Disease Entity

Disease

Medial canthal tendon (MCT) avulsion verwijst naar een ooglidletsel waarbij de gehele of een deel van de lengte van het ooglid waarbij de mediale canthus is betrokken, is gescheurd van zijn normale anatomische positie.

Anatomie

Anatomie van de mediale canthus met gelabelde structuren. Uit Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Thieme Atlas van de Anatomie: Hoofd en Neuroanatomie. Illustraties door M. Voll en K. Wesker. 1e ed. Stuttgart: Thieme; 2010.

De mediale canthalpees omsluit nauw het lacrimale drainagesysteem. De anatomie van de MCT is complex en een goed begrip van de anatomie biedt de chirurg de beste kansen voor een succesvolle reparatie van de MCT. De MCT ondersteunt de mediale canthus, positioneert het ooglid en de oogbol, en speelt een rol bij de werking en ondersteuning van het lacrimale systeem.

De puncta van het bovenste en onderste ooglid bedekken de canaliculi, die 2 mm verticaal en vervolgens 8 tot 10 mm horizontaal en mediaal binnen de musculus orbicularis oculi lopen. Bij >90% van de individuen komen de bovenste en onderste canaliculi samen om een gemeenschappelijke canaliculus te vormen (ongeveer 3 tot 5 mm lang) alvorens de posterolaterale wand van de nasolacrimal sac binnen te gaan.

De MCT is nauw verwant aan het lacrimale drainage complex. De preseptale en pretarsale componenten van de orbicularis oculi vezels strekken zich mediaal uit om de MCT te vormen. De superieure en inferieure crura vormen de gemeenschappelijke mediale canthalpees, die zich vervolgens splitst in anterieure en posterieure ledematen (Figuur 1). De voorste ledemaat wordt beschouwd als de sterkste van de twee. De voorste ledemaat van de MCT passeert vóór de nasolacrimale zak en sluit aan op het processus frontalis van het kaakbeen en de voorste lacrimale kam. Het voorste lid helpt om het punctum op zijn plaats te houden. Het achterste lid van de MCT gaat achter de lacrimale zak langs en sluit aan op de achterste lacrimale kam van het lacrimale bot. Het posterieure lid wordt beschouwd als een kleiner lid. Traditioneel wordt gedacht dat het achterste lidmaat belangrijk is voor het handhaven van de positie van het mediale ooglid, zodat het goed tegen de oogbol aanligt.

Sommige bronnen hebben gesproken over een superieure ledemaat van de MCT en dat de MCT een drieledige structuur is met anterior, posterior, en superior ledematen. In kadaverdissecties, aanvankelijk beschreven door Jones et al. en later Anderson, is er een superieure tak van het MCT die insereert op het voorhoofdsbeen. Aangenomen wordt dat deze superieure tak, naast de anterieure tak, het ooglid stevig ondersteunt tegen mispositionering. Anderson beschrijft het posterieure deel van het MCT als een zeer dunne en zwakke structuur, en het is waarschijnlijk dat de superieure tak een grotere rol speelt in de ondersteuning van de positie van het ooglid in vergelijking met de posterieure ledemaat.

In andere cadaver studies uitgevoerd door Robinson et al en Poh et al, kon de posterieure ledemaat niet worden geïsoleerd. Robinson et al en Poh et al hebben voorgesteld dat de posterieure tak in feite niet bestaat, en dat de vezelige condensatie die in de posterieure lacrimale kam invoegt in feite de Horner (of Horner-Duverney’s) spier is.

