Achtergronden

Jicht is een veel voorkomende aandoening, waaraan ongeveer 1% van de bevolking lijdt. Het wordt veroorzaakt door een teveel aan urinezuur, dat in de vorm van geïoniseerd uraat in het bloed voorkomt. Verzadigd plasma-uraat (bloedspiegels hoger dan 0,42 mmol/L) kan langzaam mononatriumuraat (MSU) kristallen vormen die zich afzetten in de gewrichten, nieren en zachte weefsels, wat uiteindelijk resulteert in respectievelijk artritis, nierschade en knobbels onder de huid.

Bij gezonde personen wordt urinezuur / uraat gevormd na het eten van bepaalde eiwitrijke voedingsmiddelen. Gewoonlijk wordt het grootste deel van het urinezuur vervolgens door de nieren in de urine uitgescheiden. Een teveel aan uraat in het bloed kan het gevolg zijn van:

• Een dieet met veel dierlijke eiwitten, vooral vlees en zeevruchten.
• Meer tot veel alcoholgebruik, vooral van bier.
• Een hoge inname van fructose, een suiker die voorkomt in met suiker gezoete frisdranken en vruchtensappen (appels en sinaasappels).
• Overgewicht – jicht wordt in verband gebracht met het metabool syndroom.
• Enkele medicijnen, waaronder diuretica, aspirine in lage dosering en ciclosporine.
• Nieraandoeningen kunnen de uitscheiding van urinezuur in de urine verminderen.
• Overproductie van urinezuur kan optreden bij aandoeningen die een hoge celvernieuwing veroorzaken, zoals sommige myeloproliferatieve aandoeningen (overmatige aantallen cellen die door het beenmerg worden geproduceerd) en sommige soorten bloedarmoede (hemolytische anemie en pernicieuze anemie).

Andere risicofactoren voor jicht zijn:

• Het hebben van een familiegeschiedenis van jicht.
• Leeftijd – in het algemeen is de urinezuurspiegel gedurende 20 jaar verhoogd voordat jicht zich ontwikkelt. Bij mannen stijgt de urinezuurspiegel in de puberteit, zodat jicht vaak wordt gediagnosticeerd in hun 4e tot 6e levensjaar. Oestrogeen beschermt jonge vrouwen tegen jicht; het urinezuurgehalte stijgt in de menopauze en de diagnose jicht wordt vaak gesteld in het 6e tot 8e levensdecennium.

Klinische kenmerken van jicht

In de meeste gevallen presenteert de eerste jichtaanval zich met extreme pijn en zwelling in één gewricht, vaak de grote teen (podagra). De pijn begint abrupt en het gewricht is rood, heet en extreem gevoelig. Soms treft de eerste jichtaanval meerdere gewrichten tegelijk. Patiënten kunnen koorts hebben, vooral als er veel gewrichten bij betrokken zijn. Onbehandelde jichtaanvallen duren meestal 7-10 dagen, waarna de patiënt klachtenvrij kan zijn tot de volgende aanval.

Acute jicht

In het begin kunnen jichtaanvallen maanden of jaren uit elkaar liggen. Een jichtaanval kan worden veroorzaakt door:

• Een plotselinge stijging van het uraatgehalte in het bloed, bijvoorbeeld na een episode van comazuipen, het eten van een grote hoeveelheid eiwitrijk voedsel, uitdroging, trauma, of het starten met een medicijn dat het urinezuur verhoogt.
• Een plotselinge daling van het uraatgehalte in het bloed, bijvoorbeeld na het starten van een urinezuurverlagend medicijn.

