door Mark Zweig, MD, en Emily DeVoto, PhD, twee mensen die veel hebben nagedacht over hoe verslaggevers medisch onderzoek verslaan

terug naar “Tips voor het begrijpen van studies”

Een eerste poging van een gezondheidsschrijver om de resultaten van een nieuwe observationele studie te verwoorden, luidde: “Frequente visconsumptie werd geassocieerd met een vermindering van 50% van het relatieve risico om aan een hartaanval te overlijden.” De reactie van haar redacteur? Slash. Te woordrijk, te passief. De editor’s herschrijving? “Vrouwen die vijf keer per week vis aten, verminderde hun risico om later te sterven aan een hartaanval met de helft. ” Deze bewerking lijkt eerlijk genoeg – of is het? De verandering heeft de boodschap gestroomlijnd, maar met een niet zo voor de hand liggende, onbedoelde kostprijs voor de betekenis. Was de visconsumptie van de proefpersonen er werkelijk verantwoordelijk voor dat ze minder vaak aan een hartaanval stierven? De nieuwe formulering suggereert dat dit het geval is, maar de oorspronkelijke studie ondersteunt geen conclusie van oorzaak en gevolg.

Epidemiologische – of observationele – studies onderzoeken het verband tussen wat in epidemiologisch jargon bekend staat als een blootstelling (b.v. een voedingsmiddel, iets in de omgeving, of een gedrag) en een uitkomst (vaak een ziekte of overlijden). Vanwege alle andere blootstellingen die gelijktijdig plaatsvinden in het complexe leven van vrij levende mensen en die nooit volledig in rekening kunnen worden gebracht, kunnen dergelijke studies geen bewijs leveren van oorzaak en gevolg; zij kunnen alleen bewijs leveren van een of andere relatie (tussen blootstelling en uitkomst) die met een sterker ontwerp verder zou kunnen worden onderzocht. Met andere woorden, observationele studies kunnen geen richting aangeven – of blootstelling A het resultaat B beïnvloedt, of B beïnvloedt A, of beide worden beïnvloed door iets anders, zelfs als die associatie sterk en consistent kan zijn. Welke andere opzet kan een oorzakelijk verband en de richting van het verband, indien aanwezig, verduidelijken?

De enige studieopzet met mensen die wel op het niveau komt van het aantonen van oorzaak en gevolg is een gerandomiseerde proef. Bij deze opzet krijgen de proefpersonen willekeurig een blootstelling (of een controleconditie) toegewezen, ongeacht eventuele andere blootstellingen in hun leven, en al deze andere blootstellingen worden dan verondersteld gelijk te zijn verdeeld tussen de behandelde groep en de controlegroep van proefpersonen (en dit kan worden aangetoond). Het enige verschil tussen de groepen is dus of zij de bestudeerde blootstelling dan wel de controleconditie ondergaan. Deze aanpak is een echt experiment. Elk verschil in uitkomst tussen de controlegroep en de experimentele groep moet het gevolg zijn van die ene factor of variabele die verschilt.

Omdat observationele studies niet gerandomiseerd zijn, kunnen zij niet controleren voor alle andere onvermijdelijke, vaak onmeetbare, blootstellingen of factoren die de werkelijke oorzaak van de resultaten kunnen zijn. Daarom is elk “verband” tussen oorzaak en gevolg in observationele studies op zijn best speculatief.
In de berichtgeving over observationeel onderzoek is het taalgebruik hier van cruciaal belang, omdat het publiek wellicht niet voldoende bekend is met epidemiologisch bewijs en studieopzet om de nuances te kunnen beoordelen. Voor een algemeen publiek kan taal als, “visconsumptie houdt verband met het risico van hartaanvallen” causaal klinken, zelfs wanneer een causaal verband niet gerechtvaardigd is.

Een subtiele valkuil doet zich voor bij de overgang van het voorzichtige, niet-gerichte, niet-causale, passieve taalgebruik dat wetenschappers gebruiken bij het rapporteren van de resultaten van observationele studies, naar het actieve taalgebruik dat in de massamedia de voorkeur geniet. Actief taalgebruik is in het algemeen prima – wie wil er nu schrijven als een wetenschapper? Maar er kunnen problemen ontstaan wanneer het gebruik van causaal taalgebruik niet wordt gerechtvaardigd door de opzet van het onderzoek. Zo kan een beschrijving van een associatie (bv. geassocieerd met verminderd risico), via een verandering in de actieve stem (vermindert risico), een ongerechtvaardigde beschrijving van oorzaak en gevolg worden. Er is een wereld van verschil in betekenis tussen zeggen “A was geassocieerd met een verhoogd risico op B” en zeggen “A verhoogde het risico op B”. Het verschil lijkt misschien subtiel in termen van taal, maar is groot in termen van betekenis.

