The Medical Write-Up

“Dit was een moment, dit wachten op de drempel, dat ik goed zou leren kennen. Je stapte in een limbus van tijd, een labium van ruimte. Deze naam op een nieuwe kaart was als de titel van een roman die je net had gekocht, de kaft nog smetteloos, het boek nieuw. Of anders was het de titel van een apocalyptisch kort verhaal uit een bloemlezing van verhalen. De eerste alinea had je gewoon gegrepen en je kon het niet neerleggen.”

Abraham Verghese
My Own Country (1994)
(Zeer aan te bevelen lectuur)

Iedere patiënt heeft een interessant verhaal te vertellen. De meest succesvolle verslagen zijn die waarin het verhaal wordt verteld in plaats van een opsomming van feiten.

• Ben specifiek en beschrijvend met je taalgebruik.
• Volg een logische chronologie
• Vermijd het gebruik van onbevestigde diagnoses in de HPI
• Raporteer bevindingen van lichamelijk onderzoek (niet diagnoses die in de beoordeling thuishoren
• Afkortingen zijn toegestaan zolang ze niet dubbelzinnig zijn en standaard worden geaccepteerd.

De hoofdbezorgdheid (Dit is de “titel” van je verhaal.)

Er zijn verschillende stijlen, kies wat voor jou het beste werkt (of wat je leidinggevende verkiest.

• Voor de purist zijn dit de eigen woorden van de patiënt tussen aanhalingstekens.
• Gemeenschappelijke wijziging van de “puristische” benadering geeft de demografische basisgegevens van de patiënt, de eigen woorden van de patiënt (eventueel een beetje bewerkt) en de duur. (bijv. 46 jaar met “een stekende pijn in mijn rug” gedurende 2 dagen)
• Voor de patiënt die niet zeker weet waarom hij hier is of niet kan communiceren- CC is de reden van opname van de arts. (b.v. “Dhr. Jones is door zijn nefroloog voor opname doorverwezen voor behandeling van acute afstoting van niertransplantatie.”)
• Een ander aanvaardbaar formaat: Dhr./mevrouw (naam patiënt) is een (leeftijd)-jarige (geslacht, beroep), die voor de ___e keer in het ziekenhuis is opgenomen met een hoofdbezorgdheid van “(symptoom, geen teken of diagnose)” van ___ duur.

Lijst de PMH van een patiënt NIET op alvorens de hoofdklacht te geven

• Laat de lezer niet “een programma kiezen” waarin hij zijn gedachten kan ordenen.
• Als een of andere PMH relevant is voor de HPI, kan deze in het verhaal worden geïntroduceerd wanneer dat relevant is, in plaats van vooraf.

Slecht VOORBEELD: “Meneer Jones is een 53-jarige man met een voorgeschiedenis van COPD, HTN, DM, artritis, tabaksmisbruik, GERD, hyperlipidemie en longontsteking, die is opgenomen met als voornaamste klacht “verergerende pijn in het been” gedurende de afgelopen 4 dagen.”

Commentarieer de bron van de informatie en de betrouwbaarheid ervan (in de CC of HPI ), als die niet voor de hand ligt.

Doe een luie ondervraging niet toe door de patiënt het etiket “slechte geschiedschrijver” op te plakken. Het etiket “slechte historicus” is een rode vlag voor een slechte interviewer. Als de patiënt echt een slechte historicus is, moet u een korte uitleg geven waarom (bv. geschiedenis beperkt door slechte aandachtsspanne van de patiënt).

De geschiedenis van de huidige ziekte (Dit is het verhaal.)

De HPI moet een chronologische geschiedenis zijn van de belangrijkste zorg.

• Gesorteerd in relatie tot de datum van opname (4 dagen PTA…) of eerste begin van relevante symptomen (In 1996…).
• Nooit beginnen met een lijst van PMH
• Ben specifiek bij het beschrijven van symptomen,
• Gebruik waar mogelijk de eigen woorden van de patiënt en kwantificeer waar mogelijk. (‘Meneer J kon een maand geleden nog een kilometer lopen zonder SOB te krijgen, maar de afgelopen maand is zijn DOE geleidelijk zo ver toegenomen dat hij geen 50 meter meer kan lopen zonder te stoppen om op adem te komen.’)
• Informatie verkregen uit een dossieronderzoek, externe dossiers, of een doorverwijzende arts moet passen in de HPI.
• Het is aanvaardbaar om in uw HPI te verwijzen naar bevestigde diagnoses van andere artsen.
• Informatie die relevant is voor de CC, verkregen uit een dossieronderzoek, externe dossiers of een doorverwijzende arts, hoort in de HPI.
• Het is aanvaardbaar om in uw HPI te verwijzen naar diagnoses van andere artsen. Bewaar uw diagnostische indruk echter voor het “beoordelings”-gedeelte van het verslag. (Het is niet omdat een “arts” een diagnose heeft gesteld, dat u ervan uit moet gaan dat deze correct is. Houd uw geest open.)

