT van het hoofd toonde stille lacunaire slagen en leukoaraiosis. Carotis Doppler echografie van de hals toonde geen stenotische laesies. Panorex-beelden van de schedel toonden geen elongatie van het styloide. Een echografie van de schildklier toonde een solide knobbel van 1,9*2,6*1,7 cm over de rechter bovenpool. Aspiratie van de nodule was diagnostisch voor Hürthle cel carcinoom. Conservatieve behandeling werd geadviseerd gezien haar leeftijd en het ontbreken van symptomen, anders dan geeuwpijn. Discussie Geeuwen is een normaal verschijnsel bij zoogdieren dat slaperigheid, vermoeidheid, honger of verveling aanduidt. Bij mannelijke knaagdieren is het een pre-coïtaal gedrag dat kan worden versneld door corticale spreidingsdepressie. Het gapen staat onder de complexe controle van verschillende neurotransmitters, waaronder dopamine, stikstofmonoxide, glutamaat, GABA, serotonine, ACTH, MSH, sexuele hormonen en opioide peptiden. Dopamine in het bijzonder, is van groter belang. Dopamine verhoogt de oxytocinesynthese in de paraventriculaire kern van de hypothalamus, waardoor geeuwen wordt geïnduceerd, door activering van de cholinerge transmissie in de hippocampus. Uiteindelijk werkt acetylcholine in op de muscarine-receptoren van de effectoren. Van klinisch belang is dat dwangmatig geeuwen een migraine prodroom kan zijn en dat geeuwen gemakkelijk wordt opgewekt bij migrainepatiënten na toediening van sublinguale apomorfine, een dopamine agonist. Deze gevoeligheid voor dopamine lijkt het gevolg te zijn van de expressie van D2 receptor genen bij patiënten die precefalgisch gapen vertonen, hetgeen resulteert in centrale en perifere (lymfocyten) dopamine receptor up-regulatie en hypersensitiviteit. Ook van belang is de associatie van migraine en rusteloze benen, aangezien deze laatste aandoening gebaseerd is op centrale dopaminerge disfunctie. Omgekeerd verlicht levodopa het pathologische geeuwen dat gepaard gaat met periodieke beenbewegingen tijdens de slaap. De pathogenese van geeuwpijn is onduidelijk. De eerste patiënt had geen voorgeschiedenis van migraine om een onderliggende dopaminerge disfunctie te suggereren en, hoewel de tweede patiënt een voorgeschiedenis van migraine had, lokaliseerde haar pijn alleen in het gebied bezet door de schildkliertumor, en was niet pre- of peri-cefalgisch van aard. Helaas kon bij deze patiënten geen 18 Fdopa PET scan worden gemaakt, om de mogelijke rol van centrale dopaminerge disfunctie op hun symptomen te beoordelen, noch werden zij getest op apomorfine overgevoeligheid. Er kan worden gespeculeerd dat er een reflexboog wordt gevormd tussen craniale en capsulaire temporomandibulaire rekreceptoren en trigeminus zenuwvezels, inclusief die welke via de bovenste cervicale zenuwen lopen. De pijn van deze twee patiënten omvatte echter lagere cervicale dermatoomgebieden buiten de verwachte trigeminale innervatiezone. In ieder geval moet een faciliterende bemiddeling door de cerebrale hemisferen worden verondersteld, omdat de eenvoudige imitatie van geeuwen, normaal de stretch receptoren activerend, hun pijn niet reproduceerde. Deelname van de medullaire centra bij de eerste patiënt wordt gesuggereerd door zijn verlies van spontane ademhaling, onmiddellijk na de geeuw-geïnduceerde pijn. De oorzaak van de geeuw-ademhaling synkinesen ervaren door de eerste patiënt is ook onbekend. Zijn pijn werd niet gereproduceerd door eructatie, zoals ervaren door een eerder gerapporteerde patiënt met primaire geeuwende hoofdpijn. Het optreden ervan zou kunnen wijzen op betrokkenheid van de C3, C4 en C5 ruggenmerg segmenten die het diafragma innerveren. Hersenstam laesie, demyelinisatie en afwijkende innervatie werden uitgesloten door een normale hersen-MRI en hersenzenuw elektrofysiologisch onderzoek. Hoewel geeuwen een uitzonderlijke epileptische manifestatie kan zijn, is er ook bij deze patiënt geen rechtvaardiging om de diagnose partiële reflex epilepsie te ondersteunen, bij afwezigheid van bijkomende ictale symptomen en EEG-afwijkingen. Cervicale myelopathie of radiculopathie kon niet worden aangevoerd als een mechanisme voor zijn pijn in de rechterschouder. Zijn cervicale MRI toonde slechts milde centrale discus bulging zonder wortel