Q: Kan IVIG worden gebruikt voor de behandeling van acute terugvallen van MS?

A: Er zijn geen geblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde trials die het gebruik van IVIG versus placebo of steroïden evalueren voor de behandeling van acute terugvallen van MS. In een open-label onderzoek waarin IVIG werd vergeleken met intraveneus methylprednisolon (IVMP) voor de behandeling van acute schubs, verminderden beide middelen de EDSS na de schub en na een follow-up van 1 jaar zonder een statistisch significant verschil tussen beide behandelingen. Een paar studies keken naar het extra voordeel van toevoeging van IVIG aan IVMP voor acute relapses, maar de combinatie was niet superieur aan IVMP alleen.

In het algemeen beschouwen we IVIG als een derde lijn voor de behandeling van acute MS-relapses na IVMP en plasma-uitwisseling (PLEX). We zullen IVIG-behandeling in de setting van een acuut recidief alleen overwegen als de patiënt intolerant was of niet reageert op zowel IVMP als PLEX.

Q: Kan IVIG worden gebruikt ter preventie van een MS-relaps?

A: Volgens de in 2002 gepubliceerde AAN-richtlijnen en de richtlijnen van de Europese Federatie van Neurologische Verenigingen kan IVIG alleen als alternatief voor andere ziektemodificerende therapieën (DMT’s) worden gebruikt als alle andere therapieën niet worden verdragen of door de patiënt worden gecontra-indiceerd. Vermindering van recidiefpercentage en MRI-progressie bij patiënten die met IVIG worden behandeld, is gebaseerd op bewijs van lage klasse (klasse C). Een Cochrane Review gepubliceerd in 2010 vond bewijs voor het gebruik van IV immunoglobulinen als preventieve therapie voor relaps bij relapsing remitting MS. In de relapsing remitting groep was er een vermindering van het aantal terugvallen (WMD -0,72 95% CI -0,78 tot -0,66), een langere tijd tot de eerste terugval en een hoger aandeel van gevallen die relapsvrij bleven (OR 0,63 ) tijdens de behandeling met intraveneuze immunoglobulinen. Er zijn geen robuuste gegevens over ziekteprogressie in deze groep. In de secundair progressieve groep had behandeling geen invloed op aanhoudende EDSS progressie (OR 0,96 95%CIs 0,68-1,37). Minder primair progressieve patiënten behandeld met immunoglobuline gingen vooruit dan die in de placebogroep (p=0,016). Er is tegenstrijdig bewijs voor vermindering van het aantal nieuwe laesies op T2 gewogen MRI en gadolinium-verhogende laesies op T1 gewogen MRI en de totale MRI-laesielast bij relapsing remitting MS, maar geen bewijs bij secundair progressieve ziekte. IVIG kan een speciaal voordeel hebben bij zwangere of zogende vrouwen bij wie andere DMT’s gecontra-indiceerd zijn.

Q: Wat zijn de gebruikelijke dosering en wijze van toediening van IVIG?

A: De gebruikelijke IVIG-dosering voor de behandeling van acute relapses is 0,4 g/kg/dag gedurende vijf dagen, gegeven als continue IV-infusie. Dit kan in het ziekenhuis of in het poliklinische infuuscentrum worden gegeven.

De gebruikelijke dosis voor het voorkomen van hervallen (onderhoudstherapie), zoals gebruikt in de meeste studies, is 0,2 tot 0,4 g/kg/dag om de vier weken. Deze kan worden toegediend in het poliklinische infuuscentrum of thuis met behulp van thuiszorgdiensten.

Q: Wat zijn de bijwerkingen, risico’s en contra-indicaties van IVIG-behandeling?

A: Over het algemeen kan IVIG-infusie migraine-achtige hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid veroorzaken. Infusiereacties, waaronder ernstige allergische reacties, zijn gemeld, vooral bij patiënten met IgA-deficiëntie. Het kan ook trombose bevorderen en kan resulteren in trombo-embolische veneuze of arteriële voorvallen. Andere bijwerkingen zijn acuut nierfalen, aseptische meningitis, hemolyse, transfusiegerelateerd acuut longletsel, en overdracht van door bloed overgedragen infecties. In sommige gevallen kan IVIG aseptische meningitis veroorzaken, die zich uit in ernstige hoofdpijn die gepaard gaat met nekstijfheid, fotofobie, geen koorts of lage koorts, en accentuering van de pijn bij hoofdbeweging. Patiënten die aseptische meningitis ontwikkelen met IVIG kunnen een verhoogd celgetal en eiwit in hun CSF hebben, maar hun kweek is meestal negatief voor infectieuze micro-organismen. IVIG is gecontra-indiceerd bij patiënten met bekende overgevoeligheid voor IVIG.

