Wat elke arts moet weten:

Obesitas-Hypoventilatiesyndroom (OHS) is een verworven aandoening die wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van wakkere hypoventilatie (paCO2>45mmHg) bij personen met een BMI van meer dan 30 kg/m2. Hoewel zwaarlijvigheid een belangrijk criterium is om dit syndroom te definiëren, ontwikkelen slechts enkele zwaarlijvige patiënten het. Alvorens de diagnose te stellen, is het essentieel om andere mogelijke aandoeningen uit te sluiten die tot hypoventilatie kunnen leiden, zoals onder andere ernstige obstructieve of restrictieve longaandoeningen en neuromusculaire aandoeningen.

Classificatie:

Hoewel OHS in ernst kan variëren, bestaat er geen huidige classificatie. Een manier om OHS-patiënten te classificeren, zij het ruwweg, is door de aan- of afwezigheid van gelijktijdig optredende slaapstoornissen in de ademhaling. Ongeveer 90 procent van de OHS-patiënten heeft tegelijkertijd obstructieve slaapapneu, terwijl ongeveer 10 procent van de OHS-patiënten geen aanwijzingen heeft voor obstructieve slaapapneu op het polysomnogram.

Weet u zeker dat uw patiënt obesitas-hypoventilatie syndroom heeft? Wat kunt u verwachten?

OHS wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van wakkere hypercapnie (PaCO2>45mmHg) bij een zwaarlijvig individu (BMI>30kg/m2) in afwezigheid van bijkomende pulmonale of neuromusculaire ziekte die anders de hypercapnie zou kunnen verklaren.

De klinische presentatie van OHS is niet specifiek voor de ziekte en lijkt vaak op die van patiënten met slaapstoornissen in de ademhaling, namelijk luid snurken, nachtelijke verslikking, apneu’s waarvan men getuige is, overmatige slaperigheid overdag en ochtendhoofdpijn. Echter, omdat patiënten met OHS overdag een lager zuurstofgehalte hebben, is de kans groter dat zij matige tot ernstige dyspneu rapporteren.

Arteriële bloedgassen, die nodig zijn voor de diagnose van OHS, worden niet routinematig uitgevoerd in een kliniek of slaaplaboratorium. Daarom kunnen gevallen van OHS gemakkelijk worden gemist, tenzij men een hoge verdenkingsindex aanhoudt. Andere, meer gebruikelijke klinische aanwijzingen die kunnen leiden tot een vermoeden van OHS bij een obese persoon zijn een verhoogd serumbicarbonaatgehalte (>27mEq/L) en een zuurstofsaturatie in rust onder 94 procent (wat duidt op een PaO2 onder 70mmHg). Als een van deze aanwijzingen aanwezig is, moet de diagnose worden bevestigd door het verkrijgen van arteriële bloedgassen.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die het obesitas-hypoventilatiesyndroom kunnen nabootsen:

Hypercapnie kan het gevolg zijn van verschillende aandoeningen., dus het is daarom noodzakelijk om te zoeken naar andere mogelijke oorzaken voor hypercapnie bij obese patiënten en deze uit te sluiten, voordat de diagnose OHS wordt gesteld. Deze andere oorzaken zijn onder andere ernstige obstructieve of restrictieve longaandoeningen, neuromusculaire aandoeningen, borstwand misvormingen zoals aanzienlijke kyphoscoliose, en ernstige hypothyreoïdie.

Hoe en/of waarom heeft de patiënt het obesitas-hypoventilatie syndroom ontwikkeld?

De in de literatuur gepubliceerde klinische kenmerken van patiënten met OHS zijn onder meer de volgende:

• Verhouding man/vrouw 3:2

• Gemiddelde leeftijd: 52 jaar (range 42-61)

• Gemiddelde BMI: 44 kg/m2(range 35-56)

• Gemiddelde PaCO2: 56mmHg (range 47-61)

De pathofysiologie die leidt tot de ontwikkeling van hypoventilatie bij morbide obesitas is complex, maar er wordt aangenomen dat verschillende factoren bijdragen aan de pathogenese, waaronder abnormale ademhalingsmechanica die het gevolg is van obesitas, verminderde ventilatoire aandrijving, en obstructie van de bovenste luchtwegen secundair aan slaapgestoorde ademhaling.