Etiologie

Schade aan het ooglid ontstaat meestal door een stomp trauma, bijtincidenten met dieren (honden), botsingen met motorvoertuigen, valpartijen, of mishandeling met horizontale of laterale tractie aan het ooglid waardoor het ooglid over het algemeen mediaal wordt afgeschoven. Dit komt vooral voor bij naso-orbitoethmoïdale fracturen. Bovendien kunnen iatrogene letsels optreden tijdens oculoplastische of otolaryngologische chirurgie, zoals tijdens dacryocystorhinostomie of na chirurgische resectie van perioculaire tumoren. Deze letsels kunnen avulsie veroorzaken aan het achterste lid van de mediale canthalpees, die relatief zwak is tegen laterale tractiekracht. Het onderste ooglid is vaker beschadigd dan het bovenste ooglid. Beschadiging van de mediale canthalpees kan ook optreden bij maligne tumorresecties.

Diagnose

De diagnose van een MCT avulsie is een klinische diagnose. Over het algemeen wordt het gezien met rijtwonden van het mediale onderooglid, hoewel fracturen de MCT kunnen treffen zonder een rijtwond.

Geschiedenis

Het is belangrijk een zorgvuldige anamnese te vragen met een grondig begrip van het mechanisme van het letsel, omdat er schade kan zijn aan diepere of onderliggende structuren. Elk letsel aan het bovenste mediale gezicht (inclusief het voorhoofd, de neus of de wang) moet de verdenking op een mogelijk MCT-trauma doen rijzen.

Lichamelijk onderzoek

Dit is een 40-jarige patiënt die werd aangevallen na het verlaten van een feestje. Hij had meerdere breuken in het gezicht, waaronder een linker type 2 naso-orbitoethmoïd (NOE) en een orbitabodemfractuur. Bij onderzoek was er een niet-marginale ooglidscheur (gerepareerd op deze foto) zonder letsel aan de canaliculi (bevestigd met irrigatie). Er is bewijs van linker mediale canthal dystopia, telecanthus, esotropia, en hypoglobus. Foto met dank aan Drs. Nahyoung Grace Lee en Victor Liou

Voor een patiënt bij wie letsel aan de mediale canthalpees wordt vermoed, is eerst een volledig oculair onderzoek nodig om na te gaan of de oogbol geen letsel heeft opgelopen. Gezien de nabijheid van het lacrimale drainagesysteem, komt het vaak voor dat er gelijktijdig letsel optreedt aan zowel de canaliculi als de MCT. Om het lacrimale drainagesysteem te onderzoeken, is het belangrijk voorzichtig te sonderen (meestal met een Bowman probe) en/of te irrigeren om de functie van de lacrimale drainage te controleren.

Vervolgens kan de integriteit van de superieure en inferieure ledematen van de mediale canthalpees worden beoordeeld met behulp van een getande tang en door zachtjes weg te rukken van het letsel terwijl de insertie van de pees wordt gepalpeerd. Er moet goed worden gelet op de positie van het punctum en of het al dan niet verplaatst is, hetgeen kan aangeven of de voorste ledemaat van de mediale canthalpees gehecht is. Om de omvang van de avulsie te evalueren, evalueert u de posterieure pezige aanhechting aan de posterieure lacrimale kam. Als er sprake is van afronding van de mediale canthalhoek, verworven telecanthus, of horizontale verkorting van de palpebrale opening, moet er een hoge verdenking zijn op avulsie van de mediale canthalpees.

Ter voorbereiding van de reparatie is het belangrijk om de kwaliteit van de aangrenzende huid en de laxiteit van het aangrenzende weefsel te beoordelen.

Tekenen/Symptomen

Patiënten kunnen zich presenteren met slecht gepositioneerde oogleden, telecanthus, epiphora (als het canaliculaire systeem betrokken is), pijn, verminderd zicht (gezien de ooglidstand).

Klinische diagnose

De diagnose van een mediaal canthal letsel is grotendeels klinisch en afhankelijk van het lichamelijk onderzoek (zie boven).

Diagnostische procedures

Computertomografie (CT) zonder intraveneus contrast is de beste methode om de omvang van het letsel te beoordelen en te zien of er tegelijkertijd sprake is van benig letsel. Contrast is niet nodig om breuken op een CT-scan vast te stellen. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) is gecontra-indiceerd als het eerste onderzoek in gevallen van trauma vanwege de zorg voor ferromagnetisch materiaal; bovendien is het tijdrovend en duur in vergelijking met CT-beeldvorming.

