Hospital Acquired Pneumonia

Oorspronkelijke redactie – Studenten van het Cardiorespiratory Therapeutics Project van de Glasgow Caledonian University.

Top medewerkers – Bertie Elles, Kim Jackson, Adam Vallely Farrell, Michelle Lee en Karen Wilson

Definitie/Omschrijving

“Pneumonie is een infectie van het longweefsel. Het wordt gedefinieerd als “ontsteking van de longen veroorzaakt door bacteriën, waarbij de luchtzakken (alveoli) gevuld raken met ontstekingscellen en de longen vast worden”. Wanneer iemand een longontsteking heeft, raken de luchtzakjes in de longen gevuld met micro-organismen, vocht en ontstekingscellen en kunnen de longen niet goed meer werken. De diagnose longontsteking is gebaseerd op symptomen en tekenen van een acute infectie van de onderste luchtwegen, en kan worden bevestigd door een röntgenfoto van de borstkas waarop nieuwe schaduwvorming te zien is die niet het gevolg is van een andere oorzaak (zoals longoedeem of infarct).” (NICE klinische richtlijnen 2014)

“In het ziekenhuis opgelopen pneumonie wordt gedefinieerd als een pneumonie die 48 uur of langer na ziekenhuisopname optreedt en niet incubeert bij ziekenhuisopname. Early-onset (optredend binnen 4 dagen na opname) ziekenhuisverworven pneumonie wordt meestal veroorzaakt door dezelfde bacteriën en virussen als community-acquired pneumonie en heeft een goede prognose. Een laat ontstane (vanaf 5 dagen na opname) in het ziekenhuis opgelopen longontsteking heeft een slechtere prognose en wordt meestal veroorzaakt door micro-organismen die in de ziekenhuisomgeving zijn opgenomen. MRSA, Pseudomonas aeruginosa en andere niet-pseudomonale Gram-negatieve bacteriën zijn de meest voorkomende oorzaken.” (NICE-richtlijnen. Gepubliceerd: 15 juli 2014)

Epidemiologie

“Op enig moment heeft 1,5% van de ziekenhuispatiënten in Engeland een ziekenhuisverworven luchtweginfectie, waarvan meer dan de helft een ziekenhuisverworven pneumonie is en niet in verband wordt gebracht met intubatie. In het ziekenhuis opgelopen pneumonie leidt naar schatting tot een verlenging van de ziekenhuisopname met ongeveer 8 dagen en heeft een gerapporteerd sterftecijfer dat varieert van 30-70%. Er zijn verschillen in klinische behandeling en uitkomst in het Verenigd Koninkrijk. HAP en VAP zijn samen de tweede meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties en worden in verband gebracht met een hoger sterftecijfer dan enige andere nosocomiale infectie. HAP is de op een na meest voorkomende nosocomiale infectie met een ruwe overall rate van 6,1 per 1000 ontslagen

Ventilator-acquired pneumonia (VAP) is uitvoeriger bestudeerd dan HAP. Een duidelijke reden hiervoor is dat VAP verantwoordelijk is voor 86% van de gerapporteerde HAP.
De incidentie van HAP ligt tussen de 3 en 10 per 1000 ziekenhuisopnames.

Het sterftecijfer als gevolg van VAP ligt tussen 24 en 50%, maar dit kan oplopen tot 76% als het wordt veroorzaakt door multiresistente pathogenen die vaak in verband worden gebracht met longontsteking in een later stadium (> 5 dagen in het ziekenhuis). Hoewel het moeilijk is om de exacte doodsoorzaak bij ernstig zieke patiënten vast te stellen, waardoor elke datum discrepanties zal vertonen, heeft accurate antibiotica op het juiste moment genomen laten zien dat het sterftecijfer voor HAP lager is.
De kans op infectie wordt geschat op 3%/dag gedurende de eerste 5 dagen van beademing, gevolgd door 2%/dag tot dag 10 van beademing en daarna 1%/dag.

