Voor veel vrouwen met een bipolaire stoornis is lamotrigine (Lamictal) een effectieve stemmingsstabilisator. Gezien het gunstige veiligheidsprofiel voor de voortplanting, is lamotrigine een redelijke optie voor vrouwen die tijdens de zwangerschap met een stemmingsstabilisator moeten worden behandeld.

Bij het adviseren van vrouwen over het gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap, raden wij doorgaans aan dat vrouwen de dosis medicatie blijven gebruiken waarmee zij zich voor de zwangerschap goed hielden. Verlaging van de medicatiedosering kan leiden tot subtherapeutische niveaus, waardoor het risico van terugval tijdens de zwangerschap kan toenemen, ondanks handhaving van de medicatie.

Het handhaven van een adequate dosering tijdens de zwangerschap is bijzonder belangrijk; er zijn gegevens die erop wijzen dat de spiegels van veel geneesmiddelen tijdens de zwangerschap kunnen dalen als gevolg van veranderingen in het vochtvolume en toename van het levermetabolisme. De lamotriginespiegel kan tijdens de zwangerschap aanzienlijk dalen. Oestrogeen verhoogt de klaring van lamotrigine door de leverenzymen te induceren die betrokken zijn bij het metabolisme. Een snellere stofwisseling kan dus resulteren in lagere, en mogelijk subtherapeutische, spiegels van lamotrigine.

Als de oestrogeenspiegels in de loop van de zwangerschap geleidelijk stijgen, kan de lamotriginespiegel met wel 50% dalen. Aangezien de lamotrigineklaring tussen individuen aanzienlijk varieert, kunnen sommige vrouwen tijdens de zwangerschap een grote daling van de lamotrigine-bloedspiegels ervaren, terwijl anderen een meer bescheiden daling kunnen ervaren. In de setting van dalende spiegels kunnen sommige vrouwen klinische destabilisatie ervaren.

Een recente studie geeft aan dat de toename van de klaring van lamotrigine al kan beginnen vanaf 5 weken zwangerschapsduur, vaak voordat vrouwen zich ervan bewust zijn dat ze zwanger zijn, en de klaring blijft toenemen tot en met zwangerschapsweek 13.

Aanbevelingen voor dosisaanpassing

De meeste van onze gegevens over dit onderwerp zijn afkomstig van vrouwen die lamotrigine gebruiken voor de behandeling van epileptische aanvallen tijdens de zwangerschap. In een recent artikel werden de volgende richtlijnen voorgesteld voor het aanpassen van de dosis lamotrigine (LTG) tijdens de zwangerschap en de postpartum periode.

1. Voor de zwangerschap moet een referentie LTG plasmaconcentratie (RC) worden verkregen.
2. Na de conceptie moeten de plasmaconcentraties van LTG om de 4 weken worden gemeten.
3. Als de LTG-plasmaconcentratie onder de RC daalt, moet de dosis LTG met 20-25% worden verhoogd.
4. Na de bevalling moet de plasmaconcentratie van LTG binnen de eerste of tweede week worden gemeten.
5. Als de LTG-plasmaconcentratie hoger is dan de RC, moet de LTG-dosis met 20-25% worden verlaagd en moet de procedure worden herhaald totdat de RC weer is bereikt.

Hoewel er geen reden is om aan te nemen dat vrouwen met een bipolaire stoornis lamotrigine anders metaboliseren dan vrouwen met epilepsie, passen veel psychiaters de lamotriginedosering niet routinematig aan tijdens de zwangerschap. Omdat er geen vastgestelde therapeutische bloedspiegel voor lamotrigine is, kan de informatie die door bloedspiegelcontrole wordt verkregen moeilijk te interpreteren zijn.

