Mark S. Riddle, Bradley A. Connor

De afgelopen 30 jaar hebben gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken consequent en duidelijk aangetoond dat antibiotica de ziekteduur verkorten en de invaliditeit verlichten die gepaard gaat met reizigersdiarree (TD). Behandeling met een effectief antibioticum verkort de gemiddelde duur van een TD-episode met ongeveer een dag, en als de reiziger een antibioticum combineert met een antimotiliteitsmiddel zoals loperamide, wordt de ziekteduur nog verder verkort. Nieuwe gegevens over de mogelijke gevolgen van TD voor de gezondheid op lange termijn, zoals prikkelbaar darmsyndroom, dyspepsie en chronische constipatie, kunnen wijzen op een voordeel van vroegtijdige antibioticatherapie, gezien het verband tussen ernstiger en langere ziekte en het risico van postinfectieuze gevolgen.

Hoewel deze klinische resultaten indrukwekkend zijn, zijn antibiotica, zoals elk geneesmiddel, niet zonder gevolgen. Elk van de antibiotica die gewoonlijk voor de behandeling van TD worden gebruikt, heeft bijwerkingen, maar deze zijn over het algemeen mild en zelfbeperkend, en de voordelen lijken op te wegen tegen de risico’s. Meer recentelijk is er echter bezorgdheid gerezen dat door reizigers gebruikte antibiotica kunnen leiden tot aanzienlijke veranderingen in het microbioom van de gastheer en tot de verwerving van multidrugresistente bacteriën. Uit meerdere observationele studies is gebleken dat mensen die reizen (met name naar Aziatische regio’s), TD ontwikkelen en antibiotica gebruiken een toenemend risico lopen op kolonisatie met Enterobacteriaceae (ESBL-PE) die een uitgebreid spectrum β-lactamase produceren. De directe gevolgen van kolonisatie voor de gemiddelde reiziger lijken beperkt; dragerschap is meestal van voorbijgaande aard, maar blijft wel bestaan bij een klein percentage van degenen die gekoloniseerd zijn. Internationale reizen door een gezinslid worden echter geassocieerd met ESBL-PE kolonisatie onder naaste contacten, wat wijst op mogelijke grotere gevolgen voor de volksgezondheid van het verwerven van ESBL-PE tijdens het reizen.

De uitdaging waar wij als verstrekkers en reizigers voor staan is hoe het risico van kolonisatie en de wereldwijde verspreiding van resistentie in evenwicht te brengen met de gezondheidsvoordelen van antibiotische behandeling van TD. Hoewel de rol van reizigers bij de translocatie van infectieziekten en resistentie niet kan worden genegeerd, is de ecologie van ESBL-PE-infecties complex en omvat deze de dynamiek van milieu, dieet, immigratie en lokale nosocomiale transmissie. ESBL-PE-infecties zijn een opkomende bedreiging voor de gezondheid, en voor de aanpak van dit complexe probleem zullen meerdere strategieën nodig zijn.

Hoe moet een reiziger met een recept voor empirische zelfbehandeling vóór een reis dan worden voorbereid? Er moet met de reiziger een gesprek worden gevoerd over de risico’s van reizen op verschillende niveaus (individueel, communautair, mondiaal), reizigersdiarree, het voorkomen van TD door handhygiëne en zorgvuldige selectie van voedsel en dranken, en behandeling met antibiotica. Er moet sterk de nadruk worden gelegd op het reserveren van antibiotica voor matige tot ernstige TD, en voor lichte TD kan worden voorgesteld alleen antimotiliteitsmiddelen te gebruiken. Oudere reizigers (vanwege de ernstige gevolgen van bloedbaaninfecties bij deze bevolkingsgroep) of reizigers met recidiverende urineweginfecties (omdat Escherichia coli een veel voorkomende oorzaak is) lopen een groter risico op gezondheidsgevolgen als gevolg van ESBL-PE kolonisatie. Deze reizigers moeten op zijn minst van dit risico op de hoogte worden gebracht en moeten worden geadviseerd om hun behandelend artsen op de hoogte te brengen van hun reiservaringen indien zij na hun reis ziek worden. Hoewel verdere studies nodig zijn (en vele aan de gang zijn), wordt een rationele aanpak geadviseerd om de blootstelling te verminderen door eenmalige doseringsschema’s te gebruiken en een antibioticum te kiezen dat de verstoring van het microbioom en het risico van kolonisatie minimaliseert. Aangezien reizen en onbehandelde TD onafhankelijk van elkaar het risico op ESBL-PE-kolonisatie verhogen, kunnen niet-antibiotische chemoprofylactische strategieën, zoals het gebruik van bismut subsalicylaat, zowel het acute risico als het risico na het reizen verminderen. Het versterken van de veerkracht van de gastmicrobiota om infectie en ongewenste kolonisatie te voorkomen, zoals met het gebruik van prebiotica of probiotica, zijn veelbelovende potentiële strategieën, maar moeten verder worden onderzocht.

Ten slotte moeten we ons bewust zijn van het feit dat we van de reiziger verwachten dat hij de diagnosticus, behandelaar en patiënt is als het gaat om het beheer van TD. Zelfs voor de meest scherpzinnige reiziger kan het nemen van dergelijke aangeleerde beslissingen op de proef worden gesteld door het angstopwekkende begin van die eerste buikkramp in een soms sobere en ongemakkelijke omgeving. Het is van cruciaal belang dat toekomstige reizigers duidelijke schriftelijke informatie krijgen over de preventie van TD en stapsgewijze instructies over hoe en wanneer zij medicijnen tegen TD moeten gebruiken.

BIBLIOGRAPHY

1. Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, Bootsma MCJ, van Genderen PJJ, Goorhuis A, et al. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2017 Jan;17(1):78-85.
2. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017 Apr 1;24(Suppl 1):S57-S74.