Aetiologie

De meest voorkomende oorzaak is een ophoping van bacteriën, meestal gramnegatieve bacillen en stafylcoccus aureus, die de orofarynx en de bovenste luchtwegen bewonen bij ernstig zieke en beademde patiënten. Een minder vaak voorkomende oorzaak is longinfectie als gevolg van bacteriëmie; een bacterie die afkomstig is uit de bloedtoevoer van de patiënt en tijdens de gasuitwisseling naar de longen kan worden overgebracht. Tenslotte inhalatie van bacterieel besmette aërosolen die in de lucht zwevende deeltjes met Legionella sp, Aspergillus sp, of influenzavirus vervoeren, hoewel dit een relatief onbekende vorm van het oplopen van een ziekenhuispneumonie is.
Endotracheale intubatie met mechanische beademing levert het grootste algemene risico op. Ventilatiegeassocieerde longontsteking is een subcategorie van ziekenhuispneumonie en draagt bij aan meer dan 85% van alle gevallen, waarbij longontsteking optreedt bij tot 27% van de beademde patiënten. Bacteriën die verband houden met endotracheale intubatie nestelen zich diep in de manchet van de endotracheale tube, waardoor ze de natuurlijke immuunrespons van het lichaam kunnen ontwijken en tegelijkertijd een biofilm vormen die bescherming biedt tegen antibiotica.
Bij niet-geïntubeerde patiënten zijn de risicofactoren onder meer eerdere antibioticabehandeling, hoge pH-waarde van de maag, als gevolg van cardiale, pulmonale, lever- of nierfunctiestoornissen. Belangrijke risicofactoren voor postoperatieve pneumonie zijn patiënten ouder dan 70 jaar, abdominale of thoracale chirurgie, en cardiorespiratoire functionele depletie.

Veel patiënten die risico lopen op HAP en VAP hebben onderliggende medische aandoeningen waardoor ze een hoger risico lopen op het krijgen van antibiotica-resistente organismen (ARO’s).

Onderzoeken

HAP of VAP moet bij alle patiënten, beademd of niet, worden vermoed als twee of meer van de volgende klinische kenmerken aanwezig zijn: temperatuur hoger dan 38°C of lager dan 36°C; leukopenie of leukocytose; purulente tracheale secreties en verlaagde partiële zuurstofdruk in arterieel bloed (PaO2).

Algemene onderzoeken zijn niet nodig voor de meerderheid van de patiënten die in de gemeenschap worden behandeld. Met pulsoximeters kan de oxygenatie op eenvoudige wijze worden beoordeeld. Wanneer een patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen:

FBC met differentieel aantal witte bloedcellen:
Totaal witte bloedcellen: Alle soorten witte bloedcellen worden als percentage en als absoluut aantal per liter gegeven. Een hoog WBC is vaak een indicator van infectie.
CRP (als hulpmiddel bij de diagnose en als uitgangswaarde). De C-reactief proteïne (CRP) test is een diagnostisch instrument dat gebieden van ontsteking identificeert. CRP is een eiwit dat in de lever wordt aangemaakt voordat het in het bloed wordt verspreid, en dat enkele uren na elke vorm van weefselbeschadiging, een acute manifestatie van infectie of ontsteking door een andere bron optreedt. De CRP-test kan worden gebruikt in combinatie met tekenen, symptomen en andere tests om patiënten met HAP volledig te evalueren.
Bloedkweken:
Bloedkweek is een microbiologische kweek van bloed. Het wordt gebruikt om infecties op te sporen die zich verspreiden via de bloedbaan (zoals bacteriëmie, septikemie e.a.).
Pneumokokken- en legionella-urine-antigeentesten:
Urinetests worden toegediend en zijn bedoeld om de aanwezigheid van zowel Streptococcus pneumoniae als Legionella species op te sporen. Twee belangrijke ziekteverwekkers bij HAP, die ook een belangrijke rol spelen bij in de gemeenschap opgelopen longontsteking. De tests worden gewoonlijk gecombineerd met zowel sputumonderzoek als bloedonderzoek vanwege hun hoge specificiteit.
CXR:
HAP kan tekenen geven van abnormale troebelheid in specifieke delen van de longen, of zelfs duidelijke consolidatie als gevolg van ontsteking die een abnormale positionering van structuren veroorzaakt, zoals de luchtpijp en het mediastinum.

