Geschiedenis

Het vroegst bekende bewijs van het gebruik van een oogprothese is dat van een vrouw die gevonden is in Shahr-I Sokhta, Iran en dateert uit 2900-2800 v. Chr. De prothese heeft een halfronde vorm en een diameter van iets meer dan 2,5 cm (1 inch). Het bestaat uit zeer licht materiaal, waarschijnlijk bitumenpasta. Het oppervlak van het kunstoog is bedekt met een dunne laag goud, gegraveerd met een centrale cirkel (die de iris voorstelt) en gouden lijnen in de vorm van zonnestralen. Van Romeinse en Egyptische priesters is bekend dat zij al in de vijfde eeuw v. Chr. kunstogen maakten van geverfde klei die aan een doek werd bevestigd en buiten de oogkas werd gedragen.

Kunstogen werden gemaakt van uiteenlopende materialen als goud, bergkristal, schelp, en gekleurde stenen. Ambrose Pare (1510-1590), een beroemde Franse chirurg, beschreef het gebruik van kunstogen die in een oogkas pasten. Deze stukken werden gemaakt van goud en zilver, en er kunnen twee soorten worden onderscheiden: ekblephara en hypoblephara, bedoeld om respectievelijk voor of onder de oogleden te worden gedragen. Een hypoblephara oog (Figuur 1) was ontworpen om te worden gebruikt boven een atrofisch oog, aangezien enucleatie nog geen gangbare praktijk was tot het midden van de jaren 1800. Pare fabriceerde later kunstogen van zowel glas als porselein.

De eerste in-socket kunstogen werden gemaakt van goud met gekleurd email, later evoluerend naar het gebruik van glas (vandaar, de naam “glazen oog”). Het glazen oog was oorspronkelijk afkomstig van Grieken uit Dalmatië na de Latijnse oorlog. Vanuit Griekenland reisde de kennis naar Venetië in het laatste deel van de 16e eeuw. Deze waren ruw, oncomfortabel en breekbaar, en de produktiemethode bleef alleen bekend bij de Venetianen tot het einde van de 18e eeuw, toen de Parijzenaars het centrum van de produktie van kunstogen overnamen. Het centrum verschoof echter weer, dit keer naar Duitsland vanwege hun superieure glasblaastechnieken. Een Duitse glasblazer, Ludwig Muller-Uri, wordt gecrediteerd voor de ontwikkeling van fijne kunstmatige glazen ogen.

Tijdens de Tweede Wereldoorlog werd de levering van glazen ogen uit Duitsland aan de VS stopgezet. Het was toen dat de Naval Dental School (USA) in 1943 het gebruik van acrylhars voor de vervaardiging van oogprothesen testte.

Aangepaste anatomie van het oog

De oogbol beslaat alleen het voorste deel van de oogkas. De oogbol is een enigszins asymmetrische bol die van boven naar beneden enigszins is afgeplat. De oogbol van een volwassene heeft een diameter van ongeveer 2,5 cm (een inch). De oogbol is het breedst ter hoogte van de antero-posterior diameter (24 mm) en is van boven naar beneden toe afgeplat. De hoornvliesomhulling is vezelachtig en het voorste zesde deel is volkomen transparant, terwijl het achterste vijf-zesde deel, de sclera, wit en ondoorzichtig is. Het hoornvlies is een doorzichtig omhulsel dat de gekleurde iris bedekt.

chirurgische overwegingen

De chirurgische procedures bij de verwijdering van een oog worden ingedeeld in:

1) Evisceratie

Evisceratie houdt de verwijdering van de inhoud van de oogbol in, waarbij de sclera en soms het hoornvlies op hun plaats worden gelaten. De verwijdering veroorzaakt volumeverlies. De beweeglijkheid van het implantaat van de ontkernde oogbol is uitstekend, aangezien de extra oculaire spieren intact zijn. De meest geschikte prothese is de op maat gemaakte cosmetische afdekkap of de sclera afdekkap prothese. Een dikte van minimaal één mm is vereist. De meeste patiënten verwijderen de scleraschalen ’s nachts omdat de resterende oogbol meestal zeer gevoelig is.

2) Enucleatie

Enucleatie is de chirurgische verwijdering van de oogbol nadat de oogspieren en de oogzenuw zijn doorgesneden. Er wordt voldoende ruimte gecreëerd voor het vervaardigen van de oogprothese. Het is de beweging van de fornix in de enucleated koker die zorgt voor de mobiliteit van het kunstoog.

Een ideale koker voor het aanbrengen van een oogprothese moet hebben:

a. Een goed geplaatst implantaat met de extraoculaire spier bevestigd.

b. Adequate superieure en inferieure fornices voor positieve retentie van de prothese.

c. Een palpebrale fissuur die qua grootte en vorm gelijk is aan de weefsels van het natuurlijke oog.

d. Adequate anterior-posterior diepte van de oogkas.

e. Adequate ondersteuning van de superieure en inferieure tarsale platen.

f. Minimale littekenweefsel verklevingen in de oogkas.

g. Adequate beweeglijkheid van de oogleden.

h. Enige vorm van weefselonregelmatigheden in de diepte van de koker voor de positieve adaptatie van de prothese.