Als jicht onbehandeld blijft, kunnen de volgende complicaties optreden:

• Aanvallen komen vaker voor, duren langer en betreffen meer gewrichten.
• Kristalophopingen van MSU, tophi genoemd, ontstaan in de weke delen en verschijnen als stevige knobbels onder de huid. Tophi ontstaan over het algemeen ongeveer 10 jaar na de eerste jichtaanval bij onbehandelde patiënten en worden meestal aangetroffen rond de ellebogen, handen en voeten. Tophi bevatten een wit pasteus materiaal en naarmate ze groter worden, werken ze zich naar het huidoppervlak toe om af te vloeien. Er kunnen zich kleine sinuskanaaltjes (tunnels) ontwikkelen die wit pasteus materiaal afscheiden. Of er kan een grote blaar ontstaan, die scheurt en een continu uitlopende zweer achterlaat.
• Tofi ontwikkelen zich in en rond de gewrichten, wat leidt tot gewrichtsvernietiging en chronische (langdurige, voortdurende) gewrichtspijn en stijfheid.
• Panniculitis (ontsteking van het vet onder de huid) is een zeldzame complicatie van jicht. Dit uit zich als nodulaire (bobbelige) laesies van de benen die zweren en een vloeistof draineren die MSU-kristallen bevat.
• MSU-kristallen kunnen worden afgezet in de nieren, wat ontsteking en littekenvorming veroorzaakt (chronische uraatnefropathie genoemd). Nierstenen komen ook vaak voor bij patiënten met jicht.

Gouty tophi

Meer beelden van jichty tophi …

Hoe wordt de diagnose jicht gesteld?

• Jicht wordt gediagnosticeerd bij de eerste aanval door met een naald en een injectiespuit een klein monster vloeistof rond de aangetaste gewrichtsruimte af te nemen. Onder de microscoop kunnen MSU-kristallen worden geïdentificeerd. Deze test is ook belangrijk om andere oorzaken van een ontstoken gewricht uit te sluiten, zoals infectie.
• Als een biopsiemonster wordt genomen, moet het monster in alcohol worden gelegd, omdat formaline uraatkristallen oplost.
• Röntgenfoto’s van het gewricht kunnen bevindingen vertonen die overeenkomen met jicht, maar deze bevindingen zijn op zichzelf niet diagnostisch. Bovendien kunnen röntgenfoto’s in een vroeg stadium van de ziekte normaal zijn of alleen zwellingen van de weke delen laten zien.
• Uraatspiegels kunnen verhoogd zijn in het bloed, maar deze bevinding alleen is niet diagnostisch. In sommige gevallen kan het niveau zelfs onder de uraatverzadiging liggen.

Wat is de behandeling van jicht?

De behandeling van jicht is verdeeld in 3 fasen: behandeling van de acute aanval, urinezuurverlagende therapie, en preventie van acute opflakkeringen.

Behandeling van een acute jichtaanval

Behandelingsmogelijkheden om de pijn van een acute jichtaanval te verlichten zijn onder meer:

• NSAID’s (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) – Dit zijn over het algemeen de geneesmiddelen van keuze voor de meeste patiënten die geen onderliggende gezondheidsproblemen hebben. Aspirine moet worden vermeden, omdat het de uraatspiegel kan veranderen en de aanval kan verergeren.
• Corticosteroïden – Als er maar één gewricht bij betrokken is, kunnen corticosteroïden direct in de gewrichtsruimte worden geïnjecteerd. Anders wordt gedurende 10-14 dagen oraal prednison 20-40 mg per dag voorgeschreven.
• Colchicine – Tot voor kort was colchicine de behandeling bij uitstek voor acute jicht. Vanwege recente bezorgdheid over de veiligheid wordt colchicine nu echter alleen aanbevolen als NSAID’s of corticosteroïden niet geschikt zijn. Behandeling met hoge doses colchicine wordt niet langer aanbevolen vanwege de toxiciteit.

De bovengenoemde geneesmiddelen voorkomen geen gewrichtsschade, tophi of nieraandoeningen.

Medicijnen om urinezuur te verlagen

Lange-termijnbehandeling van jicht richt zich op verlaging van de uraatspiegels, waarbij wordt gestreefd naar niveaus onder 0,36 mmol/L, of beter nog, onder 0,30 mmol/L. Deze geneesmiddelen kunnen aanvallen van jicht voorkomen en verhinderen dat MSU-kristallen zich in de weefsels afzetten. Medicijnen die het uraatgehalte verlagen, mogen niet worden gestart tijdens een acute jichtaanval; in plaats daarvan moeten ze worden gestart enkele weken nadat de aanval is verdwenen.

