U kijkt naar een elektrocardiogram (ECG) en er staat “rSR prime in lead V1 of V2” of “borderline linker asdeviatie”. Wat betekent dat en wat moet u doen? Hier bespreek ik meerdere veel voorkomende, maar raadselachtige ECG-veranderingen en leg ik uit wat ze betekenen en wat u eraan kunt doen.
Nonspecifieke Intraventriculaire Geleidingsvertraging (NS IVCD)
Een aspecifieke intraventriculaire geleidingsvertraging (IVCD) is een vertraging van de geleiding door het myocardium, die niet voldoet aan de criteria van een rechter- of linkerbundeltakblok. Oorzaken zijn onder meer grote myocardiale infarcten, myocardiale fibrose, amyloïdose, cardiomyopathieën of ventriculaire hypertrofie. Patiënten met aspecifieke intraventriculaire geleidingsvertragingen lopen een bijna tweemaal zo groot risico op overlijden door alle oorzaken en op cardiovasculair overlijden, in vergelijking met patiënten zonder NS IVCD’s. (1)
RSR’ in V1 of V2
Een rSR’ patroon V1 of V2 kan een normale bevinding zijn of een variant bij een jongere persoon of atleet. Het kan ook een onvolledig rechterbundeltakblok worden genoemd en wordt beschreven als een QRS-complex dat < 120 msec is met een kleine R-golf, gevolgd door een diepere S-golf, en nog een kleine R-golf die in V1 en/of V2 wordt gezien. De R-golf of R-primeur is niet groter in amplitude dan de S-golf. (2) Dit patroon is geen voorbode van een rechterbundeltakblok of een andere significante geleidingsafwijking.
Q-golven
Kleine Q-golven, die normale initiële depolarisatie van het intraventriculaire septum vertegenwoordigen, zijn normaal en worden vaak gezien in de inferieure en anterolaterale afleidingen (afleidingen 3, aVF, aVL, 1, V5 en V6). (3,4) Q-golven zijn abnormaal in de afleidingen V1-V3. Q-golven worden als onbeduidend beschouwd als ze <0,04 seconden (<1 klein vakje) breed zijn en < 1/4 van de amplitude van de R-golf. Pathologische Q-golven worden aangetroffen bij myocardinfarcten en cardiomyopathieën (b.v. hypertrofische cardiomyopathie, infiltratieve myocardziekten zoals amyloïd) en harttumoren. Pseudo Q-golven kunnen worden gezien bij linkerbundeltakblok, linker ventrikelhypertrofie, rechter ventrikelhypertrofie, linker anterieur fasciculair blok, preexcitatie, Wolff Parkinson White Syndroom, abnormale rotatie van het hart (b.v. vroege en late overgang), pulmonale
ziekte (emfyseem, cor pulmonale, acute pulmonale embolie, en borstafleiding misplaatsing.(5)
Septaal Myocardinfarct
Septaal myocardinfarct verwijst naar het zien van Q-golven in afleidingen V1 en V2. Hoewel een septaal myocardinfarct dit patroon kan veroorzaken, wordt het vaker veroorzaakt door craniaal verkeerd geplaatste precordiale afleidingen V1 en V2, wat een veel voorkomende technische fout is. (6) Onthoud dat de afleidingen V1 en V2 in de vierde intercostale ruimte worden geplaatst, respectievelijk rechts en links van de sternale rand. Om de vierde intercostale ruimte te vinden, zoekt u eerst de richel op het sternale manubrium (tweede intercostale ruimte) en palpeert u vervolgens twee intercostale ruimten naar beneden. Een beschrijving van de plaatsing van afleidingen is te vinden op Executive Electrocardiogram Education (ecgedu.com) bij de voorbeeldvideo’s.