Sputumonderzoek en -kweek.
Sputumonderzoek is een diagnostisch hulpmiddel dat wordt gebruikt om bacteriën en schimmels te identificeren die zich in het longfacet bevinden. Monsters worden vaak verkregen door expectoreren of in sommige gevallen kan een geïnduceerde zoutoplossing de vereiste volumes voor laboratoriumonderzoek opleveren. HAP produceert normaal gesproken dik en purulent sputum, dat in meer gevallen van infectie voorkomt.
Bloedgassen:
Bloedgassen zullen aantonen hoe goed zowel het ademhalingssysteem als het niersysteem functioneren. Met betrekking tot de HAP kunnen ABG’s worden gebruikt om inzicht te krijgen in de zuurstofverzadiging van de patiënt en om de incidentie van acidose en alkalose aan te tonen, die beide kunnen optreden als gevolg van slechte ventilatie.
Afzuiging van pleuravocht (voor biochemie en kweek).
Het opzuigen van borstvocht is een diagnostisch middel dat wordt gebruikt om de oorzaak van pleuravocht te onderzoeken of om de ademhaling te verbeteren die is gedaald door opgehoopt vocht. Monsters van het borstvocht worden opgestuurd voor analyse, waaronder cytologie voor het opsporen van kwaadaardige cellen en bacteriologie voor het identificeren van vreemde bacteriën.

Klinische verschijnselen

Een patiënt die nieuwe of extra longinfiltraten ontwikkelt en koorts heeft, zijn tekenen van HAP. Om HAP te kunnen onderscheiden van andere pathologieën moet de diagnose worden gesteld op basis van een radiografische röntgenfoto. Om de diagnose HAP te stellen moet radiologische troebelheid met alveolaire condensatie aanwezig zijn.

Het tijdstip van begin van HAP is in hoge mate bepalend voor het type bacterie dat de infectie veroorzaakt:

Early-onset HAP optredend in de eerste 4 dagen van ziekenhuisopname) wordt vaak veroorzaakt door community-acquired pathogenen zoals:
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, of
methicilline-susceptible S aureus (MSSA).
In deze context zijn ziekteverwekkers met sterke intrinsieke of verworven antimicrobiële resistentie zelden de veroorzaker.

Late-onset HAP die ≥ 5 dagen na ziekenhuisopname ontstaat, wordt vaak veroorzaakt door aerobe Gram-negatieve bacillen zoals:
P aeruginosa,
Enterobacteriaceae, of
Acinetobacter) of
Methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) Late-onset pneumonie is in 30 tot 71% van de gevallen te wijten aan P aeruginosa, Acinetobacter, of MRSA.

Fysiotherapie en andere behandelingen

Andere zorgverleners zullen uw patiënt behandelen. Wat is hun inbreng? Bij de behandeling van HAP moeten respiratiefysiotherapeutische interventies individueel worden afgestemd op de symptomen van de patiënt, waarbij wordt gelet op aspecten zoals de mate van pijn, de mobiliteitsmogelijkheden en een reeks complexe factoren. Daarom kunnen technieken bestaan uit positiemanipulaties (gericht op V/A-overeenstemming en een poging om de zwaartekracht te gebruiken om mogelijk drainage mogelijk te maken), manuele hyperinflatie, percussie, schudden, trillingen, uitzuigen (als inhaleren of hoestbevorderende technieken ineffectief blijken te zijn wat betreft sputumextractie), ademhalingsoefeningen met inbegrip van thoraxverwijding en het ontspannen van ademhalingsvolumes, terwijl ook sputumreductie wordt bewerkstelligd door actieve cyclus en autogene drainagetechnieken), evenals mobilisatie. Dit laatste is natuurlijk van groot belang, niet alleen voor de verbetering van de ademnood van de patiënten, maar ook voor de vermindering van de totale ziekenhuisopname.
Gepubliceerde substantiële gegevens ondersteunen in hoge mate de rol van fysiotherapie bij de behandeling van HAF, waarbij zowel voordelen op korte als op langere termijn zijn aangetoond. Het is echter essentieel om fysiotherapeutische behandeling te bevorderen als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak, aangezien aspecten waaronder farmaceutische interventies een integrale rol spelen bij het beheersen van bacteriële aandoeningen, het bevorderen van de longfunctie en het verminderen van problematische symptomen.