Q: Vereist de behandeling met IVIG enige pretesting en/of premedicatie?

A: Ja, vóór de behandeling met IVIG wordt de IgA-spiegel gecontroleerd om er zeker van te zijn dat de patiënt geen IgA-tekort heeft. Voorafgaand aan de behandeling worden patiënten meestal voorbehandeld met acetaminophen 650 tot 1000 mg, diphenhydramine 50 mg.

Q: Zijn er nog andere indicaties voor IVIG bij MS-patiënten?

A: Er zijn enkele anekdotische meldingen van acute NMO-relapses die met succes zijn behandeld met IVIG, na falen van intraveneuze toediening van corticosteroïden. Patiënten bij wie corticosteroïden of plasmavervanging zijn gecontra-indiceerd of onpraktisch zijn, kunnen ook kandidaten zijn voor IVIG.

Voor terugvalpreventie van NMO suggereren een paar kleine case series gunstige ervaringen met IVIG voor terugvalpreventie bij NMO. In een studie van 8 NMO-patiënten die met IVIG werden behandeld, daalde het gemiddelde recidiefpercentage van 1,0 in het jaar vóór IVIG tot 0,006 tijdens de follow-up. Over het algemeen zouden wij IVIG alleen overwegen voor terugvalpreventie als andere eerstelijnsmiddelen niet werden verdragen of niet beschikbaar waren. Net als bij MS kan IVIG een optie zijn voor zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven.

Er zijn enkele meldingen van het gebruik van IVIG bij PML-patiënten die een immuunreconstitutiesyndroom (IRIS) ontwikkelen na het stoppen met natalizumab. Wij gebruiken over het algemeen steroïden als eerste lijn voor de behandeling van IRIS, maar zouden IVIG overwegen als er een contra-indicatie is voor het gebruik van steroïden.

1. Elovaara I , Kuusisto H , Wu X , Rinta S , Dastidar P, Reipert B. Intraveneuze immunoglobulinen zijn een therapeutische optie bij de behandeling van multiple sclerose recidief. Clin Neuropharmacol. 2011; 34: 84-89.
2. Sorensen PS, Haas J, Sellebjerg F, et al. IV immunoglobulinen als add-on behandeling naast methylprednisolon voor acute recidieven bij MS. Neurology 2004;63:2028Y2033.
3. Visser LH, Beekman R, Tijssen CC, et al. A randomized, double-blind, place-controlled pilot study of IV immune globulins in combination with IV methylprednisolone in the treatment of relapses in patients with MS. Mult Scler 2004;10:89Y91. FDA labeling information.
4. Goodin DS, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurologie. 2002;58:169-78. doi: 10.1212/WNL.58.2.169.
5. Gray O, McDonnell G, Forbes RB. IV immunoglobuline voor multiple sclerose. Updated 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD002936.
6. Elovaara I et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. EFNS task force voor het gebruik van intraveneuze immunoglobuline bij de behandeling van neurologische aandoeningen. European Journal of Neurology 2008, 15: 893-908.
7. Pierce LR, Jain N. Risks associated with the use of intravenous immunoglobulin. Transfusion medicine review. 2003;17:241-251.
8. Sekul EA, Cupler EJ, Dalakas MC. Aseptische meningitis geassocieerd met hoge dosis intraveneuze immunoglobulinetherapie: frequentie en risicofactoren, Ann Int Med 1994;121:259-262.
9. Calic Z. et al Behandeling van progressieve multifocale leuko-encefalopathie-immuunreconstitutie ontstekingssyndroom met intraveneuze immunoglobuline bij een patiënt met multiple sclerose behandeld met fingolimod na het staken van natalizumab. Journal of Clinical Neuroscience 22 (2015) 598-600.
10. Nakano Y, Miyamoto K, Inatsugi Y et al. Senil-onset recurrente myelitis met antiaquaporine-4 antilichaam, Brain Nerve 2009;61:601-604.
11. Magraner MJ, Coret F, Casanova B. Het effect van intraveneuze immunoglobuline op neuromyelitis optica. Neurologia 2012. Doi:10.1016/j.nrl.2012.03.014.