Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA ca 1900De geschiedenis van psychiatrische ziekenhuizen was ooit nauw verbonden met die van alle Amerikaanse ziekenhuizen. Degenen die de oprichting van de eerste openbare en particuliere ziekenhuizen in het begin van de 18e eeuw steunden, erkenden dat de verzorging en behandeling van mensen met ernstige symptomen van geestesziekten een belangrijke taak zou zijn. Zoals de meeste lichamelijk zieke mannen en vrouwen, bleven deze mensen bij hun familie en werden thuis behandeld. Hun gemeenschappen toonden een aanzienlijke tolerantie voor wat zij zagen als vreemde gedachten en gedragingen. Maar sommige van deze mensen leken te gewelddadig of te ontwrichtend om thuis of in hun gemeenschap te blijven. In de steden aan de Oostkust hadden zowel de openbare godshuizen als de privé-ziekenhuizen aparte afdelingen voor geesteszieken. Particuliere ziekenhuizen waren in feite afhankelijk van het geld dat door rijkere families werd betaald voor de verzorging van hun geesteszieke echtgenoten, echtgenotes, zonen en dochters, om hun belangrijkste liefdadige missie te ondersteunen, namelijk de verzorging van de lichamelijk zieke armen.

Maar in de eerste decennia van de negentiende eeuw kwamen er in de Verenigde Staten nieuwe Europese ideeën over de verzorging en behandeling van geesteszieken. Deze ideeën, die spoedig “morele behandeling” werden genoemd, beloofden genezing van geestesziekten aan hen die behandeling zochten in een heel nieuw soort instelling – een “gesticht”. De morele behandeling van krankzinnigen was gebaseerd op de veronderstelling dat mensen die aan een geestesziekte leden de weg naar herstel en genezing konden vinden als ze vriendelijk werden behandeld en op een manier die een beroep deed op de delen van hun geest die rationeel bleven. Het gebruik van harde dwangmaatregelen en lange periodes van afzondering, die gebruikt werden om het meest destructieve gedrag van geesteszieken te beheersen, werd afgewezen. In plaats daarvan werd gebruik gemaakt van speciaal gebouwde ziekenhuizen met een rustige, afgezonderde en vredige omgeving; mogelijkheden voor zinvol werk en recreatie; een systeem van privileges en beloningen voor rationeel gedrag; en zachtere dwangmaatregelen die voor kortere periodes werden gebruikt.

Veel van de meer prestigieuze privé-ziekenhuizen probeerden delen van de morele behandeling toe te passen op de afdelingen waar geesteszieke patiënten verbleven. Maar het Friends Asylum, opgericht door de Quaker gemeenschap van Philadelphia in 1814, was de eerste instelling die speciaal gebouwd was om het volledige programma van morele behandeling toe te passen. Het Friends Asylum bleef uniek door het feit dat het geleid werd door een lekenstaf in plaats van door medici. De particuliere instellingen die snel volgden, kozen daarentegen artsen als beheerders. Maar ze kozen allemaal rustige en afgelegen locaties voor deze nieuwe ziekenhuizen waar ze hun krankzinnige patiënten naartoe zouden brengen. Het Massachusetts General Hospital bouwde in 1811 het McLean Hospital buiten Boston; het New York Hospital bouwde in 1816 het Bloomingdale Insane Asylum in Morningside Heights in Manhattan; en het Pennsylvania Hospital richtte in 1841 het Instituut van het Pennsylvania Hospital op aan de overkant van de rivier bij de stad. Thomas Kirkbride, de invloedrijke medische hoofdinspecteur van het Instituut van het Pennsylvania Ziekenhuis, ontwikkelde wat al snel bekend werd als het “Kirkbride Plan” voor de manier waarop ziekenhuizen die gewijd waren aan morele behandeling gebouwd en georganiseerd moesten worden. Dit plan, het prototype voor vele toekomstige particuliere en openbare krankzinnigengestichten, stelde niet meer dan 250 patiënten voor in een gebouw met een centrale kern en lange, uitwaaierende vleugels die zo waren ingericht dat ze zon en frisse lucht konden krijgen en privacy en comfort.