Afwijkende ademhalingsmechanismen als gevolg van obesitas

De overmatige mechanische belasting van het ademhalingssysteem die optreedt bij obesitas verandert de ademhalingsmechanismen aanzienlijk doordat de longvolumes waarbij wordt geademd kleiner worden, wat leidt tot een verminderde algehele compliance van het ademhalingssysteem, alsmede een verhoogde luchtwegweerstand als gevolg van de luchtwegafsluiting die optreedt bij lagere longvolumes. Deze effecten zijn prominenter bij patiënten met OHS dan bij eucapneïsche obese personen.

Het totale resultaat is een verhoogde ademhalingsarbeid, die zich zowel in zittende als in liggende positie voordoet bij OHS-patiënten, terwijl dit alleen in liggende positie het geval is bij even obese eucapneïsche patiënten. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor deze discrepantie: de metabole afwijkingen van acidose en hypoxemie leiden tot een toestand van relatieve ademhalingsspierzwakte, en de hogere proporties van centrale vetverdeling die kenmerkend zijn voor patiënten met OHS leiden tot een grotere mechanische belasting van de borstkas.

Slechtere ventilatie

Individuen met morbide obesitas hebben normaal gesproken een verhoogde ademhalingsdrang die hen in staat stelt eucapnie te handhaven bij abnormale ademhalingsmechanica en verhoogde ademhalingsarbeid. Patiënten met OHS daarentegen vertonen deze verhoogde aandrijving niet, zodat zij een verminderde ventilatoire respons op hypercapnie en hypoxie hebben verworven. Deze verminderde centrale aandrijving is in verband gebracht met leptine, een verzadigingshormoon waarvan is aangetoond dat het in diermodellen de aandrijving van de ademhaling verhoogt.

Bij menselijke obesitas is er vaak sprake van leptineresistentie, en de leptinespiegel is meestal verhoogd. Leptinespiegels blijken een betere voorspeller van hypercapnie te zijn dan de mate van adipositas, en hogere leptinespiegels zijn in verband gebracht met een verminderde ventilatoire respons op hypercapnie, wat suggereert dat de mate van leptineresistentie van invloed is op de mate waarin de ademhalingsdrang wordt onderdrukt en tot hypoventilatie leidt.

Bovenste luchtwegobstructie als gevolg van slaapstoornis

Het feit dat bij ongeveer 90 procent van de OHS-patiënten obstructieve slaapapneu kan worden aangetoond op een polysomnogram en dat verlichting van de bovenste luchtwegobstructie met CPAP vaak leidt tot het verdwijnen van de hypercapnie overdag, duidt op een rol van slaapstoornis in de ademhaling bij de ontwikkeling van OHS. Een model dat een verband legt tussen nachtelijke obstructieve gebeurtenissen en hypercapnie overdag stelt voor dat de steeds terugkerende nachtelijke stijging van CO2 tijdens apneusituaties uiteindelijk kan leiden tot een verhoging van de serumbicarbonaatspiegel als het interval tussen deze gebeurtenissen niet voldoende is om de geaccumuleerde CO2 te elimineren. Deze verhoging van het serumbicarbonaat verlaagt de respiratoire respons op CO2 en leidt tot hypoventilatie overdag.

Welke personen lopen het grootste risico op het ontwikkelen van obesitas-hypoventilatiesyndroom?

Lichaamsgewichtsindex is een van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van OHS. Het percentage patiënten met obstructieve slaapapneu die tegelijkertijd OHS hebben, neemt toe met de BMI, zodat minder dan 10 procent van degenen met een BMI van 30 tot 34 en meer dan 25 procent van degenen met een BMI boven de 40 het syndroom hebben. Minder dan een derde van de zwaarlijvige mensen in het algemeen ontwikkelt echter OHS. Andere risicofactoren zijn centrale obesitas (Resta 2000, Borel 2009) en het deel van de slaaptijd dat wordt doorgebracht met zuurstofsaturaties van minder dan 90 procent.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Om de diagnose OHS te stellen, moeten arteriële bloedgassen worden afgenomen met kamerlucht terwijl de patiënt wakker is, om hypercapnie vast te stellen met een PaCO2 van meer dan 45mmHg. Zodra de aanwezigheid van hypercapnie bij een zwaarlijvig persoon is vastgesteld, moeten andere tests worden uitgevoerd om andere oorzaken van de stoornis uit te sluiten. Aangezien ernstige hypothyreoïdie tot hypoventilatie kan leiden, moet een serum schildklierstimulerend hormoon worden verkregen om hypothyreoïdie uit te sluiten als de klinische verdenking aanwezig is.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose obesitas-hypoventilatiesyndroom?