Goed VOORBEELD: ‘Een maand geleden kon meneer J nog een kilometer lopen zonder dyspneïsch te worden, maar de afgelopen maand is zijn DOE geleidelijk aan zodanig toegenomen dat hij geen 50 meter meer kan lopen zonder te stoppen om op adem te komen.’

Pertinente positieven en negatieven (d.w.z. symptomen die relevant zijn voor uw differentiële diagnose)

• Kan worden opgenomen in een aparte paragraaf na de beschrijving en uitwerking van de symptomen.
• De meeste pertinente positieven passen gemakkelijk in een goed georganiseerd verhaal en hoeven niet apart te worden vermeld.
• Pertinente negatieven zijn factoren die, indien aanwezig, een andere diagnose zouden hebben gesuggereerd.
• Symptomen die in de HPI zijn opgenomen, hoeven niet opnieuw in ROS te worden vermeld

HPI bevat geen rubriek “ED-verloop”

• Als de patiënt meldt dat iets dat hij op de ED heeft geprobeerd, van invloed was op zijn symptomen, dan is dat geschiedenis die in de HPI is opgenomen.
• Als een onverwachte bevinding op de ED de reden voor opname is, dan kun je dat in de HPI vermelden.
• Lab, beeldvorming en andere objectieve gegevens horen in dat deel van de write-up thuis.

Ten slotte moet u vragen hoe dit huidige probleem het leven van de patiënt beïnvloedt en eventuele specifieke zorgen die de patiënt heeft (bv. een patiënt met pijn op de borst heeft misschien onlangs een vriend zien overlijden aan een hartaanval) en dit noteren indien relevant.

De medische voorgeschiedenis (PMH)*

• Ziektes en aandoeningen uit het verleden, geen symptomen.
• Typisch gedocumenteerd als een genummerde lijst.
• Begrepen belangrijke ziekten (aandoeningen gevolgd door een arts), OB / GYN hx (LMP, zwangerschappen, bevalling ervaringen), ziekenhuisopnamen, en operaties.
• Voor sommige medische aandoeningen moeten verdere details worden verstrekt. (Bijvoorbeeld, voor patiënten met CHF, is het zeer nuttig om te weten wanneer die hadden hun laatste ECHO en wat het toonde.

Medicijnen

• Traditioneel vermeld na PMH omdat het gemakkelijkst te zien is hoe de diagnosen en medicijnen zich tot elkaar verhouden (patiënten vergeten vaak diagnosen totdat je vraagt naar de reden van een medicijn)
• Lijst doseringen (indien onbekend, noteer dat)
• Voeg OTC en supplementen in
• Elektronisch ingevoerde medicatielijsten moeten ALTIJD worden bewerkt met alle benodigdheden en andere niet-medicijnen verwijderd

Allergieën

• Korte beschrijving van de reactie. (Misselijkheid is geen allergie; het is een ‘intolerantie’ of een ‘bijwerking’ en moet als zodanig worden vermeld.)

Preventieve gezondheidsgeschiedenis*

• Maak meestal geen deel uit van de intramurale notitie.
• De meeste pertinente preventieve gezondheidskwesties worden opgenomen in de HPI (bijv.Bijv. bij een patiënt met gewichtsverlies, zou je zeker hun kanker screening geschiedenis willen opnemen…maar in de HPI).
• Immunisaties zijn het enige gebied dat altijd moet worden aangepakt, met name de pneumokokken- en griepvaccins bij ouderen en immuno-incompetente personen. (Longontsteking & griep zijn nog steeds een van de 10 belangrijkste doodsoorzaken in ons land!)

De familiegeschiedenis (FHx)*

• Eerste graad familieleden is het minimum.
• Routinematig vragen naar veel voorkomende aandoeningen met een genetische component (bijv.b.v. CAD, HTN, borstkanker, colonkanker, diabetes, prostaatkanker, hoog cholesterol, depressie, alcoholisme).