Occupational Therapy Group, Philadelphia Hospital for Mental Diseases, Met zowel de ideeën als de structuren gevestigd, drongen hervormers in de hele Verenigde Staten erop aan dat de behandeling die beschikbaar was voor degenen die zich particuliere zorg konden veroorloven, nu ook aan de armere krankzinnigen zou worden gegeven. Dorothea Dix, een onderwijzeres uit New England, werd de meest prominente stem en de meest zichtbare verschijning in deze campagne. Dix reisde in de jaren 1850 en 1860 door het hele land om in de ene staat na de andere te getuigen over de benarde toestand van hun geesteszieke burgers en de genezing die een nieuw op te richten staatsinrichting, gebouwd volgens het Kirkbride plan en met morele behandeling, beloofde. Rond 1870 hadden vrijwel alle staten een of meer van dergelijke gestichten, gefinancierd met belastinggeld van de staat.

In de jaren 1890 werden deze inrichtingen echter allemaal belegerd. Economische overwegingen speelden een belangrijke rol bij deze aanval. Plaatselijke overheden konden de kosten voor de verzorging van de bejaarde bewoners in armenhuizen of openbare ziekenhuizen vermijden door wat toen “seniliteit” werd genoemd te herdefiniëren als een psychiatrisch probleem en deze mannen en vrouwen naar door de staat gesteunde gestichten te sturen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het aantal patiënten in de gestichten exponentieel groeide, ver boven zowel de beschikbare capaciteit als de bereidheid van de staten om de financiële middelen te verschaffen die nodig waren om aanvaardbare zorg te verlenen. Maar ook therapeutische overwegingen speelden een rol. De belofte van een morele behandeling confronteerde de realiteit dat veel patiënten, vooral als ze een vorm van dementie hadden, niet konden of niet reageerden als ze in een gestichtsomgeving werden geplaatst.

Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA ca 1900De medische opzichters van de krankzinnigengestichten namen deze kritiek serieus. Hun belangrijkste poging om de kwaliteit van de verzorging van hun patiënten te verbeteren was het oprichten van opleidingsscholen voor verpleegsters in hun inrichtingen. Opleidingsscholen voor verpleegkundigen, die voor het eerst werden opgericht in Amerikaanse algemene ziekenhuizen in de jaren 1860 en 1870, waren reeds van cruciaal belang gebleken voor het succes van deze specifieke ziekenhuizen, en de directeurs van de gestichten hoopten dat zij hetzelfde zouden doen voor hun instellingen. Deze beheerders namen een ongebruikelijke stap. In plaats van het geaccepteerde Europese model te volgen, waarbij degenen die opgeleid waren als verpleegkundigen in psychiatrische instellingen een apart examen moesten afleggen en een andere titel droegen, stonden ze erop dat alle verpleegkundigen die in hun psychiatrische instellingen opgeleid waren, hetzelfde examen aflegden als degenen die in algemene ziekenhuizen opgeleid waren en dezelfde titel van “geregistreerd verpleegkundige” droegen. Leiders van de ontluikende American Nurses Association vochten hard om dit te voorkomen, met het argument dat degenen die in inrichtingen waren opgeleid niet de noodzakelijke medische, chirurgische en verloskundige ervaring hadden die verpleegkundigen met een algemene ziekenhuisopleiding wel hadden. Maar zij konden politiek niet zegevieren. Het zou nog tientallen jaren duren voordat de Amerikaanse verpleegkundige leiders het nodige sociale en politieke gewicht in de schaal konden leggen om ervoor te zorgen dat alle afgestudeerden van de opleiding – ongeacht de plaats waar ze waren opgeleid – vergelijkbare klinische en praktijkervaring hadden.
Byberry State Hospital, Philadelphia, PA ca. 1920 Het is op dit moment moeilijk om de invloed van verpleegstersopleidingen op de feitelijke zorg voor patiënten in psychiatrische instellingen te beoordelen. In sommige grotere openbare instellingen werkten de studenten alleen op bepaalde afdelingen. Het lijkt erop dat ze een grotere invloed hadden op de verzorging van patiënten in veel kleinere en particuliere psychiatrische ziekenhuizen waar ze meer contact hadden met meer patiënten. Toch is het mogelijk dat hun meest blijvende bijdrage het openstellen van de praktijk van professionele verpleging voor mannen was. De opleidingsscholen in de krankzinnigengestichten, in tegenstelling tot die in de algemene ziekenhuizen, verwelkomden mannen actief. Mannelijke studenten vonden een plaats in scholen waar ook vrouwen werden opgeleid of in aparte scholen die speciaal voor hen waren opgericht.