Borstbeeldvorming, te beginnen met een PA- en lateraal röntgenogram van de borstkas, wordt gebruikt om aanwijzingen voor longaandoeningen en borstwandmisvormingen, zoals ernstige restrictie, ernstig emfyseem en aanzienlijke kyphoscoliose, die tot hypoventilatie zouden kunnen leiden, uit te sluiten.

Welke niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose obesitas-hypoventilatiesyndroom?

Pulmonale functieonderzoeken (PFT’s) worden gebruikt om ernstige restrictieve of obstructieve longaandoeningen uit te sluiten. Bij OHS kunnen PFT’s normaal zijn, maar ze laten vaak een milde tot matige restrictieve afwijking zien die te wijten is aan de lichaamsbouw. De totale longcapaciteit is meestal licht verlaagd, en de vitale capaciteit en het expiratoire reservevolume zijn duidelijk verlaagd. De diffusiecapaciteit voor koolmonoxide is meestal normaal, tenzij er een ander ziekteproces in het spel is.

Welke diagnostische procedures zijn behulpzaam bij het stellen of uitsluiten van de diagnose obesitas-hypoventilatiesyndroom?

Overnight polysomnogram: Ongeveer 90 procent van de patiënten met obesitas-hypoventilatie vertoont aanwijzingen voor obstructieve slaapapneu. De gemiddelde apneu-hypopneu-index van OHS-patiënten in de literatuur is 66 gebeurtenissen per uur (bereik 20-100), en het gemiddelde deel van de slaaptijd dat onder een zuurstofsaturatie van 90 procent wordt doorgebracht is 50 procent (bereik 46-56%). Het monitoren van de CO2 niveaus is niet noodzakelijk voor de diagnose van OHS, maar als zo’n monitoring wordt gebruikt, zullen verhoogde niveaus worden waargenomen zowel aan het begin van de slaap als gedurende de gehele slaapperiode, met een duidelijke overdrijving tijdens de REM slaap. De aanwezigheid van verhoogde CO
2 niveaus tijdens de slaap en niet tijdens waakzaamheid voldoet niet aan de diagnostische criteria voor OHS maar vertegenwoordigt slaapgerelateerde hypoventilatie, die volgens sommige deskundigen een voorloper van OHS zou kunnen zijn als de enige aanwijsbare oorzaak obesitas is.

Welke pathologische/cytologische/genetische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose obesitas-hypoventilatiesyndroom?

Niet van toepassing.

Als u besluit dat de patiënt obesitas-hypoventilatiesyndroom heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Behandelingsopties voor OHS zijn onder andere positieve druk beademing, tracheostomie, en gewichtsverlies. Farmacologische therapie is ook onderzocht, maar is nog niet goed ingeburgerd.

Positieve drukventilatie

Wanneer OHS gepaard gaat met een significante slaapstoornis van de ademhaling, kan omkering van de nachtelijke stoornis met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) de hypercapnie overdag opheffen. Omkering kan ook worden bereikt wanneer OHS gepaard gaat met aanzienlijke langdurige perioden van stroombeperking zonder openlijke OSA. In deze twee gevallen kan het opheffen van de obstructie van de bovenste luchtwegen met CPAP de cyclus doorbreken die leidt tot CO2-retentie.

Aangezien ongeveer 90 procent van de OHS-patiënten aanwijzingen heeft voor gelijktijdige OSA, is CPAP meestal de eerste benadering voor behandeling. Als de zuurstofsaturatie tijdens de eerste titratienacht, ondanks het verdwijnen van de ademhalingsgebeurtenissen, onder de 90 procent blijft of de CO2-niveaus verhoogd blijven tot meer dan 10 mm Hg in vergelijking met de wakkere uitgangswaarde, is overschakeling op bilevel positieve-drukventilatie (BPAP) gerechtvaardigd. Er is gerapporteerd dat ongeveer 20-50 procent van de OHS-patiënten moet overschakelen op bilevel positieve luchtwegdrukbeademing.

