Healthcare-associated pneumonia
Ook bekend als: Verpleeghuispneumonie
Gerelateerde aandoeningen: Community-acquired pneumonia (CAP), hospital-acquired pneumonia
Beschrijving van het probleem
Healthcare-associated pneumonia (HCAP) is naar voren gekomen als een apart syndroom. Hoewel de ziekte zich vanuit de gemeenschap aandient, getuigen de unieke epidemiologie, microbiologie en resultaten van de invloed van de voortdurende blootstelling van de slachtoffers aan het gezondheidszorgsysteem.
De richtlijnen van 2005 van de American Thoracic Society en de Infectious Diseases Society of America definiëren HCAP door de aanwezigheid van ten minste één van de volgende risicofactoren bij een patiënt die zich vanuit de gemeenschap presenteert met een pneumonie: 1) ziekenhuisopname gedurende 2 dagen of meer in de voorafgaande 90 dagen; 2) verblijf in een verpleeghuis (NHR) of verlengde zorginstelling; 3) infuustherapie thuis (inclusief antibiotica); 4) chronische dialyse binnen 30 dagen; 5) wondverzorging thuis; en 6) het hebben van een familielid met een multidrugresistente ziekteverwekker.
Opvolgende studies hebben op verschillende manieren de aanwezigheid van immuunsuppressie en/of algemene behoefte aan thuiszorg toegevoegd. Het doel van het vragen naar deze risicofactoren is het identificeren van patiënten met een hoger risico op het hebben van een antibiotica-resistente ziekteverwekker, aangezien meerdere studies hebben aangetoond dat het instellen van de juiste empirische dekking de uitkomsten bij HCAP kan verbeteren.
Key management point
Rapide herkenning van het risico op HCAP versus CAP is van cruciaal belang.
Emergency Management
Als de patiënt hemodynamisch gecompromitteerd is of tekenen van respiratoir falen vertoont, moet stabilisatie van deze levensbedreigende fysiologische gebeurtenissen worden ondernomen volgens de gebruikelijke protocollen. De hoeksteen van een succesvolle therapie bij HCAP is het afstemmen van de empirische behandeling op de meest waarschijnlijke bacteriële pathogeen.
Veel studies wijzen uit dat een adequate empirische antibioticabehandeling binnen de eerste 24 uur na presentatie van cruciaal belang is voor het optimaliseren van de resultaten. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek dat patiënten met HCAP een grotere kans hebben dan patiënten met CAP om een empirische behandeling te krijgen die niet de ziekteverwekker bestrijkt die uiteindelijk in de kweek wordt geïdentificeerd. Het niet adequaat behandelen van het pathogeen wordt in verband gebracht met een 2- tot 3-voudige toename van het risico op overlijden in het ziekenhuis, en met een toename van de verblijfsduur in het ziekenhuis en de daarmee gepaard gaande kosten. Bovendien vermindert het uitbreiden van de antibioticadekking in reactie op een kweekuitslag niet de nadelige effecten van onjuiste dekking binnen 24 uur na presentatie.
Het samenvoegen van dit bewijsmateriaal vormt een sterk argument voor een adequate dekking op voorhand. De bedoeling van de HCAP-definitie is de behandelend arts te waarschuwen voor de verhoogde kans op een atypische ziekteverwekker, een met een verhoogde waarschijnlijkheid van antimicrobiële resistentie. Als een patiënt aan minstens één van de HCAP-criteria voldoet, moet de arts overwegen de antimicrobiële dekking uit te breiden van het niveau dat adequaat is voor CAP tot het niveau dat in de HCAP-richtlijn wordt aanbevolen.
Handelingspunt dat niet mag worden overgeslagen
Wanneer mogelijk moeten antibiotica worden toegediend nadat kweken zijn verkregen. Bloed- en sputumkweken zijn nuttig bij het identificeren van het culprit organisme.