Allopurinol

Allopurinol is een effectieve urinezuurverlagende therapie, maar het heeft een aantal bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen.

Dermatologische bijwerkingen van allopurinol variëren van een milde morbilliforme eruptie (mazelenachtige huiduitslag, die verdwijnt als het geneesmiddel wordt gestaakt) tot het Stevens-Johnson-syndroom / toxische epidermale necrolyse en het overgevoeligheidssyndroom voor geneesmiddelen. Het overgevoeligheidssyndroom voor geneesmiddelen is zeldzaam, maar kan zeer ernstig zijn. Het treedt meestal op binnen de eerste 6 weken van de therapie, maar sommige gevallen zijn gemeld tot 12 weken na de start van allopurinol.

De dosis allopurinol moet laag beginnen met 100 mg per dag. De dosis moet elke 3-4 weken worden verhoogd, terwijl het uraatgehalte in het bloed wordt gecontroleerd – waarbij wordt gestreefd naar een daling van minder dan 0,04 mmol/L elke maand en een uiteindelijk niveau onder 0,36 mmol/L. Sommige patiënten hebben een dosis van 600 tot 900 mg per dag nodig om dit te bereiken.

Febuxostat

Febuxostat (handelsnaam Adenuric®) is een nieuw geneesmiddel tegen jicht dat kan worden gebruikt om het uraatgehalte te verlagen bij patiënten met een slechte nierfunctie of bij patiënten die allopurinol niet verdragen. Uit klinisch fase III-onderzoek is gebleken dat febuxostat bij een dosis van 300 mg doeltreffender is dan allopurinol. Het wordt in Nieuw-Zeeland gefinancierd voor patiënten die resistent zijn tegen behandeling of die niet geschikt zijn voor allopurinol, met criteria van de Speciale Autoriteit.

Probenecid

Probenecid is een alternatief urinezuurverlagend geneesmiddel met minder belangrijke bijwerkingen dan allopurinol.

Het is belangrijk om tijdens het gebruik van probenecid veel te drinken, om het urinezuur weg te spoelen en te voorkomen dat zich kristallen vormen in de nieren of de urinewegen.

De startdosis probenicid is meestal 250 mg tweemaal daags, maar het kan nodig zijn deze te verhogen tot maximaal 1 g tweemaal daags.

Benzbromaron

Benzbromaron is een nieuw geneesmiddel voor jicht dat kan worden gebruikt om het uraatgehalte te verlagen wanneer allopurinol en/of probenecid zijn gecontra-indiceerd, niet worden verdragen, of niet effectief zijn. Bij benzbromaron moet de leverfunctie in de gaten worden gehouden, omdat het middel leververgiftiging kan veroorzaken.

Voorkomen van acute flares

Acute flares van jicht kunnen worden versneld door de plotselinge verlaging van het uraatgehalte in het bloed die optreedt wanneer urinezuurverlagende medicijnen worden gestart. Daarom is het belangrijk om een lage (preventieve) dosis NSAID of colchicine te nemen om de kans op een flare te verkleinen. Bij patiënten die geen van deze geneesmiddelen kunnen innemen, kan een oraal corticosteroïd worden overwogen. Patiënten die slechts af en toe jichtaanvallen hebben, hoeven deze geneesmiddelen slechts gedurende 2-3 weken te gebruiken. Terwijl patiënten met meerdere tophi mogelijk maandenlang moeten doorgaan met de behandeling.

Algemene maatregelen bij jicht

Hoewel veranderingen in de levensstijl zelden resulteren in een adequate verlaging van plasma-uraat zonder medicatie, worden de volgende aanbevolen.

• Verlies van gewicht bij patiënten met overgewicht
• Vermindering van alcoholinname
• Mijden van frisdranken die gezoet zijn met fructose
• Restricte inname van lever, nieren, vis, gistextracten, rood vlees
• Overweeg alternatieve medicatie indien diureticum voor hypertensie wordt gebruikt