Een klein onderzoek bij 36 patiënten met OHS die werden gerandomiseerd om CPAP of BPAP te krijgen, liet echter geen verschil zien in therapietrouw, geen verschil in CO2-niveaus bij wakker zijn, en geen verbetering in slaperigheid overdag na drie maanden. Deze resultaten traden op ondanks het feit dat sommige met CPAP behandelde patiënten tijdens de titratiestudie zuurstofsaturaties van 80-88% bleven hebben. Minder dan de helft van deze patiënten had na drie maanden therapie nog steeds zuurstofdesaturatie, wat suggereert dat CPAP effectief kan zijn, ondanks het gebrek aan volledige respons in het begin.

De studie sloot patiënten met ernstigere hypoventilatie uit, d.w.z. patiënten met significante desaturaties (<80% gedurende meer dan tien minuten) op een CPAP-niveau dat obstructieve gebeurtenissen elimineerde, patiënten met een stijging van de PaCO2 van meer dan 10 mmgHg tijdens de REM-slaap, en patiënten met een stijging van de PaCO2 van meer dan 10 mm Hg in de ochtend vergeleken met de middag. Er moeten grotere studies worden gedaan om de beschikbare richtlijnen voor de keuze van de initiële therapie bij OHS-patiënten te verbeteren.

Bij OHS-patiënten zonder aanwijzingen voor obstructie van de bovenste luchtwegen op het polysomnogram, is initiële titratie met BPAP geschikt, waarbij de titratie gericht is op normalisatie van de ventilatie door gebruik te maken van zuurstofsaturatieniveaus als surrogaatmarker.

Een subset van patiënten met OHS heeft aanvullende zuurstof nodig, samen met behandeling met positieve luchtwegdruk (PAP), vanwege aanhoudende zuurstofdesaturatie ondanks maximale PAP-ondersteuning. Nachtelijke zuurstof alleen is echter niet voldoende voor de behandeling van OHS, omdat het de hypercapnie niet verbetert – en zelfs kan verergeren.

Tracheostomie

Tracheostomie is voorbehouden aan patiënten met OHS die geen positieve luchtwegdruk kunnen verdragen en die levensbedreigende complicaties ontwikkelen, zoals acuut ademhalingsfalen of cor pulmonale. Door de bovenste luchtwegobstructie te verlichten, kan tracheostomie leiden tot verbetering van de hypercapnie overdag. In sommige gevallen blijft de hypoventilatie echter bestaan.

Gewichtsverlies

Gewichtsverlies is de beste langetermijnbehandeling voor patiënten met OHS. Het leidt tot verbetering van de longfunctie en van de slaapstoornis in de ademhaling en uiteindelijk tot verbetering van hypoventilatie overdag. Gewichtsverlies kan worden bereikt door dieetbehandeling, maar bariatrische chirurgie blijft de meest effectieve manier om substantieel gewichtsverlies te bereiken en te behouden. Patiënten met OHS lopen een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, met name ademstilstand, zodat zij peri-operatief met positieve luchtwegdruk (CPAP of BPAP) behandeld moeten worden. De behandeling met PAP moet worden voortgezet totdat voldoende gewichtsverlies is opgetreden om de ademhaling te verbeteren en het staken van de PAP mogelijk te maken.

Farmacotherapie

Een aantal farmacologische middelen waarvan bekend is dat ze ademhalingsstimulerende eigenschappen hebben, zijn onderzocht bij OHS. Kleine studies hebben positieve resultaten gemeld voor acetazolamide, progesteron, en almitrine. Er zijn echter geen grootschalige, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd, zodat het gebruik van deze middelen op dit moment niet kan worden aanbevolen. Een veelbelovend middel dat een rol kan spelen bij de pathogenese van OHS is leptine. Dierstudies met leptine-deficiënte muizen toonden aan dat vervanging van leptine OHS terugdraaide. Bij mensen is er echter eerder sprake van leptineresistentie dan van een leptinetekort. Recente gegevens over het overwinnen van leptineresistentie zijn veelbelovend voor het toekomstige gebruik van leptine voor de behandeling van OHS bij mensen.