De sociale geschiedenis (SHx)*

Een doordachte sociale geschiedenis demonstreert de nieuwsgierigheid en het humanisme die aanwezig zijn bij “meester-klinici”.

Het meest relevant voor intramurale patiënten:

• Huwelijkse/relatiestatus
• Leefsituatie- hebben ze stabiele huisvesting, wie woont er thuis (inclusief huisdieren), en voelen ze zich veilig?
• Sociale steun- wie zou hen kunnen helpen met ADLs, IADLs indien nodig, hebben ze hulp nodig bij vervoer?
• Opleidingsniveau, eerste taal Engels
• Beroepsactiviteit(en)
• Leefgewoonten (tabak, alcohol, drugs – vermeld de hoeveelheden)
• Dieet – inclusief voedselonzekerheid
• Activiteit – inclusief mobiliteitsbeperkingen en valrisico

We raden u sterk aan meer te weten te komen over de dagelijkse activiteiten, hobby’s en interesses van uw patiënt. (Als u dit consequent doet, zal deze informatie u op een dag een belangrijk inzicht geven in de diagnose van een patiënt. Bovendien laat het zien dat u om de patiënt geeft en wekt het vertrouwen.)

*Effectieve documentatie in het EMR: het vermijden van “Note Bloat”

Het EMR heeft aparte secties voor alle historische gegevens, behalve de HPI en ROS. Voor patiënten die al gegevens in deze rubrieken hebben, is het efficiënt om deze gegevens bij te werken (en te corrigeren) in plaats van ze allemaal in de notitie te herhalen. In uw nota kunt u alleen opnemen wat relevant is voor de huidige opname (of het bezoek in een poliklinische setting). (Sommige docenten zullen dit niet leuk vinden, maar het voordeel is dat je niet een heleboel vreemde details in de notitie plakt (waardoor “note bloat” ontstaat), zoals de tonsillectomie op 3-jarige leeftijd en moeder met osteoarthiritis, en zelfs preventief gezondheidsonderhoud dat belangrijk is in het algemeen, maar zelden tijdens een acute ziekenhuisopname.)

U zou bijvoorbeeld het volgende kunnen schrijven,

“We hebben de volledige voorgeschiedenis, familiegeschiedenis en sociale voorgeschiedenis in het EMR bekeken en bijgewerkt en de details kunnen daar worden bekeken.

Voorgeschiedenis is opmerkelijk voor 1. HTN 2. slecht gecontroleerde diabetes 3. chronische nierziekte met laatste GFR 44 5/2011.

Familiegeschiedenis- zie EMR

Sociale geschiedenis- hij woont nog steeds alleen met weinig steun en blijft roken”

Dit vereist een veel hoger vaardigheidsniveau dan gewoon alles in het briefje dumpen. Kunt u de uitdaging aan?

Het overzicht van symptomen/systemen (ROS)

• Geordend per orgaansysteem, maar is eigenlijk een opsomming van symptomen.
• U hoeft niet alle negatieven op te sommen (alle pertinente negatieven zouden al in de HPI staan).
• Lijst alle positieven (die niet al in de HPI staan).
• Mogelijk ernstige positieve bevindingen vereisen nadere uitwerking. (Bijv. patiënt met hoest vermeldt tijdens de ROS zwarte, teerachtige ontlasting, dan moet je niet alleen “zwarte, teerachtige ontlasting” opnoemen. U moet dit verder uitwerken (een mini-HPI uitvoeren).
• Herhaal hier geen informatie die u al in de HPI of PMH hebt opgenomen, want dat is overbodig.

Het lichamelijk onderzoek (PE)

Vitale functies Behalve de temperatuur moet u de vitale functies zelf bevestigen. (Ze zijn vitaal.) Orthostatica of andere speciale manoeuvres zoals pulsus paradoxus worden bij de vitale functies gerekend. Vermeld NOOIT “verkrijgen orthostatica” in uw plan, omdat u dit zelf moet doen als onderdeel van het onderzoek.

Algemene beschrijving van de patiënt. Probeer een beschrijving te geven waarmee uw arts van kamer naar kamer kan gaan en uw patiënt kan identificeren. Vermeld, indien van toepassing, relevante observaties die verband houden met de huidige klacht van de patiënt. (Bijvoorbeeld: de patiënt heeft kortademigheid – ligt hij ‘plat en ademt hij zonder moeite’ of ‘zit hij voorover in bed en ademt hij snel door samengetrokken, blauwe lippen met behulp van hulpspieren’?)

