*Out-of-pocket kosten kunnen variëren afhankelijk van verzekeringsdekking. Beperkingen van toepassing. Let op, deze aanbieding is niet beschikbaar voor patiënten die in aanmerking komen voor Medicare, Medicaid of een andere overheidsdekking. Zie de volledige Voorwaarden en Bepalingen om in aanmerking te komen en beperkingen.

Voorwaarden besparingsaanbieding

Commercieel verzekerde patiënten met dekking betalen mogelijk slechts $15 per apparaat voor hun voorschrift van QNASL met een maximale vergoeding van $98,10 per apparaat. De maximale vergoedingslimieten zijn van toepassing en de uitgaven uit eigen zak kunnen variëren. Commercieel verzekerde patiënten van wie de verzekering QNASL niet dekt, betalen $75 per hulpmiddel voor hun voorschrift van QNASL. Teva betaalt het resterende bedrag. Niet-verzekerde en cash-betalende patiënten: Teva zal tot $98,10 per apparaat betalen. De maximale vergoedingslimieten zijn van toepassing en de uitgaven uit eigen zak kunnen variëren.

Patiënten komen niet in aanmerking als recepten geheel of gedeeltelijk worden betaald door staats- of federaal gefinancierde programma’s, inclusief maar niet beperkt tot Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, of door particuliere gezondheidsprogramma’s die de volledige kosten van receptgeneesmiddelen vergoeden. Deze kaart is niet geldig voor patiënten die in aanmerking komen voor Medicare en ingeschreven zijn in een door de werkgever gesponsord gezondheidsplan of een programma voor geneesmiddelen op recept voor gepensioneerden (d.w.z. patiënten die in aanmerking komen voor Medicare Deel D maar een geneesmiddelenvoordeel op recept ontvangen via een voormalige werkgever). Cash Discount Cards en andere niet-verzekeringsplannen zijn niet geldig als primaire geneesmiddelen in het kader van dit aanbod. Als de patiënt in aanmerking komt voor geneesmiddelenvoordelen onder een dergelijk programma, kan de patiënt geen gebruik maken van deze aanbieding. Door dit aanbod in te wisselen, verklaart de patiënt dat hij of zij zal voldoen aan alle voorwaarden van zijn of haar ziektekostenverzekeringscontract die kennisgeving van het bestaan en/of de waarde van dit aanbod aan zijn of haar betaler vereisen en dat de patiënt in aanmerking komt voor de voorwaarden van dit aanbod en deze zal naleven. Door gebruik te maken van dit aanbod erkennen de patiënt en de apotheker dat de patiënt in aanmerking komt en dat de patiënt en de apotheker de voorwaarden van dit aanbod begrijpen en zich eraan zullen houden. Als de patiënt minderjarig is, moet dit aanbod worden ingewisseld door de ouder, voogd of verzorger van de patiënt. Aanbieding niet geldig voor patiënten jonger dan 4 jaar.

Ongeldig indien gekopieerd, overgedragen, gekocht, gewijzigd of verhandeld en waar verboden en beperkt door de wet. Dit is geen verzekeringsprogramma. Alleen geldig in de Verenigde Staten, inclusief het Gemenebest Puerto Rico. Deze aanbieding mag niet worden gebruikt in combinatie met een andere korting, coupon of aanbieding. Deze aanbieding vervalt op 31 december 2021. Dit programma wordt beheerd door ConnectiveRx namens Teva Pharmaceuticals USA, Inc. Teva behoudt zich het recht voor om dit aanbod op elk moment en zonder voorafgaande kennisgeving te beperken, te wijzigen of stop te zetten. Als u vragen hebt over uw geschiktheid of voordelen, bel dan 833-378-7362.

Aan de patiënt: Commercieel-verzekerd: Om van deze aanbieding gebruik te kunnen maken, moet u een geldig recept voor QNASL hebben. Volg de door de arts gegeven doseringsinstructies. Deze aanbieding moet samen met uw voorschrift voor QNASL en uw primaire verzekeringskaart worden overgelegd. Niet-verzekerde/contante betalende patiënten: Om deze aanbieding te verzilveren moet u een geldig voorschrift voor QNASL hebben. Volg de door de arts gegeven doseringsinstructies. Deze aanbieding moet samen met uw voorschrift voor QNASL worden overgelegd. Patiënten met vragen over de QNASL spaaractie kunnen bellen met 833-378-7362.

Aan de apotheker: Door het inwisselen van deze aanbieding, verklaart de apotheker dat QNASL wordt verstrekt aan een patiënt die in aanmerking komt voor deze aanbieding in overeenstemming met deze Algemene Voorwaarden en dat de apotheek geen verzoek tot terugbetaling heeft ingediend en niet zal indienen onder enig federaal, staats-, of ander overheidsprogramma voor dit recept. Voor vragen over de online verwerking van Change Healthcare kunt u contact opnemen met de Help Desk op 1-800-422-5604. Voor commercieel verzekerde patiënten: Dien deze declaratie eerst in bij de primaire Third-Party Payer en dien vervolgens het verschuldigde saldo in bij Change Healthcare als een Secondary Payer COB (coördinatie van voordelen) met patiëntverantwoordelijkheid en een geldige Other Coverage Code (bijv. 8). Vergoeding zal worden ontvangen van Change Healthcare. Voor verzekerden/niet-verzekerden: Patiënten die een commerciële verzekering hebben, maar u krijgt een “niet gedekt” antwoord omdat QNASL niet op het formularium van de patiënt staat of onderhevig is aan voorafgaande toestemming of stapsgewijze therapie en de patiënt niet aan de criteria heeft voldaan, zet het claimbehandelingsproces voort en voer de claim uit als secundaire betaler COB met het bedrag van de patiëntverantwoordelijkheid en een geldige Andere Dekkingscode (bijv. 03). Voor contant betalende patiënten: Dien deze declaratie in bij Change Healthcare. Een geldige andere dekkingscode (bijv. 01) is vereist. Voor QNASL, zal de kaart van de patiënt een waarde hebben van $98.10 per apparaat voor hun recept. Vergoeding zal worden ontvangen van Change Healthcare.