Preventie

Drie Europese verenigingen, (European Respiratory Society (ERS), European, Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), hebben in 2008 een rapport opgesteld ter bevordering van de klinische richtlijnen voor HAP en VAP. Binnen deze richtlijnen schetsen zij verschillende maatregelen waarvan bewezen is dat zij de kans op HAP kunnen verkleinen.

Algemeen aanbevolen algemene maatregelen:

Alcohol-gebaseerde handdesinfectie
Gebruik van microbiologische surveillance
Monitoring en vroegtijdige verwijdering van invasieve hulpmiddelen
Programma’s om antimicrobiële voorschriften te verminderen
Algemeen aanbevolen specifieke maatregelen
Mijding van endotracheale intubatie
Vermijden van reintubatie
Voorkeur voor niet-invasieve beademing (NIV)
Voorkeur voor orotracheale intubatie en orogastrische tubes
Houd de druk van de ET-manchet op ongeveer 20 cmH2O
Vermijd het spoelen van condensaat in de onderste luchtweg of aan in-vernevelaars van medicatie. Positie van de patiënt (half liggende positie)

Aanvullende maatregelen die nuttig kunnen zijn in verschillende settings en populaties:

Continue aspiratie van subglottische afscheidingen
Endotracheale buizen gecoat met antiseptica of zilver
Voorkeur voor warmte-vochtwisselaars (HME’s) boven verwarmingsbevochtigers (HH)
Oraale decontaminatie
Selectieve decontaminatie van het spijsverteringskanaal (SDD)

De VAP Guidelines Committee en de Canadian Critical Care Trials Group hebben in 2008 verschillende benaderingen aanbevolen om een vermindering van het aantal incidenties te bevorderen:

De orotracheale intubatieroute moet worden gebruikt wanneer intubatie noodzakelijk is
Er moeten geen geplande veranderingen van beademingscircuits zijn, maar nieuwe circuits voor elke patiënt, en veranderingen als de circuits vuil of beschadigd worden
Vervanging van warmte- en vochtwisselaars bij elke patiënt, ook om de 5-7 dagen en als klinisch geïndiceerd
Gesloten endotracheaal uitzuigsysteem, en dat het systeem wordt vervangen voor elke patiënt en als klinisch geïndiceerd.
Het gebruik van subglottische secreetdrainage bij patiënten die naar verwachting gedurende > 72 uur mechanisch beademd zullen worden
Het hoofd van het bed moet onder een hoek van 45° worden gebracht. Als deze hoek niet mogelijk is, wordt zoveel mogelijk elevatie aanbevolen
Het gebruik van oraal antiseptisch chloorhexidine
Het gebruik van oraal antiseptisch povidon-iodion moet worden overwogen bij patiënten met ernstig hoofdletsel
Roterende bedden moeten worden overwogen

Bronnen

NHS website
http://www.nhs.uk/conditions/pneumonia/Pages/Introduction.aspx

Patiënt website
http://www.patient.co.uk/health/pneumonia-leaflet

1.0 1.1 http://www.nice.org.uk/guidance/cg191/resources/cg191-pneumonia-costing-statement2