De rest van het lichamelijk onderzoek volgt het patroon van inspectie, palpatie, percussie en auscultatie, indien van toepassing. Het lichamelijk onderzoek wordt traditioneel gepresenteerd van top tot teen, waarbij neuro als laatste komt. (Zie Bates.)

Drie veelgemaakte fouten:

1. Ontoereikende beschrijving van bevindingen, of erger nog, schrijven ‘normaal’ (‘WNL’=’we hebben nooit gekeken’), of ‘goedaardig’ zonder zelfs te specificeren naar welk specifiek deel van het onderzoek ze verwijzen. (Bijvoorbeeld: “HEENT- normaal”. Moet men ervan uitgaan dat dit ook een funduscopisch onderzoek omvat?) Soms is het aanvaardbaar om iets als normaal te omschrijven als het niet om een verdere beschrijving vraagt.
2. Hetzelfde onderzoek bij elke patiënt. Het lichamelijk onderzoek moet worden afgestemd op de individuele patiënt. Als een patiënt geelzuchtig is of cirrose heeft, moet je specifiek zoeken naar stigmata van chronische leverziekte en hun aan- of afwezigheid noteren. Maar bij een patiënt met syncope hoeft u dat niet te doen; in plaats daarvan moet u een zeer grondig hart- en neurologisch onderzoek verrichten. (Het is erg gênant om een patiënt met heuppijn op te nemen en te vergeten de heup te onderzoeken omdat dit geen deel uitmaakt van uw ‘routine-onderzoek’)
3. Het uitvoeren van een onvolledig onderzoek (screening neuro het vaakst achterwege gelaten) Bij oudere patiënten moet een onderzoek van de mentale status worden uitgevoerd. (Delirium komt zeer vaak voor bij gehospitaliseerde ouderen.) De MMSE (Mini-Mental Status Exam) en/of CAM (confusion assessment method) zijn gevalideerde screenings.

“Uitgesteld” betekent dat u van plan bent het later uit te voeren of dat iemand anders het zal uitvoeren.

Als een patiënt een deel van het onderzoek weigert, schrijft u gewoon “patiënt weigerde”.

Als een andere arts een gevoelig deel van het onderzoek al heeft uitgevoerd, zoals een rectaal of bekkenonderzoek en er is geen medische reden om het zelf te herhalen, dan moet u de bevindingen van die arts documenteren en aan hem/haar toeschrijven (bijv.b.v. rectaal met normale sluitspiertonus en bruine, hemocult-negatieve ontlasting volgens het onderzoek van Dr. Jones op de ED).

Laboratoriumgegevens

Lijst alle relevante** gegevens op die beschikbaar zijn op het moment dat u uw differentiële diagnose en beoordeling formuleert (wacht op basisbloedonderzoek en röntgenfoto’s die snel terugkomen).

Lees uw eigen CXR en ECG

Neem in dit gedeelte geen oude labgegevens op (bijv. ECHO van 3 jaar geleden. Als het relevant is voor de cc, zet het dan in de HPI en zo niet, zet het in de PMH.)

**In het tijdperk van de EMR, waarin gegevens met één klik te vinden zijn, kun je er overtuigend voor pleiten om niet elke hap labgegevens in je notitie te plakken, maar juist te benadrukken wat het belangrijkst is voor je beoordeling en plan. Dit vereist een hoger niveau van klinisch redeneren en kennis, maar probeer het eens.

De beoordeling

Dit is de plaats waar je je vastlegt op een diagnose, inzicht geeft in je redenen, en het relevante differentieel bespreekt. Veel artsen geven graag een overzicht in een paar zinnen, zodat iemand snel hun beoordeling kan zien, een zogeheten summary statement. Deze is meestal geformatteerd met de demografische gegevens van de patiënt, gevolgd door de hoofdbezorgdheid, en vervolgens een aantal bevindingen die uw diagnose ondersteunen. Bijvoorbeeld: “De heer Jones is een 45-jarige man met alcoholmisbruik die zich presenteert met epigastrische pijn en een verhoogd lipasegehalte dat het meest overeenkomt met door alcohol veroorzaakte pancreatitis.”

Na deze samenvatting volgt een korte paragraaf waarin u ingaat op eventuele bevindingen die u van uw hoofddiagnose afbrengen en op andere diagnoses die u overweegt en waarom (de differentiële diagnose). Hoe zekerder u bent van uw hoofddiagnose, hoe korter deze bespreking zal zijn. Omgekeerd zult u vaak niet zeker zijn van de hoofddiagnose. U moet nog steeds zeggen wat u het meest waarschijnlijk acht en waarom, maar u zult dit volgen met een meer gedetailleerde bespreking van uw differentiële diagnose. U moet uw differentiële diagnose bespreken in afnemende volgorde van waarschijnlijkheid. Er is altijd enige onzekerheid in de geneeskunde.