In de praktijk kan een verschuiving naar causaal taalgebruik zich in elk stadium voordoen: schrijven, redigeren, of samenstellen van koppen, met vergelijkbare effecten op de betekenis. Zonder aandacht voor de onderliggende opzet van studies kunnen er vertekeningen in de formulering sluipen die lezers ertoe kunnen brengen de betekenis van een bepaalde studie te overschatten en mogelijk zelfs levenskeuzes te maken die het bewijs niet rechtvaardigt.

Een ander probleem voor journalisten kan ontstaan in de taal die wetenschappers zelf en anderen gebruiken om de resultaten van observationele studies te beschrijven. Soms vervallen zelfs wetenschappers en schrijvers van persberichten in causaal taalgebruik bij het uitdrukken van de resultaten van waarnemingsstudies. Het kan voorkomen dat de taal in een wetenschappelijke publicatie zorgvuldig wordt gekozen voor de conclusie in de samenvatting of in de tekst, maar niet zo strikt wordt gebruikt in de discussiesectie. Voorzichtigheid is dus geboden bij het lenen van taal uit wetenschappelijke artikelen.

Case-control studie van alcoholgebruik en risico op borstkanker (observationeel)

Opzet van het onderzoek	Versie van resultaten door onderzoekers	Versie van resultaten door journalisten	Probleem	Suggestie taal
Prospectieve cohortstudie naar vet in de voeding en leeftijd-gerelateerde maculopathie (observationeel)	Een vermindering van 40% van incidentele vroegtijdige leeftijdsgerelateerde maculopathie werd geassocieerd met visconsumptie ten minste eenmaal per week.		Het eten van vis kan helpen het gezichtsvermogen bij oudere mensen te behouden.	Behouden en helpen zijn beide actief en causaal; kan helpen klinkt als een voorbehoud bedoeld om onzekerheid over te brengen, maar causaliteit wordt nog steeds geïmpliceerd.	“Mensen die minstens één keer per week vis aten, werden geobserveerd om minder gevallen van een bepaald type oogprobleem te hebben. Er zou echter een echt experimenteel gerandomiseerd onderzoek nodig zijn om dit toe te schrijven aan hun visconsumptie, en niet aan een andere factor in hun leven. Dit was een observationele studie – geen trial.”
Prospectieve cohortstudie naar het verband tussen vrijlevende activiteitsenergie-uitgaven en sterfte bij oudere volwassenen (observationeel)	Activiteitsenergie-uitgaven waren sterk geassocieerd met een lager risico op sterfte bij gezonde oudere volwassenen. Voor elke 287 kcal/dag in vrijlevende activiteitsenergieuitgaven is er ongeveer een 30% lager risico op sterfte.	De auteurs berekenden dat deelnemers die 75 minuten per dag aan activiteiten deden, hun risico op overlijden met 30% verlaagden.	Hun risico verlagen is causaal; sterk geassocieerd met lager risico is dat niet.	“De onderzoekers stelden vast dat mensen die meer energie gebruikten in het dagelijks leven, een lager risico hadden om (binnen een bepaalde periode) te overlijden. Een observationele studie zoals deze kan echter niet bewijzen dat het gebruik van meer energie in de dagelijkse activiteit daadwerkelijk het lagere risico op overlijden veroorzaakte, omdat andere factoren een rol kunnen hebben gespeeld.”
Prospectieve cohortstudie naar de relatie tussen koffieconsumptie en diabetes bij postmenopauzale vrouwen (observationeel)	Vergeleken met vrouwen die 0 kopjes koffie per dag rapporteerden, hadden vrouwen die 6 of meer koppen koffie per dag dronken 22% minder kans op diabetes	Over het geheel genomen hadden degenen die het meest dronken 22 procent minder kans op diabetes, waarbij decaf-drinkers iets meer voordeel hadden	22 procent minder kans is correct; meer voordeel hebben is causaal.	“Over het geheel genomen hadden degenen die de meeste koffie dronken 22 procent minder kans op diabetes. Maar dit type studie kan niet bewijzen dat koffiedrinken daadwerkelijk de lagere kans op het krijgen van diabetes veroorzaakte. Een gerandomiseerd onderzoek is nodig om oorzaak en gevolg aan te tonen.”