Opleidingsscholen voor verpleegkundigen konden de aanval op psychiatrische inrichtingen echter niet stoppen. De economische crisis van de dertiger jaren zorgde voor een drastische verlaging van de staatsgelden en de Tweede Wereldoorlog creëerde acute tekorten aan personeel. Psychiaters zelf gingen op zoek naar andere praktijkmogelijkheden door zich meer te identificeren met de algemene, meer reductionistische, geneeskunde. Sommigen richtten aparte programma’s op – vaak “psychopathische ziekenhuizen” genoemd – binnen algemene ziekenhuizen om patiënten te behandelen die leden aan acute geestelijke ziekten. Anderen wendden zich tot de nieuwe beweging van de Geestelijke Hygiëne van het begin van de twintigste eeuw en creëerden poliklinieken en nieuwe vormen van particuliere praktijken die zich richtten op het actief voorkomen van stoornissen die zouden kunnen leiden tot een psychiatrische ziekenhuisopname. Weer anderen experimenteerden met nieuwe vormen van therapieën die een pathologie in de hersenen als oorzaak van geestelijke ziekten stelden op dezelfde manier als artsen een pathologie in andere lichaamsorganen als oorzaak van lichamelijke symptomen stelden: ze probeerden insuline- en elektroshocktherapieën, psychochirurgie en verschillende soorten medicatie.

In de jaren vijftig was de doodsklok voor psychiatrische inrichtingen geluid. Een nieuw systeem van verpleeghuizen zou voorzien in de behoeften van kwetsbare ouderen. Een nieuw medicijn, chloorpromazine, bood hoop op genezing van de meest hardnekkige en ernstige psychiatrische symptomen. En een nieuw systeem van geestelijke gezondheidszorg, de community mental health system, zou mensen die lijden aan psychische aandoeningen terugbrengen naar hun families en hun gemeenschappen.

Vandaag de dag bestaat er nog maar een klein aantal van de historische openbare en particuliere psychiatrische ziekenhuizen. Psychiatrische zorg en behandeling worden nu geleverd door een web van diensten, waaronder crisisdiensten, kortdurende en algemene afdelingen voor acute psychiatrische zorg en ambulante diensten, variërend van 24-uurs woonzorgcentra tot klinieken en artsenpraktijken die een scala aan psychofarmacologische en psychotherapeutische behandelingen bieden. De kwaliteit en beschikbaarheid van deze ambulante diensten varieert sterk, waardoor sommige historici en beleidsdeskundigen zich afvragen of “asyls”, in de ware zin van het woord, nog steeds nodig zijn voor de meest kwetsbare mensen die een ondersteunende woonomgeving nodig hebben.

Patricia D’Antonio is Carol E. Ware Professor in Mental Health Nursing, voorzitter van het Department of Family and Community Health, directeur van het Barbara Bates Center for the Study of the History of Nursing, en Senior Fellow van het Leonard Davis Institute of Health Economics.