Diagnose
Wanneer een patiënt zich presenteert met pneumonie, zijn de kritische stappen om HCAP versus CAP te identificeren het vragen naar de lijst van de vastgestelde risicofactoren die het ene van het andere onderscheiden. Zoals hierboven vermeld, zijn dat: 1) Ziekenhuisopname van 2 dagen of meer in de voorafgaande 90 dagen; 2) Verblijf in een verpleeghuis (NHR) of verlengde zorginstelling; 3) Infuustherapie thuis (inclusief antibiotica); 4) Chronische dialyse binnen 30 dagen; 5) Thuiswondverzorging; en 6) Een familielid hebben met een multiresistente ziekteverwekker. Als aan ten minste een van deze criteria wordt voldaan, moet de arts rekening houden met de mogelijkheid van een resistente ziekteverwekker en de empirische therapie dienovereenkomstig kiezen. Bij deze risicostratificatie moet ook rekening worden gehouden met de lokale resistentiepatronen.
Normale laboratoriumwaarden
Zoals bij elke ernstige infectie van de onderste longen is het aantal witte bloedcellen met een differentiaal nuttig, en kweken van sputum en bloed kunnen helpen bij het identificeren van het organisme. Een röntgenfoto van de borstkas kan de aanwezigheid van een pneumonie bevestigen als een infiltraat wordt gezien.
Hoe weet ik of de patiënt dit heeft?
Bij een patiënt die zich vanuit de gemeenschap presenteert met symptomen, verschijnselen en ondersteunende gegevens (aantal witte bloedcellen, röntgenfoto van de borstkas) van een pneumonie, impliceert de aanwezigheid van een van de HCAP-risicofactoren een hogere waarschijnlijkheid van een resistent organisme. Sommige onderzoekers hebben getracht de diagnostische definitie van het risico op een resistente ziekteverwekker aan te scherpen bij patiënten die zich met een longontsteking uit de gemeenschap presenteren. Deze pogingen hebben geresulteerd in een scoringsalgoritme voor het bed, waarbij immuunsuppressie, opname uit een instelling voor langdurige zorg en een recente geschiedenis van blootstelling aan antibiotica het risico op MRSA, Pseudomonas en bèta-lactamase-organismen met grotere nauwkeurigheid identificeren dan de HCAP-definitie.
Differentiële diagnose
Hoewel HCAP, door de presentatie vanuit de gemeenschap, vaak wordt verward met CAP, vereisen de unieke epidemiologie en microbiologie ervan een andere aanpak. Voorafgaande blootstelling aan gezondheidszorg geeft de patiënt een verhoogd risico op het herbergen van een resistente ziekteverwekker.
Bevestigende testen
Bloedkweek, sputumkweek en urine-antigeentesten moeten worden besteld voordat antibiotica worden toegediend.
Specifieke behandeling
Op basis van het risicofactorenprofiel beveelt de ATS/IDSA-richtlijn aan dat de empirische behandeling voor een vermoedelijke HCAP bestaat uit combinatietherapie met een antipseudomonale cefalosporine of een carbapenem of een β-lactam/ β-lactamaseremmer plus een antipseudomonale fluorochinolon of een aminoglycoside; linezolid of vancomycine moeten aan deze combinatie worden toegevoegd als het risico van meticillineresistente
Staphylococcus aureus (MRSA) hoog is. Deze antibioticakeuzes zijn duidelijk ruimer dan een fluorochinolon of een β-lactam plus een macrolide die worden aanbevolen voor de behandeling van gehospitaliseerde patiënten met CAP. Als deze benaderingen niet effectief blijken, moeten atypische pathogenen of alternatieve diagnoses worden onderzocht.