Bilevel titratie bij OHS

Bij gebruik van BPAP wordt de expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) getitreerd om apneus te elimineren, en wordt de inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP) verhoogd tot boven de EPAP om zowel hypopneus als ademhalingsgerelateerde opwinding te elimineren en de beademing te verbeteren. Patiënten met OHS hebben gewoonlijk een drukondersteuning (het verschil tussen IPAP en EPAP) van ten minste 6 tot 7 cm water nodig om hun beademing te normaliseren. Tijdens de titratie wordt een lage zuurstofsaturatie in afwezigheid van ademhalingsgebeurtenissen vaak beschouwd als een surrogaatmarker voor hypoventilatie, aangezien de meeste slaaplaboratoria geen CO2-waarden meten. Als CO2 wordt gemeten, moet worden gestreefd naar een CO2-niveau dat gelijk is aan of lager is dan de waarde bij waken.

OHS op de IC

Een deel van de patiënten met OHS zal zich presenteren met levensbedreigende condities, zoals acuut gedecompenseerd ademhalingsfalen en/of cor pulmonale. Deze patiënten moeten worden opgenomen en bewaakt op een respiratoire afdeling, een step-down afdeling of een intensive care afdeling voor nauwkeurige observatie en vroege detectie van ademhalingsmoeilijkheden die invasieve mechanische beademing nodig zouden maken. Behandeling met niet-invasieve positieve-drukventilatie moet worden gestart.

Figuur 1 geeft een overzicht van de behandeling van OHS bij patiënten die zich presenteren met acuut ademhalingsfalen. (Overgenomen met toestemming van Lee WY, Mokhlesi B. Crit Care Clin. 2008 Jul;24(3):533-49.)

Figuur 1.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Er zijn maar weinig gegevens over de langetermijnresultaten van patiënten met OHS die onbehandeld blijven. Een onderzoek uit 2004 volgde zevenenveertig patiënten met OHS na ziekenhuisopname en vond een sterftecijfer van 23 procent na achttien maanden, vergeleken met 9 procent bij obesitas die niet gecompliceerd was door hypoventilatie. Andere studies vonden ook dat OHS-patiënten meer gebruik maakten van de gezondheidszorg en, vergeleken met controles met normaal overgewicht, een hoger ziektecijfer hadden, waaronder congestief hartfalen, angina pectoris en cor pulmonale.

Echterdere studies die patiënten volgden met niet-invasieve positieve-drukventilatie (NIPPV) vonden een sterftecijfer van 12,7 procent bij een gemiddelde follow-up van 41,3 maanden, en 18,5 procent over een follow-up periode van 4,1 jaar. Deze resultaten waren beter dan historische percentages voor onbehandelde OHS-patiënten. De therapietrouw met langdurige NIPPV was verhoogd van 80 procent tot 94,5 procent na ongeveer drie jaar, wat erop wijst dat NIPPV over het algemeen goed werd verdragen. In één studie werd het vrouwelijk geslacht in verband gebracht met een verminderde therapietrouw bij NIPPV. Indicatoren voor een slechte overleving waren onder meer hypoxemie, een verhoogde pH, en verhoogde ontstekingsmarkers.

Samenvattend lijkt het erop dat behandeling met NIPPV goed wordt verdragen en dat het leidt tot een betere overleving op lange termijn in vergelijking met historische controles.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met obesitas-hypoventilatiesyndroom?

Niet van toepassing

Wat is het bewijs?

Auchincloss, JH, Cook, E, Renzetti, AD. “Clinical and physiological aspects of a case of obesity, polycythemia and alveolar hypoventilation”. J Clin Invest. vol. 34. 1955. pp. 1537-45. (Eerste beschrijving van het obesitas hypoventilatie syndroom.)