Behandeling

Algemene behandeling

Vroegtijdige evaluatie van de oogbol en omliggende structuren door een oogspecialist, zoals een oogarts of een oogheelkundig plastisch en reconstructief chirurg, is noodzakelijk in gevallen van trauma. Het belangrijkste doel van herstel van de mediale canthus is het behouden van de normale ooglidfunctie, het ondersteunen van het lacrimale afvoersysteem en het beschermen van de oogbol.

In geval van trauma moeten patiënten worden gevaccineerd tegen tetanus als zij dit de laatste tien jaar niet hebben gehad. Routinematige toediening van orale antibiotica is omstreden. In het geval van bijtwonden, die meestal polymicrobiële infecties zijn, wordt over het algemeen een antibioticumkuur met Augmentin aanbevolen.

Onmiddellijk chirurgisch ingrijpen is niet per se nodig bij een trauma. Herstel binnen de eerste 24-48 uur is ideaal, hoewel er aanwijzingen zijn dat er ook na 48 uur nog aanvaardbare resultaten kunnen zijn. Herstel wordt uitgevoerd in een operatiekamer met algehele anesthesie.

Chirurgie

Als het canaliculaire systeem betrokken is, wordt eerst een intubatie uitgevoerd met bicanaliculaire crawford-stijl lacrimale stents, mono-crawford, of mini monoka stents, zoals hier beschreven. De bicanaliculaire stent geeft posteromediale tractie, die helpt voor reapproximatie van de mediale canthal pees complex.

Als eenmaal intubatie van het canaliculaire systeem is uitgevoerd (als het lacrimale systeem betrokken is), dan moet de MCT vervolgens worden gerepareerd. Traditioneel wordt canthopexie aanbevolen voor chirurgisch herstel van de MCT, waarbij subperiosteale blootstelling en fixatie aan de benige aanhechting wordt uitgevoerd. Als de MCT is afgescheurd en beide uiteinden van de pees kunnen worden geïdentificeerd, kan een niet-absorbeerbare hechtdraad zoals 4-0 polyester hechtdraad worden geplaatst met behulp van een horizontaal matras. Als het periost intact is, maar het distale uiteinde van de avulsie van de MCT niet kan worden geïdentificeerd, kan een 5-0 gevlochten multifilament resorbeerbare hechtdraad worden geplaatst door het periost van de mediale wand en de canthalpees. Als er een volledige avulsie van de MCT is, kan een microplaat worden gebruikt om de MCT aan het bot te fixeren. Een transnasale draad kan ook worden gebruikt om een bevredigende positionering te bereiken. Het gebruik van een transnasale draad vereist chirurgische toegang tot de normale contralaterale mediale canthus. Met een boortje wordt een gaatje van 5 tot 7 mm gemaakt, superieur en posterieur aan de horizontale insertie van de MCT, en een transnasale draad wordt erdoor geleid.

2 weken status na reparatie van complexe aangezichtsfracturen inclusief reparatie van een orbitale bodemfractuur met een Medpor Titan-implantaat en open reductie interne fixatie van een Type 2 NOE-fractuur. Bij de NOE-reparatie werd een 4-0 vicryl hechtdraad door de mediale canthalpees aangebracht, die vervolgens werd opgehangen aan schroeven die waren bevestigd aan een 1,5 mm titanium plaat langs de superomediale orbitale rand. Deze manoeuvre leidde de mediale canthus af in een superieure en posterieure richting, terug naar zijn anatomische locatie. Foto met dank aan Drs. David Shaye, Nahyoung Grace Lee en Victor Liou.

De bovengenoemde techniek is echter chirurgisch veeleisend en tijdrovend. Het periosteum is zeer dun over de achterste lacrimale kam, wat reparatie technisch moeilijk kan maken. Complicaties met transnasale bedrading zijn onder andere mediale canthal drift, draad extrusie, contralaterale orbitale botbreuk door de transnasale draaddruk.

