Symptomen van infecties van de bovenste luchtwegen, zoals hoest of keelpijn, behoren nog steeds tot de belangrijkste redenen voor bezoeken aan Canadese spoedeisende hulpafdelingen, en zullen in de komende maanden en in de centra voor spoedeisende hulp waarschijnlijk nog hoger liggen.1 De meest voorkomende organismen die verantwoordelijk zijn voor ongecompliceerde acute faryngitis zijn virale agentia met 50-80% en Streptokokken, met name Groep A Beta-Hemolytische Strep, met 5-36%.2 Het is klinisch belangrijk om onderscheid te maken tussen deze twee pathogenen, omdat patiënten met de laatste baat hebben bij antibiotische therapie, en patiënten met de eerste geen antibiotische therapie moeten krijgen omdat ze er geen baat bij hebben.
| Gemodificeerde Centor Score | |
| Symptomen of tekenen | Punten |
| 1. Voorgeschiedenis van Koorts of gemeten temperatuur >38oC | +1 |
| 2. Afwezigheid van hoest | +1 |
| 3. Tedere/gezwollen anterieure cervicale lymfadenopathie | +1 |
| 4. Tonsillaire zwelling of exsudaat | +1 |
| Leeftijd < 3-14 jaar* | +1 |
| Leeftijd 15 – 44 jaar | 0 |
| Leeftijd ≥ 45 jaar | -1 |
Figuur 1: McIssac Wijziging van de Centor Score. Gegevens van een groep van 167 kinderen >3 jaar en 453 volwassenen in een aan de universiteit verbonden centrum voor gezinsgeneeskunde in Toronto, ON Canada. De studie en de daaropvolgende score sloten patiënten jonger dan 3 jaar uit omdat streptokokken keel zeer zeldzaam zijn in deze populatie.3
De gemodificeerde Centor Score (ook bekend als de McIssac Score of de McIssac Modificatie van de Centor Score) helpt de waarschijnlijkheid van streptokokken faryngitis te voorspellen door rekening te houden met risicofactoren zoals de leeftijd van de patiënt, de symptomen en het lichamelijk onderzoek. Deze score is gemakkelijk te gebruiken omdat er geen bloedonderzoek of beeldvorming voor nodig is en hij kan worden ingevuld met een snelle anamnese, een thermometer en een penlight. Hij is ook gevalideerd in gezinskliniek- en ED-settings en bij pediatrische populaties, waardoor de bruikbaarheid van deze beslisregel toeneemt.4-6
De mnemotechnische code voor de Modified Centor beslisregel (ook bekend als de McIssac Score) is relatief eenvoudig: M-CENTOR!
Moet ouder zijn dan 3 jaar
Gehoest – Geen hoest (+1)
Exsudaten of zwelling – Exsudaten/zwelling van de tonsillair (+1)
Nodes – Anterieure Cervicale adenopathie (+1)
Temperaturen – Hx van koorts of temperatuur >38 (+1)
Alleen Jong – patiënten <15yo (+1)*
Zelden Oud – patiënten >45 (-1)
Wat betekenen de getallen?
| Interpretatie van Modified Centor Score | Totaal aantal punten | Risiconiveau | Percentage patiënten met Strep Pharyngitis (gebaseerd op kweken) |
Geadviseerde behandeling |
| < 1 | Laag risico | 1-10% | Geen kweek of antibiotica nodig, terug indien erger |
| 2 – 3 | Meer hoog risico | 10-28% | Kweek alles, behandelen indien kweekresultaat positief |
| > 4 | Hoog risico | 38-63% | Kweek alles, empirisch behandelen met antibiotica |
Figuur 2: Interpretatie van de Modified Centor Score en de daaropvolgende behandeling3.
Wat nu?