Bickelmann, AG, Burwell, CS, Robin, ED, Whaley, RD. “Extreme obesitas geassocieerd met alveolaire hypoventilatie; een syndroom van Pickwick. Am J Med. vol. 21. 1956. pp. 811-8. (Vroege beschrijving van OHS met het bedenken van de term “Pickwickian syndroom.” )

Mokhlesi, B, Kryger, MH, Grunstein, RR. “Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome”. Proc Am Thorac Soc. vol. 5. 2008. pp. 218-25. (Uitstekend overzichtsartikel over OHS.)

Piper, AJ, Grunstein, RR. “Obesitas hypoventilatie syndroom: mechanismen en management”. Am J Respir Crit Care Med. vol. 183. 2011. pp. 292-8. (Een uitstekende review en het meest recente overzichtsartikel over OHS.)

Mokhlesi, B, Tulaimat, A, Faibussowitsch, I, Wang, Y, Evans, AT. “Obesitas hypoventilatie syndroom: prevalentie en voorspellers bij patiënten met obstructieve slaapapneu”. Sleep Breath. vol. 11. 2007. pp. 117-24. (Observationele studie die de prevalentie en klinische kenmerken van OHS beschrijft in een populatie van patiënten die naar een slaapcentrum zijn verwezen.)

Kessler, R, Chaouat, A, Schinkewitch, P. “The obesity-hypoventilation syndrome revisited: a prospective study of 34 consecutive cases”. Chest. vol. 120. 2001. pp. 369-76. (Prospectieve studie die de klinische kenmerken beschrijft van vierendertig patiënten met OHS.)

Akashiba, T, Akahoshi, T, Kawahara, S. “Clinical characteristics of obesity-hypoventilation syndrome in Japan: a multi-center study”. Intern Med (Tokyo, Japan). vol. 45. 2006. pp. 1121-5. (Observatiestudie van klinische karakteristieken van 611 patiënten met OHS in Japan.)

Behazin, N, Jones, SB, Cohen, RI, Loring, SH. “Respiratory restriction and elevated pleural and esophageal pressures in morbid obesity” (Ademhalingsbeperking en verhoogde pleura- en slokdarmdrukken bij morbide obesitas). J Appl Physiol. vol. 108. 2010. pp. 212-8. (Case control studie van eenenvijftig OHS-patiënten en tien controles. Kijkt naar de mechanica van het ademhalingssysteem bij obesitas en toont een lage compliance van het ademhalingssysteem bij OHS-patiënten in vergelijking met controles, als gevolg van het ademen bij abnormaal lage longvolumes.)

Pelosi, P, Croci, M, Ravagnan, I, Vicardi, P, Gattinoni, L. “Total respiratory system, lung, and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients”. Chest. vol. 109. 1996. pp. 144-51. (Case control studie van tien OHS patiënten en tien controles. Kijkt naar respiratoire mechanica onder sedatie en verlamming en toont duidelijke afwijkingen in borstwand en pulmonale mechanica, evenals vermindering van longvolumes bij patiënten vs. controles.)

Resta, O, Foschino-Barbaro, MP, Bonfitto, P. “Prevalence and mechanisms of diurnal hypercapnia in a sample of morbidly obese subjects with obstructive sleep apnoea”. Respir Med. vol. 94. 2000. pp. 240-6. (Studie van 285 patiënten die naar een slaapcentrum werden verwezen. Toont aan dat de ontwikkeling van hypercapnie bij patiënten met morbide obesitas gecorreleerd was met een restrictief patroon op longfunctietesten en met de mate van obstructieve slaapapneu.)

Perez de Llano, LA, Golpe, R, Ortiz Piquer, M. “Short-term and long-term effects of nasal intermittent positive pressure ventilation in patients with obesity-hypoventilation syndrome”. Chest. vol. 128. 2005. pp. 587-94. (Beschrijvende studie over retrospectief verzamelde gegevens van vierenvijftig patiënten met OHS die werden behandeld met NIPPV en werden gevolgd gedurende een gemiddelde periode van vijftig maanden. Toont een verbetering van de gaswisseling en klinische status met behandeling.)

Piper, AJ, Wang, D, Yee, BJ, Barnes, DJ, Grunstein, RR. “Randomised trial of CPAP vs. bilevel support in the treatment of obesity hypoventilation syndrome without severe nocturnal desaturation”. Thorax. vol. 63. 2008. pp. 395-401. (Gerandomiseerde, gecontroleerde studie van zesendertig patiënten met OHS zonder ernstige hypoxemie die CPAP- versus bilevel PAP-behandeling kregen voor OHS. Toont algemene gelijkwaardigheid van behandeling in termen van therapietrouw en verbetering van hypercapnie overdag.)