Er zijn andere technieken beschreven voor het opnieuw hechten van de MCT aan de mediale wand van de orbita. Okazaki et al. beschrijft het Mitek ankersysteem als een alternatief voor mediale canthal pees fixatie. Deze techniek maakt gebruik van een schroefgat dat in de mediale orbitale wand wordt geboord, en een hechtdraad wordt in de kop van het verankeringsapparaat gedraaid, waardoor het anker rechtstreeks in het gat wordt geduwd. De hechtingen worden vervolgens aan de stomp van de mediale canthalpees genaaid voor fixatie op het bot. In cadaverstudies is beschreven dat deze techniek 97% van de houdkracht van de contralaterale MCT heeft. Mogelijke nadelen van deze techniek zijn dat het anker moeilijk te verwijderen kan zijn. Kakudo et al. beschrijven een ander verankeringssysteem dat het Caraji Anchor Suture System wordt genoemd. Dit Caraji Anchor Suture systeem fixeert de MCT door gebruik te maken van zelftappende schroeven en een exclusieve driver. De zelftappende schroef is in staat om gaten voor fixatie te creëren en het botfixatiepunt kan indien nodig worden gecorrigeerd.

Turgot et al beschreven het gebruik van een unitransnasale canthoplastie om de MCT te repareren. Bij deze techniek worden 2 boorgaten in het periosteum gemaakt die overeenkomen met het aanhechtingspunt van de MCT. Door deze boorgaten werden 2 niet-resorbeerbare hechtingen aangebracht en afgebonden van het ipsilaterale ostium van de neus, en vervolgens werden naalden door de canthalpees aangebracht. Voordelen van deze techniek zijn dat ze relatief gemakkelijk en goedkoop is, geen letsel toebrengt aan het tegenoverliggende neusbeen, en geen extra apparatuur vereist. Aan deze studie namen echter slechts twee patiënten deel, hoewel beide patiënten die deze procedure ondergingen, goede chirurgische resultaten hadden.

Andere methoden stellen voor dat MCT-reconstructie niet noodzakelijkerwijs nodig is als het canaliculaire systeem wordt hersteld. In gevallen van een gecombineerde ooglid avulsie en canaliculair letsel, is opgemerkt dat de plaatsing van een bi-canaliculaire Crawford stent zonder reconstructie van de MCT een goede weefsel uitlijning en cosmetisch resultaat geeft. Intubatie met de crawford stent maakt tractie mediaal en posterieur mogelijk om de positionering van het ooglid te helpen handhaven zonder de plaatsing van een mediale tractiehechtdraad (35 van de 37 patiënten in deze studie). In deze studie werden goede resultaten genoteerd met weinig epiphora en ideale cosmetische resultaten.

chirurgische follow-up

Na reparatie van een canaliculaire scheur blijft de stent minimaal zes weken zitten, maar kan langer blijven zitten (4-6 maanden) als het geen problemen of ongemak voor de patiënt oplevert. De stent kan worden verwijderd via een nasale of oculaire benadering, afhankelijk van de gebruikte stent en of er fixatie was, zoals aan het neusslijmvlies of via het turbinaat inferior.

Na de reparatie krijgt de patiënt gewoonlijk antibiotische zalf en eventueel orale antibiotica indien nodig. Na de operatie worden de patiënten meestal na week 1, week 4 tot 6 gezien, met een follow-up op langere termijn indien nodig. Patiënten kunnen na de operatie lichte bloeduitstortingen, zwellingen en pijn verwachten en kunnen een eerste epistaxis hebben.