Early Transition
Transition is de as van het hart in het transversale of horizontale vlak. In een normaal hart ligt het overgangspunt, of het punt waar de QRS-complexen iso-elektrisch lijken (gelijke R-golfhoogte en S-golfdiepte) in afleiding V3 of V4. Wanneer het overgangspunt zich in afleiding V1 of V2 bevindt, wordt dit vroege overgang genoemd en verwijst dit naar het feit dat het hart naar rechts van de patiënt is gedraaid, of dat de depolarisatiekrachten meer naar rechts zijn gericht dan normaal in het horizontale vlak. Vroeger werd dit rotatie tegen de klok in genoemd. De betekenis van een vervroegde transitie kan van geringe betekenis zijn, maar omstandigheden die een vervroegde transitie kunnen veroorzaken zijn: onjuiste plaatsing van de afleidingen, elektrische verschuiving naar rechts, rechterventrikelhypertrofie, Wolff Parkinson White, myocardinfarct posterior, links septaal fasciculair blok, verschuiving van het septum naar rechts, hypertrofische cardiomyopathie, en sclerotische laesies van de thoracale aorta.(7)
Late Overgang
Wanneer het overgangspunt zich in afleiding V5 of V6 bevindt, wordt dit late overgang genoemd en verwijst dit naar het feit dat het hart naar links van de patiënt is gedraaid, of dat de depolarisatiekrachten meer naar links zijn gericht dan normaal in het horizontale vlak. Vroeger werd dit rotatie met de klok mee genoemd. Omstandigheden die een late transitie kunnen veroorzaken zijn: onjuiste plaatsing van de elektrodedraad, intraventriculaire geleidingsstoornissen ten gevolge van myocardiale degeneratie, rechterventrikelhartziekte, verschuiving van het septum naar links, gedilateerde
cardiomyopathie, verschuiving van het gehele hart naar links, longemfyseem, en verticaal hart, gewoonlijk gezien bij een dun en lang persoon.(7)
Poor R Wave Progression
Poor R Wave Progression (PRWP) is een term die betekent dat de R-golven in de precordiale (borst) afleidingen niet hoger worden, zoals gebruikelijk van afleiding V1 naar V3, en dat de R-golf in afleiding V3 minder dan 3 mm hoog is. De voornaamste reden om hiernaar te zoeken is te denken aan een voorwand myocardinfarct. Andere aandoeningen, zoals een normale variant of rechterventrikelhypertrofie, kunnen ook PRWP veroorzaken.
Nonspecifieke ST- en T-golfveranderingen
Nonspecifieke ST- en T-golfveranderingen (NSST&T) is een term die wordt gebruikt wanneer de ST-segmenten en de T-golven er niet volkomen normaal uitzien, maar ook niet voldoen aan de klassieke criteria van ischemie, letsel of andere pathologische afwijkingen. Hoewel ze goedaardig kunnen zijn, kunnen ze ook een aanwijzing zijn voor hartafwijkingen, zoals ischemie, vooral in de setting van cardiale symptomen.
“Cannot Rule Out”
De term “kan niet uitsluiten” wordt gebruikt wanneer iets abnormaals wordt gezien, maar niet diagnostisch is voor een specifieke aandoening. Wanneer bijvoorbeeld een slechte progressie van de R-golf wordt gezien in de afleidingen V1 tot en met V3, bij een patiënt die ook linker ventrikel hypertrofie heeft, kan de ECG-lezer een voorwand myocardinfarct (MI) niet uitsluiten. De lezer kan dan zeggen: “kan voorwand MI niet uitsluiten.”
Borderline Left Axis Deviation
Linker asdeviatie is per definitie een coronale QRS-as van meer dan -30 graden. Sommige ECG-machines noemen elke as in het rechter bovenkwadrant (tussen 0 en -90 graden) linkerasdeviatie. Niet zelden noemen deze computers een QRS-as van 0 tot -30 graden, “grensafwijking van de linker as”. In werkelijkheid is deze term betekenisloos en waarschijnlijk normaal.
(1)Rawshani, A. Nonspecifieke intraventriculaire geleidingsvertraging (defect). Klinische ECG-interpretatie. 2016-11-10. https://ecgwaves.com/nonspecific-intraventricular-conduction-delay-defect/
(2)Rechter Bundeltak Blok Geleidingsafwijkingen(RsR’, incomplete RBBB, RBBB plus RVH). http://www.cardiology.org/tools/ecg_abnormalities/RBCK.htm
(3)Analyse en interpretatie van het elektrocardiogram Stap 8: Beoordeel Q-golven en bepaal de significantie. Queens University. https://meds.queensu.ca/central/assets/modules/ts-ecg/step_8_assess_q_waves_and_determine_significance.html
(4)Burns, E. Q-golven. Leven in de Snelle Strook. 25 november 2018. https://litfl.com/q-wave-ecg-library/
(5)ECG-uitdagingen: Myocardiaal infarct bootst Q-golven na. AACN Advanced Critical Care. Oktober/december 2007, Volume :18 Nummer 4 , pagina 440 – 444 . https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=751949&Journal_ID=230572&Issue_ID=751906
(6)Ilg KJ, Lehmann MH. Importance of Recognizing Pseudo-septal Infarction due to Electrocardiographic Lead Misplacement. Afdeling Interne geneeskunde, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Mich. 18 augustus 2011. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00384-6/pdf#/article/S0002-9343(11)00384-6/fulltext
(7)http://en.ecgpedia.org/wiki/Clockwise_and_Counterclockwise_rotation