Het aantal ziektegevallen blijft stijgen doordat mensen een zeldzame vorm van hersenvliesontsteking krijgen die lijkt op strokkelachtige symptomen. Op dit moment zijn 14 patiënten overleden en 156 anderen zijn ziek geworden in 11 staten. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de Food and Drug Administration (FDA) hebben de ongebruikelijke uitbraak getraceerd naar drie partijen steroïde medicijnen die in de ruggengraat zijn geïnjecteerd om pijn te behandelen.

Meningitis is een infectie van de membranen rond het ruggenmerg en de hersenen. Het kan worden veroorzaakt door een aantal infectieuze agentia. Virale meningitis is relatief goedaardig, en de geïnfecteerden kunnen zonder specifieke therapie herstellen. Bacteriële meningitis, met name meningokokkenmeningitis, kan acuut en ernstig zijn, maar is goed te behandelen als de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld. De huidige uitbraak is schimmelmeningitis, een zeldzame vorm omdat schimmels gewoonlijk geen personen met een gezond immuunsysteem infecteren. In tegenstelling tot virale en bacteriële meningitis is schimmelmeningitis niet besmettelijk – en behandelbaar als het in een vroeg stadium wordt ontdekt.

Het besmette geneesmiddel is conserveervrij methylprednisolonacetaat dat besmet is met verschillende schimmelsoorten. De CDC heeft twee soorten schimmels geïdentificeerd bij de meningitispatiënten: Aspergillus, dat vaak voorkomt in beschimmelde bladeren, en Exserohilum, dat betrokken is bij houtrot. Epidurale steroïde-injecties – een procedure om rugpijn te verlichten – hebben de schimmel waarschijnlijk in de buurt van de membranen rond het ruggenmerg gebracht, aldus het lopende onderzoek. Het kan weken of zelfs maanden duren voordat de symptomen van meningitis zich ontwikkelen.

De besmette partijen waren vanaf 21 mei afkomstig van het New England Compounding Center. Het centrum, dat vorige week vrijwillig al zijn producten terugriep, is een zogenaamde bereidingsapotheek: het maakt op maat gemaakte formuleringen van medicijnen door bijvoorbeeld verschillende doses te verpakken of een medicijn van vast naar vloeibaar te veranderen. Compounding-faciliteiten vallen niet onder dezelfde regelgevende categorieën als grotere farmaceutische bedrijven.

Om meer te weten te komen over de uitbraak, sprak Scientific American met William Schaffner, een specialist in infectieziekten en voorzitter van het Department of Preventive Medicine aan de Vanderbilt University School of Medicine. Hij beschrijft wat we weten over schimmelmeningitis, hoe het wordt behandeld en hoe het zich ontvouwende onderzoek samengestelde faciliteiten aan een nauwkeuriger onderzoek kan onderwerpen.

Hoeveel mensen lopen risico bij deze uitbraak?
Het onderzoek wijst uit dat er meer dan 17.000 flesjes van deze mogelijk besmette medicatie zijn geproduceerd. Er kunnen verschillen zijn van flesje tot flesje binnen elke partij. Er wordt geschat dat ongeveer 13.000 mensen aan dit medicijn zijn blootgesteld; een deel ervan was nog niet gebruikt op het moment dat de waarschuwing uitging, en sommige mensen hebben meer dan één dosis gekregen. Dat is erg veel. Als er al een lichtpuntje is in deze donkere wolk, dan is het dat het percentage mensen dat deze medicatie heeft gekregen en daadwerkelijk ziek wordt, vrij laag is. Het lijkt minder dan 5 procent te zijn.

Wat zijn de symptomen?
De symptomen zijn verraderlijk. Ze beginnen langzaam en niet erg dramatisch: koorts en rillingen, hoofdpijn en een stijve nek door de ontsteking. Mensen verliezen hun eetlust, voelen zich ziek, kunnen misselijk zijn en moeten overgeven. Maar er is nog iets anders dat subtiel is: het lijkt erop dat deze schimmels in staat zijn om kleine bloedvaten in en rond de hersenen binnen te dringen, bloedingen te veroorzaken en symptomen te produceren die op een beroerte lijken – moeite met spreken, verlies van evenwicht en moeite met lopen. Deze symptomen kunnen zelfs zonder koorts optreden, zodat artsen moeten leren dat patiënten die zich presenteren met beroerte-symptomen hier eigenlijk deel van kunnen uitmaken.