Ziektebewaking, follow-up en dispositie
Verwachte respons op behandeling
Ongecorrigeerde ziekenhuissterfte voor HCAP varieert van 10% tot 25%, afhankelijk van de studie, wat duidelijk hoger is dan voor CAP. Een initieel verkeerde antimicrobiële therapie blijkt het risico op overlijden ongeveer 2-voudig te verhogen, en escalatie van de behandeling naar aanleiding van kweekgegevens vermindert dit risico niet. In aangepaste analyses verhoogde HCAP het sterfterisico met 65% tot 128% in vergelijking met patiënten met CAP. Daarom moeten HCAP-patiënten in het ziekenhuis nauwgezet worden gecontroleerd op klinische verbetering. Omdat patiënten met HCAP over het algemeen ouder zijn en een hogere chronische ziektelast hebben dan patiënten met CAP, is nauwgezette poliklinische follow-up geïndiceerd.
Correcte diagnose
De verkeerde diagnose moet worden vermoed als de patiënt, ondanks adequate behandeling, achteruitgaat of geen adequate klinische verbetering laat zien.
Follow-up
Omdat de patiënt waarschijnlijk met antibiotica zal worden ontslagen, moet de follow-up niet alleen de bevestiging van voortdurende klinische verbetering omvatten, maar ook dat er geen aanwijzingen zijn voor mogelijke complicaties zoals een antibiotica-allergie of een secundaire infectie met Clostridium difficile. De follow-up moet ook een herziening omvatten van de medicatie waarmee de patiënt werd ontslagen, met het oog op het elimineren van alle in het ziekenhuis voorgeschreven middelen die mogelijk onnodig worden geacht bij de herstellende persoon.
Pathofysiologie
De pathofysiologie is dezelfde als voor elk pneumonisch proces, met uitzondering van de inciterende organismen, zoals hierboven beschreven.
Epidemiologie
HCAP komt voor bij patiënten die zich presenteren met pneumonie over het algemeen uit de gemeenschap met verschillende risicofactoren die onderstrepen dat zij voortdurend in aanraking komen met de gezondheidszorg. De volgende risicofactoren worden door de ATS/IDSA richtlijnen naar voren gebracht om HCAP te definiëren: 1) Ziekenhuisopname van 2 dagen of meer in de voorafgaande 90 dagen; 2) Verblijf in een verpleeghuis (NHR) of extended care faciliteit; 3) Thuis infuus therapie (inclusief antibiotica); 4) Chronische dialyse binnen 30 dagen; 5) Thuis wondverzorging; en 6) Het hebben van een familielid met een multidrug resistente ziekteverwekker.
In meerdere cohortstudies is het aandeel van HCAP in het totale aantal patiënten met longontsteking die vanuit de gemeenschap in het ziekenhuis worden opgenomen, tussen ongeveer 1/5 en 3/4 van het cohort, afhankelijk van de studie. Hoewel MRSA en Pseudomonas de meest voorkomende pathogenen bij HCAP zijn, zijn de percentages kweekpositieve patiënten doorgaans laag, variërend van 1/3 tot 2/3 van alle HCAP-patiënten; toch is dit percentage consequent iets hoger dan bij patiënten met CAP. HCAP-patiënten zijn ook ouder, hebben meer comorbide aandoeningen en een ernstiger acuut ziektebeeld dan patiënten met CAP. Bijgevolg is de ziekenhuissterfte bij HCAP hoger dan bij CAP; de aangepaste analyses wijzen op een toename van 65% tot 128% van dit risico boven het risico van ziekenhuissterfte bij CAP.
Hoewel de kweek bij veel HCAP-patiënten negatief kan zijn, suggereert ten minste één studie dat ondanks een hogere prevalentie van richtlijnconforme behandeling voor CAP in plaats van HCAP bij kweeknegatieve HCAP-patiënten (72% voor kweeknegatieve vs. 26% voor kweekpositieve) HCAP-patiënten een hoger risico op ziekenhuissterfte hebben dan HCAP-patiënten. 26% voor kweek-positieven), was de ongecorrigeerde ziekenhuissterfte significant lager bij degenen zonder positieve kweek (7%) dan bij degenen met (24,6%).