Complicaties

Het is belangrijk om mogelijke complicaties met patiënten te bespreken die na een chirurgische ingreep kunnen optreden. Zoals bij elke oogheelkundige ingreep bestaat er een risico op bloedingen, infecties, pijn of verlies van het gezichtsvermogen. Andere mogelijke complicaties die meer specifiek zijn voor MCT-reparatie zijn littekenvorming als gevolg van slechte genezing, slechte cosmetische resultaten, telecanthus, epiphora, ectropion, stenose van het nasolacrimale systeem, of iatrogeen trauma aan de onbeschadigde canaliculus. Patiënten met postoperatieve complicaties kunnen een aanvullende operatie nodig hebben.

Voorspelling

In het algemeen hebben de meeste patiënten die een snelle chirurgische reparatie van MCT avulsies ondergaan, goede functionele en cosmetische resultaten.

Aanvullende bronnen

1) Freitag SK, Lee NG, Lefebvre DR, Yoon MK. Oogheelkundige plastische chirurgie: Tricks of the Trade. New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 2020

1. Goldberg SH, Bullock JD, Connelly PJ. Eyelid avulsion: een klinische en experimentele studie. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1992;8(4):256-61.
2. 2.0 2.1 2.2 Robinson TJ, Strac MF. De anatomie van het mediale canthal ligament. Br J Plast Surg. 1970;1:1-7.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Tint NL, Alexander P, Cook AE, Letherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J ophthalmol. 2011; 95:1389-1392.
4. 4.0 4.1 4.2 Anderson RL. Medial Canthal Tendon Branches Out. Arch Ophthalmol. 1977;95(11):2051-2052. doi:10.1001/archopht.1977.04450110145019
5. Jones LT, Reeh MJ, Wirtschafter JD: Ophthalmic Anatomy. Rochester, NY, American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, 1970, pg 39-48.
6. 6.0 6.1 Poh E, Kakizaki H, Selva D, Leibovitch I. Anatomy of medial canthal tendon in Caucasians. Clin Exp Ophthalmol. 2012;40(2):170-173. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02657.x
7. 7.0 7.1 Zide BM, McCarthy JG. The medial canthus revisited: an anatomical basis for canthopexy. Ann Plast Surg 1983;11:1e9.
8. Subramanian N. Reconstructies van oogliddefecten. Indian J Plast Surg. 2011 Jan;44(1):5-13.
9. BCSC
10. Zide BM, McCarthy JG. The medial canthus revisited: an anatomical basis for canthopexy. Ann Plast Surg 1983;11:1e9.
11. 11.0 11.1 Godfrey KJ, Dubnar KE, Lelli GJ. Canalicular Laceration and Medial Canthal Tendon Avulsion Repair. TEKSTBOEK ADD
12. Mustarde JC. Reparatie en Reconstructie in de Orbitale Regio: A Practical Guide. 1966:Londen, Verenigd Koninkrijk: Churchill Livingstone, Uitgeverij; 292-298.
13. Kosins AM, Kohan E, Shajan J, Jaffurs D, Wirth G, Paydar K. Fixatie van de mediale canthalpees met behulp van het Mitek ankersysteem. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):309e-310e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181f63f52
14. 14.0 14.1 Okazaki M, Akizuki T, Ohmori K. Mediale canthoplastiek met het Mitek ankersysteem. Ann Plast Surg 1997;38:124-8.
15. Dagum BD, Antonyshyn O, Hearn T. Medial canthopexy: an experimental and biomechanical study. Ann Plast Surg 1995;35:262-265.
16. 16.0 16.1 16.2 Kakudo N, Takegawa M, Hihara M, Morimoto N, Masuoka H, Kusumoto K. Reconstruction of Medial Canthal Tendon Using Novel Suture Anchoring System: Een verslag van een geval. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6(10):e1908. Published 2018 Oct 15. doi:10.1097/GOX.0000000000001908
17. 17.0 17.1 Turgut G, Ozkaya O, Soydan AT, Baş L. Een nieuwe techniek voor mediale canthalpees fixatie. J Craniofac Surg. 2008;19(4):1154-1158. doi:10.1097/SCS.0b013e3181764b6c