Een goede vuistregel is dat u specifiek commentaar moet geven op alles in uw differentieel dat u van plan bent te evalueren of op een of andere manier te behandelen. U hoeft alleen maar te vermelden: “W, X, Y en Z zijn onwaarschijnlijk, maar moeten worden overwogen als het eerste onderzoek negatief is”. Neem geen dingen in uw differentieel op waarvan u weet dat de patiënt ze niet heeft (bv. een miltinfarct bij een patiënt met LUQ-pijn en een verre voorgeschiedenis van splenectomie). Het is zeer belangrijk om voor elke patiënt een zo breed mogelijke differentiële diagnose te stellen. (Dit scheidt de meest ervaren clinici van de gewone.) U hoeft dit echter niet als een aparte lijst op te nemen. Het moet deel uitmaken van uw beoordeling zoals hierboven beschreven en vaak zijn slechts 2-3 diagnoses serieus in overweging en verdienen bespreking in de notitie.

Het integreren van verwante problemen onder een verenigende diagnose toont een hoger niveau van begrip en creëert beknoptere, leesbare notities. Dus in plaats van hoest, kortademigheid, leukocytose en infiltraten op de CXR allemaal apart te bespreken, als u denkt dat uw patiënt een longontsteking heeft, bespreek deze dan allemaal samen onder die overkoepelende diagnose.

Bij patiënten met meerdere actieve problemen moet u elk probleem bespreken. Veel van deze problemen kunnen echter verband houden met eerdere diagnoses en hebben daarom geen differentiële diagnose en uw gedetailleerde denkprocessen nodig. Ze moeten worden vermeld als diagnoses (geen symptomen) met een korte opmerking over de acuiteit. (Bijvoorbeeld, HTN- goed onder controle, DM type 2 met slechte controle, hypercholesterolemie- onbehandeld). “Kaarten” is noch een diagnose, noch een probleem. ORGANISEER UW AANTEKENINGEN NIET VOLGENS SYSTEMEN, ONGEACHT WAT U ANDEREN ZIET DOEN. In het algemeen leidt het ordenen op systemen in plaats van op problemen en diagnoses tot slordig denken, omdat je het symptoom of probleem dat je behandelt uit het oog verliest en de problemen vaak niet juist prioriteert.

Het plan

Het plan is meestal een genummerde lijst van alle tests en behandelingen die je bestelt. Als u uw gedachten in de beoordeling goed hebt overgebracht, behoeft het plan geen verdere bespreking, omdat het duidelijk moet zijn waarom u hebt besteld wat u hebt gedaan. De meeste patiënten op Interne Geneeskunde hebben meerdere actieve problemen met hun eigen plannen. U kunt alle beoordelingen nummeren en elke diagnose volgen met een eigen plan of alle plannen apart houden.

Beoordeling/plan

De meeste artsen voegen de bespreking van de beoordeling en het plan samen, vooral wanneer patiënten meerdere problemen en diagnoses hebben. Er is niets mis met deze praktijk. Maar in dit stadium van je opleiding zijn de meeste geneeskundestudenten geneigd om dit nogal overbodig te doen, wat leidt tot extra werk voor jou en onnodig lange aantekeningen. Probeer de plannen voorlopig apart en genummerd te houden.

De Probleemlijst

Dit is een lijst van alle actieve gezondheidsproblemen van een patiënt en is een apart onderdeel van de meeste elektronische medische dossiers, geen onderdeel van de write-up.

• Het moet volledig zijn, geprioriteerd (indien mogelijk), en specifiek zonder al te redundant te zijn.
• De probleemlijst is ook niet statisch. Als een probleem wordt opgelost, moet het worden verwijderd.
• Als een diagnose is gesteld, moet het probleem worden bijgewerkt om dat weer te geven. Bijvoorbeeld, bij opname kan een patiënt hyponatriëmie hebben en dat wordt vermeld als een probleem. De volgende dag kan uit het onderzoek SIADH blijken, zodat de probleemlijst wordt bijgewerkt met SIADH. Later kun je ontdekken dat SIADH wordt veroorzaakt door longkanker, dus zou je dat toevoegen.