Hersenen en wervelkolom worden door membranen beschermd tegen schadelijke deeltjes die mogelijk in het bloed circuleren. Hoe komt de schimmel voorbij de bloed-hersenbarrière?
De schimmels werden naast deze barrière geïnoculeerd, maar het is nog steeds een beetje een mysterie hoe ze van buiten de membranen in en voorbij de membranen konden transloceren.

Er zijn een paar theorieën. Een daarvan is dat de schimmels zich beginnen te vermenigvuldigen in een afgesloten ruimte en zich dan een weg door de membranen vreten. Een andere hypothese is: Kan de inenting het membraan hebben gekerfd en een microscopische manier van toegang hebben verschaft? Artsen die deze procedures uitvoeren zeggen dat dit zeer zelden gebeurt, maar het valt nog te bezien.

Personen die aan de infectie overlijden zullen postmortaal worden onderzocht-autopsies. Zorgvuldige studie zal ons helpen te begrijpen wat er in dit geval is gebeurd en hoe we dit in de toekomst kunnen voorkomen.

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er?
Er zijn twee belangrijke geneesmiddelen, amfotericine B en voriconazol genaamd. Beide medicijnen zijn effectief als we er vroeg bij zijn. Ze worden eerst intraveneus toegediend, en daarna hopen we over te kunnen gaan op orale varianten. Ze hebben aanzienlijke bijwerkingen, en we moeten een soort koorddansen om de patiënt te behandelen zonder de nieren of de lever te beschadigen.

Dit is allemaal nieuw terrein voor ons allemaal, dus we zullen gaandeweg leren hoe volledig we deze patiënten kunnen behandelen en hoe snel of langzaam het duurt voordat ze beter worden. We weten dat het veel langzamer gaat dan de behandeling van bacteriële meningitis.

Kun je schimmelmeningitis krijgen van een injectie op andere plaatsen dan naast het ruggenmerg – de knie of schouder, bijvoorbeeld?
We weten dat sommige van deze steroïdenflacons in de knieën en schouders en andere gewrichten werden geïnjecteerd bij mensen die pijnlijke ontstekingen in die gewrichten hadden. We verwachten dat we in de loop van deze uitbraak mensen zullen ontdekken die infecties in deze gewrichten ontwikkelden. Maar die infecties zouden dan geen meningitis veroorzaken.

Hoe kan de schimmel de medicijnen hebben besmet?
Alle farmaceutische fabrikanten moeten zich houden aan goede productiepraktijken en richtlijnen. We weten niet wat er mis is gegaan, maar het is waarschijnlijk dat sommige van deze praktijken niet zijn gevolgd en dat heeft de deur geopend voor besmetting. We zullen moeten afwachten wat het onderzoek ons zal vertellen.

Zijn epidurale steroïdeninjecties van andere fabrieken veilig?
Ja. Steroïdenpreparaten van andere fabrikanten zijn veilig en kunnen gewoon gebruikt blijven worden. Als u een injectie hebt gekregen van een van deze preparaten, hoeft u zich geen zorgen te maken.

Denkt u dat deze uitbraak moet leiden tot een verandering in het toezicht op bereidingsapotheken?
Ik denk dat deze bereidingsapotheken in een lacune in ons regelgevingskader zijn terechtgekomen. Ik durf te wedden dat er hoorzittingen van het Congres zullen komen om dat aan te pakken. Mijn eigen idee is dat de Food and Drug Administration expliciete bevoegdheid moet krijgen en de juiste middelen om haar werk te kunnen doen. Ik denk dat de hele rol van deze samengestelde faciliteiten in onze samenleving en ons medische zorgstelsel onder de loep zal worden genomen.

Hoe lang zal deze uitbraak nog duren? Wanneer weten we dat het over is? Helaas zullen er meer gevallen komen. Het incubatie-interval – het tijdsverloop tussen de blootstelling, de inenting en het optreden van de symptomen – kan behoorlijk lang zijn. We dachten eerst dat het wel een maand kon duren. Maar onlangs is gesuggereerd dat het nog langer kan duren – twee maanden, misschien zelfs drie maanden. Naarmate de uitbraak zich verder ontwikkelt en we nieuwe informatie verzamelen, zullen we een beter idee krijgen, maar de komende weken zullen we helaas nog steeds nieuwe patiënten zien die therapie nodig hebben.