Prospectieve cohortstudie naar visinname en coronaire hartziekten bij vrouwen (Nurses’ Health Study; observationeel)	Bij vrouwen is een hogere consumptie van vis geassocieerd met een lager risico op coronaire hartziekten (CHD), met name CHD-sterfte	Vrouwen die 5 keer per week vis aten, verlaagden hun risico om later aan een hartaanval te overlijden met de helft	De verlaging van hun risico om te sterven is causaal.	“Vergeleken met vrouwen die zelden vis aten, hadden degenen die regelmatig vis aten minder hartaandoeningen en daarmee samenhangend overlijden. Maar dit type studie, dat alleen mensen observeert, in plaats van ze willekeurig toe te wijzen om vis te eten of niet, kan niet bewijzen dat visconsumptie een beschermend effect had.”
Prospectieve cohortstudie van aspirinegebruik en kankerincidentie onder Amerikaanse mannen en vrouwen (observationeel)	Langdurig dagelijks gebruik van aspirine op volwassen sterkte kan in verband worden gebracht met een bescheiden vermindering van de totale incidentie van kanker	Hogere dosis aspirine lijkt sommige vormen van kanker af te weren Het sterkste effect was voor dikke darmkanker.	Afwenden is causaal en actief; effect is causaal. Lijkt, gebruikt als voorbehoud, de implicatie van causaliteit niet ongedaan te maken.	“Omdat de studie gebaseerd was op observatie en niet op een echt experiment, weten we nog steeds niet of aspirine werkelijk een beschermend effect had’ tegen kanker. Een gerandomiseerde studie zou nodig zijn om dat oorzakelijk verband te bewijzen.”
Elk gebruik van alcohol in de afgelopen 20 jaar werd in verband gebracht met een 1.3-voudig verhoogd risico op borstkanker	het drinken van alcohol op enig moment in de voorafgaande 20 jaar verhoogde het risico op borstkanker met 30 procent	Verhoogd werd omgezet in een actief, causaal werkwoord, hoewel onderzoekers het als bijvoeglijk naamwoord hadden gebruikt in een niet-causale verklaring	“Maar lezers moeten niet te snel tot de conclusie komen dat alcoholgebruik het risico op borstkanker verhoogt. Dat is een conclusie die zo’n observationele studie niet kan trekken. Andere factoren in het leven van de vrouwen kunnen een rol hebben gespeeld in het risico. Alleen een gerandomiseerde klinische studie kan een oorzaak vaststellen.”
Nested case-control study of the relationship between acid suppression and hip fractures in patients (observationeel)	Langdurige therapie, vooral bij hoge doses, is geassocieerd met een verhoogd risico op heupfracturen	Drugs die zuren onderdrukken kunnen fracturen waarschijnlijker maken Het langer dan een jaar slikken van protonpompremmers verhoogt de kans op een heupfractuur met 44 procent	Fracturen waarschijnlijker maken is oorzakelijk, net als de kans vergroten; het voorbehoud kan de suggestie van causaliteit niet ongedaan maken	“De studie toonde aan dat mensen die langer dan een jaar protonpompremmers gebruikten 44 procent meer kans hadden op een heupfractuur. Een dergelijke conclusie zou een gerandomiseerd onderzoek vereisen met een controlegroep die de medicijnen niet slikte. In deze observationele studie kan een andere factor fracturen hebben doen toenemen. Dat betekent niet dat de statistische link (associatie) niet echt is; het betekent alleen dat een studie als deze niet kan bewijzen dat de medicijnen de boosdoeners zijn.”

Schrijvers van nieuwsberichten proberen resultaten soms te kwalificeren door woorden te gebruiken als “lijkt”, “kan”, of “lijkt”. Deze woorden zijn bedoeld om onzekerheid over te brengen, wat een gezonde impuls is bij het beschrijven van onvolmaakte studies (d.w.z. de meeste), maar ze laten de lezer nog steeds met het idee dat, hoe onzeker de resultaten ook zijn, de relatie tussen de blootstelling en het resultaat er een is van oorzaak en gevolg.