Voor vrouwen die lamotrigine innemen vóór de zwangerschap, kan een bloedspiegel van lamotrigine vóór de zwangerschap worden vastgesteld als uitgangswaarde en vervolgens worden gebruikt als richtlijn voor de dosering tijdens de zwangerschap. Zorgvuldige controle van klinische symptomen kan echter net zo effectief zijn bij het beheren van dosisaanpassingen als het meten van bloedspiegels tijdens de zwangerschap en de periode na de bevalling.

Lamotrigineserumspiegels keren binnen 3 tot 4 weken na de bevalling terug naar de waarden van voor de zwangerschap. Als de dosis lamotrigine tijdens de zwangerschap aanzienlijk is verhoogd, moet de patiënt gedurende de eerste weken na de bevalling worden gecontroleerd op tekenen van toxiciteit (bijv. misselijkheid, duizeligheid, visusveranderingen, veranderde mentale status) en moet de dosis geleidelijk worden verlaagd tot het niveau van vóór de zwangerschap.

Langdurige controversen

Waar onze groep gewoonlijk de dosis lamotrigine profylactisch niet verhoogt bij vrouwen met een bipolaire stoornis, gebruiken Clark en collega’s een benadering die is gemodelleerd naar de behandeling van epileptische stoornissen en bevelen zij aan de dosering van lamotrigine tijdens de zwangerschap aan te passen aan de bloedspiegels. In een reactie op dit artikel stelden Sharma en collega’s deze benadering echter ter discussie, omdat er in deze kleine case-serie geen bewijs was dat lagere bloedspiegels van lamotrigine geassocieerd waren met terugval. Ze merkten ook op dat als terugkerende symptomen zich voordoen tijdens de zwangerschap, andere medicijnen, zoals de atypische antipsychotica, effectiever kunnen blijken dan lamotrigine voor het beheersen van slaapstoornissen, hypomanie of manie en ook sneller kunnen werken.

Bij patiënten met aanvalsstoornissen zijn de bloedspiegels van lamotrigine bij een bepaald individu sterk gecorreleerd met aanvalscontrole. Bij patiënten met een bipolaire stoornis is er echter waarschijnlijker een breder bereik van therapeutische bloedspiegels voor lamotrigine. Vrouwen kunnen dus tijdens de zwangerschap schommelingen in LTG-spiegels verdragen zonder een significant risico op terugval. Bij patiënten die zich vóór de zwangerschap melden, kan het nuttig zijn om een baseline serum LTG-spiegel te meten om later tijdens de zwangerschap doseringsbeslissingen te kunnen nemen; we hebben op dit moment echter geen duidelijk bewijs waaruit blijkt dat strenge controle van lamotriginespiegels tijdens de zwangerschap nodig is of dat deze aanpak het risico op terugval vermindert. Door de symptomen van de patiënt nauwlettend te volgen en de medicatie zo nodig aan te passen, kunnen we lagere doses medicatie gebruiken; bij patiënten die echter zeer gevoelig zijn voor veranderingen in de LTG-dosering, kan nauwlettender controle van de LTG-bloedspiegels de voorkeur verdienen.

Ruta Nonacs, MD PhD

Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Lamotrigine dosering voor zwangere patiënten met een bipolaire stoornis. Am J Psychiatry. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.

Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, Henrich W. Prospectively assessed changes in lamotrigine-concentration in women with epilepsy during pregnancy, lactation and the neonatal period. Epilepsy Res. 2009 Jul;85(1):60-4.

Karanam A, Pennell PB, French JA, Harden CL, Allien S, Lau C, Barnard S, Callisto SP, Birnbaum AK. Lamotrigine klaring neemt toe met 5 weken zwangerschapsduur: Relatie met oestradiolconcentraties en zwangerschapsduur. Ann Neurol. 2018 Oct;84(4):556-563.

Sabers A. Algoritme voor dosisaanpassing van lamotrigine voor, tijdens en na de zwangerschap. Acta Neurol Scand. 2012 Jul;126(1):e1-4.

Sharma V, Sommerdyk C. Managementproblemen tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een bipolaire stoornis. Am J Psychiatry. 2014 Mar;171(3):370-1.