Berry, RB, Chediak, A, Brown, LK. “Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes”. J Clin Sleep Med. vol. 6. 2010. pp. 491-509. (De aanbevelingen van het panel van deskundigen van de American Academy of Sleep Medicine voor de behandeling van OHS met niet-invasieve positieve-drukventilatie bieden een goed overzicht van het huidige bewijsmateriaal.)

Lee, WY, Mokhlesi, B. “Diagnosis and management of obesity hypoventilation syndrome in the ICU”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 533-49, vii. (Review of OHS management in the ICU.)

Sugerman, HJ, Fairman, RP, Baron, PL, Kwentus, JA. “Maagchirurgie voor respiratoire insufficiëntie bij obesitas”. Chest. vol. 90. 1986. pp. 81-6. (Waarnemingsstudie die de verbeteringen in de longfunctie na bariatrische chirurgie beschrijft.)

Thomas, PS, Cowen, ER, Hulands, G, Milledge, JS. “Respiratory function in the morbidly obese before and after weight loss”. Thorax. vol. 44. 1989. pp. 382-6. (Prospectieve studie van negenentwintig patiënten die veranderingen in de ademhaling voor en na de operatie laat zien.)

Nowbar, S, Burkart, KM, Gonzales, R. “Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects, and outcome”. Am J Med. vol. 116. 2004. pp. 1-7. (Prospectieve studie die gedurende achttien maanden zevenenveertig patiënten volgt die hypoventilatie door obesitas hadden en in het ziekenhuis waren opgenomen. De studie vond een hoger percentage gebruik van de intensive care en behoefte aan mechanische beademing tijdens de ziekenhuisopname, evenals een hoger percentage van ontslag naar een instelling voor langdurig verblijf. Na achttien maanden follow-up was er 23 procent sterfte onder patiënten met obesitas-hypoventilatie versus 9 procent sterfte onder degenen met alleen obesitas.)

Berg, G, Delaive, K, Manfreda, J, Walld, R, Kryger, MH. “The use of health-care resources in obesity-hypoventilation syndrome”. Chest. vol. 120. 2001. pp. 377-83. (Retrospectieve observationele cohortstudie die een hoger gebruik van de gezondheidszorg beschrijft bij twintig patiënten met obesitas-hypoventilatie voorafgaand aan hun diagnose en behandeling. De studie vond een vermindering van het aantal opnamedagen in het ziekenhuis zodra de diagnose van OHS was gesteld en behandeling was ingesteld.)

Budweiser, S, Riedl, SG, Jorres, RA, Heinemann, F, Pfeifer, M. “Mortality and prognostic factors in patients with obesity-hypoventilation syndrome undergoing noninvasive ventilation”. J Intern Med. vol. 261(Apr). 2007. pp. 375-83. (Een retrospectieve beschrijvende analyse van 126 patiënten met OHS aan niet-invasieve positieve-drukventilatie (NIPPV) die gemiddeld 41,3 maanden werden gevolgd. De studie vond een goede tolerantie van en therapietrouw aan NIPPV, verbetering in gasuitwisseling en longfunctie, en verbeterde overleving (één-, twee-, en vijf-jaars overleving van 97,1%, 92,0%, en 70,2%, respectievelijk), vergeleken met historische (grotendeels onbehandelde) controles.)

Priou, P, Hamel, JF, Person, C. “Long-term outcome of non-invasive positive pressure ventilation for obesity hypoventilation syndrome”. Chest. vol. 138. 2010. pp. 84-90. (Retrospectieve analyse van 130 patiënten met OHS die begonnen waren met NIPPV in een poliklinische of een intramurale setting. De studie vond een therapietrouw van 80 procent aan NIPPV na drie jaar en verbeterde overleving met behandeling (één-, twee-, drie- en vijf-jaars overlevingskansen van respectievelijk 97,5%, 93,0%, 88,3% en 77,3%), vergeleken met historische controles.)