Eén studie bij verpleeghuispatiënten die voor een pneumonie in het ziekenhuis werden opgenomen, meldde geen significante verschillen in de klinische uitkomsten tussen patiënten die volgens de HCAP- vs. de CAP-richtlijn werden behandeld. Een belangrijke tekortkoming van de studie, die de interpretatie van de resultaten beperkt, is het ontbreken van microbiologische gegevens, hetzij als kweek-positieve versus kweek-negatieve pneumonie of de feitelijk geïsoleerde pathogenen. Het is mogelijk dat het ontbreken van een verschil in behandeling te wijten was aan een hoge prevalentie van kweeknegatieve infecties, die met succes kunnen worden behandeld met een CAP-regime ondanks risicofactoren voor HCAP. Een andere mogelijkheid is dat de lokale resistentiepatronen geen brede dekking noodzakelijk maakten.
Prognose
N/A
Speciale overwegingen voor verplegend en paramedisch personeel.
N/A
Wat is het bewijs?
Kollef, MH, Shorr, A, Tabak, YP. “Epidemiologie en uitkomsten van gezondheidszorggerelateerde longontsteking: Results from a large US database of culture-positive pneumonia”. Chest. vol. 128. 2005. pp. 3854-3862. – Een van de bepalende HCAP cohort studies
Micek, ST, Kollef, KE, Reichley, RM. “Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center experience”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 51. 2007. pp. 3568-73. – Een gedetailleerde single-center cohort kijken naar de uitkomsten van ongepaste eerste behandeling
Morin, CA, Hadler, JL. “Population-based incidence and characteristics of community-onset infections with bacteremia in 4 metropolitan Connecticut areas, 1998”. J Infect Dis. vol. 184. 2001. pp. 1029-34. – Een baanbrekende studie van een gezondheidszorg-geassocieerd pathogeen
Friedman, ND, Kaye, KS, Stout, JE. “Gezondheidszorg-geassocieerde bloedstroominfecties bij volwassenen: A reason to change the accepted definition of community-acquired infections”. Ann Intern Med. vol. 137. 2002. pp. 791-797. – Achtergrond voor de HCA-definitie
Siegman-Igra, Y, Fourer, B, Orni-Wasserlauf, R. “Reappraisal of community-acquired bacteremia: A proposal of a new classification for the spectrum of acquisition of bacteremia”. Clin Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 1431-9. – Achtergrond voor de HCA-definitie
Shorr, AF, Tabak, YP, Killian, AD. “Zorginfectie met bloedstroom: Een aparte entiteit? Inzichten uit een grote Amerikaanse databank”. Crit Care Med. vol. 34. 2006. pp. 2588-95. – Achtergrond voor de HCA-definitie
McDonald, JR, Friedman, ND, Stout, JE. “Risicofactoren voor ineffectieve therapie bij patiënten met bloedbaaninfecties”. Arch Intern Med. vol. 165. 2005. pp. 308-313. – Achtergrond voor de HCA-definitie
“Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and healthcare-associated pneumonia”. Am J Respir Crit Care Med. vol. 171. 2005. pp. 388-416. – Evidence-based behandelrichtlijn voor VAP/HAP/HCAP; definieert HCAP
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27-72. – Evidence-based CAP-richtlijn
Carratala, J, Mykietiuk, A, Fernandez-Sabe, N. “Health Care-Associated Pneumonia Requiring Hospital Admission: Epidemiology, Antibiotic Therapy and Clinical Outcomes”. Arch Intern Med. vol. 167. 2007. pp. 1393-1399. – Een Spaanse cohortstudie van HCAP
Shindo, Y, Sato, S, Maruyama, E. “Healthcare-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital”. Chest. vol. 135. 2009. pp. 633-40. – Dit is een van de twee belangrijke nieuwe cohortstudies naar HCAP versus CAP epidemiologie, microbiologie en uitkomsten uit Japan.
Venditti, M, Flacone, M, Corrao, S. “Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, healthcare-associated and hospital-acquired pneumonia”. Ann Intern Med. vol. 150. 2009. pp. 19-26. – Dit artikel draagt bij aan ons begrip van HCAP in West-Europa.