http://www.nice.org.uk/advice/esnm44/chapter/full-evidence-summary

3.0 3.1 3.2 Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light RB, Magder S, McTaggart B, Weiss K, Zhanel GG. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. 2008;19(1):19-53.
Nosocomiale infectiecijfers voor interhospitale vergelijking: Beperkingen en mogelijke oplossingen. Een rapport van het National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:609-21.
5.0 5.1 Masterton, R. G., Galloway, A., French, G., Street, M., Armstrong, J., Brown, E., & Wilcox, M. (2008). Richtlijnen voor de behandeling van ziekenhuisverworven pneumonie in het VK: rapport van de werkgroep ziekenhuisverworven pneumonie van de British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Tijdschrift voor Antimicrobiële Chemotherapie, 62(1), 5-34.
Kieninger, A. N., & Lipsett, P. A. (2009). In het ziekenhuis opgelopen longontsteking: pathofysiologie, diagnose en behandeling. Surgical Clinics of North America, 89(2), 439-461.
Stolbrink, M., McGowan, L., Saman, H., Nguyen, T., Knightly, R., Sharpe, J., … & Turner, A. M. (2014). De Early Mobility Bundle: een eenvoudige verbetering van de therapie die de incidentie van ziekenhuisverworven pneumonie en de duur van het ziekenhuisverblijf kan verminderen. Journal of Hospital Infection, 88(1), 34-39.
American Thoracic Society, & Infectious Diseases Society of America. (2005). Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 171, 388-416.
9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Luna, Carlos M., Angela Famiglietti, Rubén Absi, Alejandro J. Videla, Facundo J. Nogueira, Alejandro Diaz Fuenzalida, and Ricardo J. Gené. “Community-acquired pneumonia: etiologie, epidemiologie en resultaat in een academisch ziekenhuis in Argentinië.” CHEST Journal 118, no. 5 (2000): 1344-1354.
10.0 10.1 Ntoumenopoulos, G., J. Presneill, M. McElholum, and J. Cade. “Borstfysiotherapie voor de preventie van beademing-geassocieerde pneumonie.” Intensive care medicine 28, no. 7 (2002): 850-856.
Osei-Bimpong, A., R. McLean, E. Bhonda, and S. M. Lewis. “The use of the white cell count and haemoglobin in combination as an effective screen to predict the normality of the full blood count.” International journal of laboratory hematology 34, no. 1 (2012): 91-97.
12.0 12.1 12.2 Tracy, Russell P., Rozenn N. Lemaitre, Bruce M. Psaty, Diane G. Ives, Rhobert W. Evans, Mary Cushman, Elaine N. Meilahn, and Lewis H. Kuller. “Relationship of C-reactive protein to risk of cardiovascular disease in the elderly results from the Cardiovascular Health Study and the Rural Health Promotion Project.” Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 17, no. 6 (1997): 1121-1127.
13.0 13.1 Marcos, M. A., MT Jimenez de Anta, J. P. De La Bellacasa, J. González, E. Martinez, E. Garcia, J. Mensa, A. De Roux, and A. Torres. “Snelle urine-antigeentest voor de diagnose van pneumokokken-gemeenschap-verworven pneumonie bij volwassenen.” European Respiratory Journal 21, no. 2 (2003): 209-214.
Pugin, Jérôme, Raymond Auckenthaler, Nabil Mili, Jean-Paul Janssens, P. Daniel Lew, and Peter M. Suter. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. American Review of Respiratory Disease 143, no. 5_pt_1 (1991): 1121-1129.
15.0 15.1 Musher, Daniel M., Roberto Montoya, and Anna Wanahita. “Diagnostische waarde van microscopisch onderzoek van Gram-gekleurd sputum en sputumkweken bij patiënten met bacteremische pneumokokkenpneumonie.” Klinische infectieziekten 39, nr. 2 (2004): 165-169.
16.0 16.1 Marc A. Rodger, Marc Carrier, Gwynne N. Jones, Pasteur Rasuli, Francois Raymond, Helene Djunaedi, and Philp S. Wells. “Diagnostic Value of Arterial Blood Gas Measurement in Suspected Pulmonary Embolism”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 162, No. 6 (2000), pp. 2105-2108.
17.0 17.1 Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3:103-9.
Rello, J., Vidaur, L., Díaz, E., & Rodríguez, A. (2007). Beheersing van ziekenhuisgeassocieerde longontsteking op de Intensive Care afdeling. In Infectious Diseases in Critical Care (pp. 449-455). Springer Berlijn Heidelberg.
19.0 19.1 19.2 Denehy L, Berney S. Physiotherapy in the intensive care unit. Fysiotherapie Reviews. 2006;11(1):49.
Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiotherapy Research International. 2002;7(2):100.
21.0 21.1 Torres, A., Ewig, S., Ruhrgebiet, T., und Augusta-Kranken, E. K. H., Bochum, A., Lode, H., … & Saint Joseph, G. H. P. DIAGNOSEREN, BEHANDELEN EN PREVENTEREN VAN HOSPITIEEL VERKRIJGEN PNEUMONIE: EEN EUROPEES PERSPECTIEF. Intensive Care Med (2009) 35:9-29
Muscedere, J., Dodek, P., Keenan, S., Fowler, R., Cook, D., Heyland, D., … & Canadian Critical Care Trials Group. (2008). Uitgebreide evidence-based richtlijnen voor de klinische praktijk voor ventilator-geassocieerde pneumonie: preventie. Tijdschrift voor kritische zorg, 23(1), 126-137.