Aanbevelingen in het oorspronkelijke McIssac-paper en door de American Association of Family Practice (AAFP) in 2009 waren dat patiënten met een laag risico naar huis kunnen worden ontslagen zonder dat verdere tests of antibiotica nodig zijn.7-8 Patiënten met een matig risico kunnen een keelkweek of een snelle antigeendetectietest (RADT) krijgen aangeboden en worden behandeld als de kweek/RADT positief was, en hoogrisicopatiënten met scores >4 moesten empirisch worden behandeld met een 10-daagse kuur orale antibiotica – Penicilline VK voor ons Canadezen.8 Erytromycine wordt vaak gebruikt door patiënten met een penicilline-allergie.8
Meer recentelijk heeft de Infectious Disease Society of America (IDSA) 2012 pharyngitis richtlijnen aanbevolen tegen empirische antibiotische therapie voor acute ongecompliceerde pharyngitis en om in plaats daarvan RADT/keelholtekweek aan te bieden aan alle gematigde en hoge risicopatiënten en hen te behandelen op basis van de resultaten van de tests vanwege de toegenomen beschikbaarheid en nauwkeurigheid van RADT en de lage incidentie van complicaties van streptokokken pharyngitis zoals peritonsillair abces en reumatische koorts9. Deze aanpak zou bijkomende uitdagingen inhouden voor de spoedgevallendienst, waar patiënten met een lage graad van ernst zelden gevolgd worden door de spoedgevallendienstarts na ontslag. Enkele mogelijke werkwijzen zijn het faxen van keelkweekresultaten naar de spoedgevallendienst om opgevolgd te worden door een andere collega, het laten opvolgen van de keelkweekresultaten door de huisarts van de patiënt, en het opvolgen van de keelkweekresultaten door de spoedgevallendienstarts in zijn/haar eigen tijd. Er zijn voor- en nadelen aan elk van deze oplossingen, en ze zouden waarschijnlijk afhangen van de voorkeuren/praktijken van de SEH-arts en de groep.
Sommige SEH-artsen geloven ook dat er weinig voordeel te halen valt uit routinematige behandeling van ongecompliceerde streptokokkenfaryngitis bij volwassenen vanwege de lage incidentie van suppuratieve en niet-suppuratieve complicaties, en het bescheiden bewijs van symptoomverlichting – dit is echter een onderwerp dat buiten het bestek van deze discussie valt.10
De kern van de zaak:
In het kort: de Modified Centor Score is een snel, betrouwbaar en nuttig instrument aan het bed om het risico op streptokokkenfaryngitis te meten bij een patiënt met keelpijnklachten. Ik ben er een groot voorstander van om mnemotechnieken eenvoudig te houden en raad daarom aan om gewoon de naam van de score (M-CENTOR) als mnemotechnisch symbool te gebruiken!
Dit bericht is gecopy-edit door Michael Bravo (@bravbro).
Expert Peer Review
Dank aan Richard voor een prachtige mnemonic over dit zeer belangrijke onderwerp. Een verstandige keuze maken wanneer antibiotica wel en wanneer antibiotica NIET moeten worden voorgeschreven, is een absolute noodzaak die we ons de komende jaren allemaal ter harte moeten nemen. Inderdaad, iedereen MOET zijn deel doen om overmatig gebruik van antibiotica te voorkomen, en de waarschijnlijke zombie apocalyps die we kunnen veroorzaken als we dat niet doen. Antibioticaresistentie is een reëel fenomeen, en het is de plicht van alle artsen en stagiairs om na te denken over het juiste gebruik van antibiotica. Dit M-CENTOR geheugensteuntje helpt ons om de McIssac wijziging van de CENTOR score gemakkelijker te onthouden en toe te passen, en ik denk dat dat geweldig is. Zelfs op de spoedgevallendienst moeten we nadenken over hoe we die patiënten kunnen identificeren bij wie we behandeling moeten overwegen (d.w.z. een post-test waarschijnlijkheid van ongeveer 30-60%), bij wie we moeten wachten op de resultaten van de kweek, of bij wie we geruststelling moeten geven en moeten adviseren om terug te komen als het slechter gaat. Ja, dit kan betekenen dat ED-artsen af en toe een kweekuitslag moeten controleren of follow-up moeten regelen voor de primaire zorgverlener van een patiënt – maar al met al is het tijd dat we allemaal opstaan en ons steentje bijdragen aan de strijd tegen overmatig gebruik van antibiotica!
- Bio
- Laatste berichten
Richard Tang
Laatste berichten van Richard Tang (zie alle)
- Navigating Patient Handovers – May 12, 2020
- Tiny Tips: HEART Score – Een hulpmiddel voor Acuut Coronair Syndroom – 9 mei 2017
- Tiny Tips: Modified Centor Score for Streptococcal Pharyngitis – 18 januari 2017