Schreiber, MP, Chan, CM, Shorr, AF. “Resistente pathogenen in niet-nosocomiale longontsteking en ademhalingsfalen: is het tijd om de definitie van gezondheidszorggeassocieerde longontsteking te verfijnen?”. Chest. vol. 137. 2010. pp. 1283-8. – Deze studie is belangrijk omdat zij tracht een nauwkeuriger instrument te ontwikkelen dan de HCAP-aanduiding alleen om het risico van een longontstekingspatiënt voor het herbergen van een resistente ziekteverwekker te stratificeren.
Seki, M, Hashiguchi, K, Tanaka, A. “Kenmerken en ziekte-ernst van gezondheidszorg-geassocieerde longontsteking bij patiënten in een ziekenhuis in Kitakyushu, Japan”. J Infect Chemother. 2010 Oct 8. – Dit is de tweede van twee studies uit Japan die de verschillen tussen HCAP en CAP verduidelijken.
Park, HK, Song, JU, Um, SW. “Klinische kenmerken van gezondheidszorggeassocieerde longontsteking in een Koreaans academisch ziekenhuis”. Respir Med. vol. 104. 2010. pp. 1729-35. – Dit is een zeer goed uitgevoerde studie die voor het eerst de epidemiologie van HCAP in Korea beschrijft.
Iregui, M, Ward, S, Sherman, G. “Clinical importance of delays in the initiiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia”. Chest. Vol. 122. 2002. pp. 262-268. – Evidence on the impact of inappropriate empiric therapy
Alvarez-Lerma, F. “Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit”. Intensive Care Med. vol. 22. 1996. pp. 387-394. – Evidence on the impact of inappropriate empiric therapy
Shorr, AF, Zilberberg, MD, Micek, ST, Kollef, MH. “Zorggeassocieerde longontsteking: Een waardevol concept bij het voorspellen van resistente infecties?”. Arch Intern Med. vol. 168. 2008. pp. 2205-10. – Bewijs dat escalatie in reactie op cultuur gegevens niet het sterfterisico in HCAP
Labelle, AJ, Arnold, H, Reichley, RM, Micek, ST, Kollef, MH. vol. 137. 2010. pp. 1130-7. – Deze zeer belangrijke studie suggereert dat, in tegenstelling tot een kweekpositieve infectie, kweeknegatieve HCAP succesvol kan worden behandeld met een CAP-richtlijn-concordante therapie.
Frei, CR, Attridge, RT, Mortensen, EM. “Guideline-concordant antibioticagebruik en overleving bij patiënten met community-acquired pneumonie die zijn opgenomen op de intensive care unit”. Clin Ther. vol. 32. 2010. pp. 293-9. – Gaat in op richtlijn-concordante therapie en uitkomsten bij CAP
McCabe, C, Kirchner, C, Zahng, H, daley, J, Fisman, DN. “Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules”. Arch Intern Med. vol. 169. 2009. pp. 1525-31. – Gaat in op richtlijn-concordante therapie en uitkomsten bij CAP
Seymann, GB, Di Franceso, L, Sharpe, B. “The HCAP gap: differences between self-reported practice patterns and published guidelines for health care-associated pneumonia”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1868-74. – Beschrijft de kloof tussen perceptie en realiteit van HCAP richtlijn-concordant behandeling onder MD’s
El-Solh, AA, Akinnusi, ME, Alfarah, Z, Patel, A. “Effect van antibiotica richtlijnen op uitkomsten van gehospitaliseerde patiënten met verpleeghuis-verworven pneumonie”. J Am Geriatr Soc. vol. 57. 2009. pp. 1030-5. – Deze studie suggereert dat HCAP-patiënten met verpleeghuisverworven pneumonie succesvol kunnen worden behandeld met CAP-richtlijn-conforme therapie. Het feit dat de onderzoekers geen kweekgegevens hebben gerapporteerd, kan deze observatie in de war sturen.