encroachment en er waren geen andere klinische tekenen van radiculopathie. Van bijkomend belang is dat de cervicale pijn gemeld door de tweede patiënte precies gelokaliseerd was in het gebied van de schildkliertumor, zelfs wanneer palpatie van de tumor geen pijn uitlokte. Zij had geen klinisch bewijs van paraneoplastische perifere neuropathie of centraal zenuwstelsel metastatische laesies, om op die basis een verklarend mechanisme te postuleren. Motorische activiteit kan resulteren in paroxysmale referred pain, die ervaren wordt ver weg van het anatomische gebied dat betrokken is bij de bewegingen. In zeldzame gevallen kan deze verwezen pijn dienen om een onderliggende laesie te diagnosticeren. Ik meldde eerder twee patiënten met pijn tijdens masturbatie. Bij het bereiken van een orgasme, had de eerste patiënt een doordringende (ijspriem-achtige) pijn in de nek. Zijn beeldvormend onderzoek toonde een vergevorderde cervicale spondylose en ruggenmerg compressie. De tweede patiënt had pijn in de lies, testikel en rectaal gebied. Hij had een intraspinaal lipoom en een vastzittend ruggenmerg. Hoewel bij de tweede patiënt waarschijnlijk uitrekking van het tumorweefsel optrad tijdens het geeuwen, is het onverklaarbaar waarom uitrekking van hetzelfde tissulaire gebied met de imitatie van geeuwen of met palpatie de pijn niet reproduceerde. De conclusie is dat geeuwpijn extracephalisch gelokaliseerd kan zijn en net als zijn cephalische tegenhanger een onderliggende oorzaak kan hebben (secundaire geeuwpijn) of, zoals bij de eerste patiënt, geen aanwijsbare oorzaak kan hebben (primaire geeuwpijn). Volgens de IHS-classificatie kan primaire geeuwpijn (of PYH) met en zonder extracephale manifestatie worden ingedeeld onder “diverse hoofdpijnen die niet geassocieerd zijn met een structurele laesie”, terwijl secundaire geeuwpijn (d.w.z. ES) kan worden ingedeeld onder “hoofdpijn of aangezichtspijn die geassocieerd is met een aandoening van de schedel, hals, ogen, neus, sinussen, tanden, mond of andere gezichts- of schedelstructuren”. Als alternatief kunnen beide aandoeningen worden vermeld als “hoofdpijn niet classificeerbaar”. Referenties

1. Argiolas A, Melis MR, Gessa GL. Geeuwen: neurochemie, fysiologie en pathologie. Cephalagia 1987; 7:131Ð7.
2. Jacome DE. Primaire geeuwende hoofdpijn. Cephalalgia 2001; 21:697Ð9.
3. Montalbetti L, Ferrandi D, Pergami P, Savoldi F. Verlengd processus styloideus en Arendssyndroom. Cephalalgia 1995; 15:80Ð93.
4. Huston. J. Yawning and penile erection in rats by cortical spreading depression. Nature 1971; 232:274Ð5.
5. Daquin G, Micallef J, Blin O. Yawning. Sleep Med Rev 2001; 5:299Ð312.
6. Jacome, DE. Compulsief gapen als migraine premoniterend symptoom. Cephalalgia 2001; 21:623Ð5.
7. Del Bene E, Poggioni M, De Tommasi F. Video assessment of yawning induced by sublingual apomorphine in
8. migraine. Headache 1994; 34:536Ð8.
9. Del Zompo M, Cherchi A, Palmas MA, Ponti M, Bocchetta A, Gessa GL, Piccardi MP. Associatie tussen dopamine receptor genen en migraine zonder aura in een Sardijns monster. Neurology 1998; 51:781Ð6.
10. Mascia A, Afra J, Schoenen. J. Dopamine en migraine: een overzicht van farmacologische, biochemische, neurofysiologische en therapeutische gegevens. Cephalalgia 2001; 21:706Ð7.
11. Barbanti P, Fabbrini G, Ricci A, Pascali MP, Bronzetti E, Amenta F et al. Migrainepatiënten vertonen een verhoogde dichtheid van dopamine D3- en D4-receptoren op lymfocyten. Cephalalgia 2000; 20:15Ð9.
12. Jacome DE. Blepharoclonus, pseudoasterixis, en rusteloze voeten. Am J Med Sci 2001; 322:137Ð40.
13. Turjanski N, Lees AJ, Brooks DJ. Striatale dopaminerge functie in restless legs syndrome. 18F-dopa 11 Craclopride PET studies. Neurology 1999; 52:932Ð7.
14. Leonhardt M, Abele M, Klockgether T, Dichgans J, Weller M. Pathological yawning (chasm) associated with periodic leg movements in sleep: cure by levodopa. J Neurol 1999; 246:621Ð2.
15. Jacome DE. Masturbatoir-orgasmische extracephalische pijn. Headache 1998; 38:138Ð41
16. Bâillements et stomatologie
17. Kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijn met conjunctivale injectie en tearing syndroom behandeld met microvasculaire decompressie van de nervus trigeminus A Lagares