Hoewel veel van onze bezorgdheid uitgaat naar passieve werkwoorden die verslaggevers omzetten in actieve, of naar bijvoeglijke naamwoorden (“lager” risico) die verslaggevers omzetten in werkwoorden (“verlaagde” het risico), zijn zelfstandige naamwoorden die causaliteit impliceren een ander veelvoorkomend probleem. Bijvoorbeeld, “het beschermende effect,” “bescherming,” of “het voordeel” verschijnt vaak in rapporten over observationele studies. Wij dringen er bij journalisten op aan dergelijke bewoordingen te vermijden. Een alternatief zou kunnen zijn: “Personen die de meeste vis aten hadden minder hartaanvallen. Maar om deze waarneming toe te schrijven aan visconsumptie, in plaats van aan een andere factor in hun leven, is een gerandomiseerd onderzoek nodig.”

Wat moet de gewetensvolle journalist doen? Een deel van de taak van de gezondheidsjournalist is het verschil te begrijpen tussen de studieopzetten die worden gebruikt in epidemiologisch en experimenteel onderzoek, te kijken naar de beschrijving van de studieopzet – idealiter uit het oorspronkelijke artikel – en vervolgens de juiste bewoordingen te kiezen om de resultaten in het nieuwsbericht te beschrijven. Voor observationele rapporten zou de formulering een kwalificatie kunnen bevatten over de betekenis van de resultaten (zie “voorgestelde taal”, rechterkolom van de tabel). Bijvoorbeeld: “Experimenteel onderzoek is nodig voordat we kunnen zeggen dat het eten van vis de kans op overlijden aan coronaire hartziekten verlaagt.” Of: “Een proef waarbij mensen willekeurig worden ingedeeld in het wel of niet eten van vis is nodig om aan te tonen dat het eten van vis daadwerkelijk de kans op overlijden aan hart- en vaatziekten verlaagt.” (De laatste is misschien de betere keuze, omdat het randomiseringsproces andere mogelijke oorzaken het meest effectief elimineert.)

De gezondheidsjournalist heeft een kans om grote waarde aan het stuk toe te voegen door context te bieden. Vrijwel alle onderzoek vindt plaats in de context van eerder werk. De betekenis van nieuw onderzoek is onmogelijk in te schatten zonder rekening te houden met bestaand onderzoek. Er kunnen inconsistenties en onzekerheden zijn in de bestaande gegevens, en mogelijk belangrijke controverses tussen wetenschappers die in het veld werken.

Omdat een enkele nieuwe studie zelden op zichzelf kan staan in wat het betekent, stellen we voor dat gezondheidsjournalisten zich, waar mogelijk, richten op het helpen van het publiek om de grenzen van het nieuwe onderzoek te begrijpen en hoe het past in de bestaande hoeveelheid kennis. Naar onze mening kan de journalist het meeste toevoegen door een evenwichtige, doordachte context te bieden. Dit zal uiteindelijk het publiek helpen het wetenschappelijke proces beter te waarderen en de betekenis van nieuwe resultaten beter te begrijpen.

CONCLUSIE: Een belangrijk deel van de verslaggeving van onderzoeksresultaten in gezondheidsnieuws ligt in aandacht voor taalgebruik dat op subtiele manieren oorzaak-en-gevolg relaties kan impliceren, waar de onderliggende onderzoeksopzet dergelijke taal niet rechtvaardigt. Wij dringen er bij journalisten in de gezondheidszorg op aan om goed op te letten wanneer causaal taalgebruik gerechtvaardigd is door de onderzoeksopzet en wanneer niet. Waakzaamheid van gezondheidsjournalisten voor deze subtiliteiten zal resulteren in een meer accurate communicatie van onderzoeksresultaten naar het publiek. Dit, gecombineerd met het verschaffen van relevante context, zal hopelijk leiden tot het meer wetenschappelijk onderlegde publiek waarnaar de redacteuren van het New England Journal of Medicine streefden bij het schrijven van het redactioneel artikel uit 1994, getiteld: “Clinical Research – What Should the Public Believe?” (Angell M, Kassirer JP. NEJM 1994;331:189-190).