Een gecontracteerde koker met inadequate superieure en inferieure fornices, met palpebrale fissuren van unieke grootte en vorm en met inadequate anterior-posterior koker diepte presenteert met tal van retentie en cosmetische complicaties. De prothetische behandeling van een gecomprimeerde koker bestaat uit de constructie van opeenvolgende grotere drukconformers om de koker uit te zetten en vorm te geven.

3) Exenteratie

Exenteratie is de verwijdering van de gehele inhoud van de oogkas, inclusief de extra oculaire spieren. De oogleden kunnen er al dan niet bij betrokken zijn. Exenteratiedefecten kunnen in sommige gevallen secundair genezen, maar er moet voldoende ruimte in het resulterende defect overblijven om de prothese voldoende superieur en posterieur te kunnen plaatsen voor een goed cosmetisch uiterlijk.

Klinische overwegingen

Een anamnese van de patiënt moet worden afgenomen met details over de aard van de ziekte, de wijze van ontstaan met verwijzing naar de visuele status en de recidief. De familieanamnese is belangrijk, evenals aangeboren of erfelijke afwijkingen, zoals cataract, albinisme en irisdeformiteiten, enz.

Tijdens de postoperatieve periode is het belangrijk dat de patiënt een conformer draagt. De aanwezigheid van een conformer zal helpen bij het behoud van de cul-de-sac van de fornices en bij de stabilisatie van het implantaat tijdens de genezing. De constructie van een op maat gemaakte conformer kan geïndiceerd zijn wanneer de constructie van een definitieve oculaire prothese zal worden uitgesteld vanwege traag herstel van de patiënt, medische complicaties of voorkeur van de patiënt. De koker wordt onderzocht om de aanwezigheid van een implantaat en de mate van mobiliteit te bepalen. De mobiliteit kan worden vastgesteld door de beweging van het weefselbed waar te nemen wanneer het natuurlijke oog beweegt. Als de patiënt eerder een prothese heeft gedragen, worden ook het type, de tolerantie en de eventuele moeilijkheden genoteerd.

Bij een opgroeiend kind moet de prothese in de loop van een aantal jaren geleidelijk worden vergroot om de ontwikkeling van de oogleden en andere zachte weefsels die de randen van het oogkasbot bedekken, te bevorderen. De hoeveelheid aanwezig orbitaal vetweefsel en de mate van atrofie van de spieren en andere weefsels ten gevolge van de verwijdering van het oog, alsmede de contour en tonus van de oogleden, moeten in het bijzonder worden geëvalueerd op het ogenblik van het onderzoek .

Verschillende soorten kunstogen

1) Gebaseerd op het materiaal dat voor de vervaardiging wordt gebruikt:

Glasogen:

Het is een combinatie van smeltbaar ondoorzichtig glas voor het sclera gedeelte en doorzichtig glas voor het hoornvlies gedeelte. Het ondoorzichtige wordt verkregen uit een combinatie van 30% siliconen en 20% kalium en 30% loodoxide en 10% tinoxiden. Het doorzichtige hoornvliesglas wordt verkregen door weglating van het metaaloxide. Glasogen worden zelden gebruikt wegens de moeilijkheid om het materiaal te hanteren en aan te passen. Ze zijn nuttig in gevallen van allergie voor hars.

Acrylhars ogen:

Ontwikkeld in 1939 door de strijdkrachten van de Verenigde Staten, maakt het gebruik van polymethylmethacrylaat (PMMA). Het is compatibel met weefsels, is gemakkelijk om mee te werken, kost minder dan glas, heeft gemakkelijk kleurwijzigingsmogelijkheden, en meer esthetische verschijning dan glas.

2) Gebaseerd op de pasvorm

Aangepaste ogen:

Het zijn individueel geconstrueerde, met de hand geschilderde kunstogen van acrylhars. Het vereist echter de dienst van een bekwame kunstenaar voor de iris en sclera, en is een betrokken en tijdrovend proces. De optimale cosmetische en functionele resultaten bevorderen de rehabilitatie van de patiënten naar een normale levensstijl.

Stock eyes:

Ontwikkeld door commerciële oogoptiekbedrijven. De procedure kan in zeer korte tijd worden uitgevoerd; maar de esthetische en functionele resultaten zijn niet bevredigend. Het kan worden gebruikt als voorlopige prothese, als een conformer of stent onmiddellijk, postoperatief om te helpen bij de hergroei en oriëntatie van de weefsels in het operatiegebied . De meest gebruikte was de Snellen conventionele reform ogen (figuur 2).

3) Variaties in het reform eye

Conventional shell type:

Indicated where orbital tissues are protuberant and leaves too little space for a reform eye. De dikte van het sclerale gedeelte is ongeveer 1-1,5 mm

Haak of plank type:

Gedicteerd in de ogen met de ondiepe onderste fornix en laks onderooglid wat leidt tot een neiging voor de prothese om van onderen uit te glijden. Een haak op 90° ondersteunt de prothese door over de stomp te rusten, waardoor een deel van het gewicht dat op het onderooglid wordt uitgeoefend, wordt weggenomen.

Curled back shell:

Het bovenste deel van de prothese zelf strekt zich uit in een rechte hoek ten opzichte van de verticale plooi van het oog. Aangewezen in gevallen van ondiepe of deficiënte inferieure fornix.

Vijfenveertig graden gebogen oog:

Wanneer een gewoon reformoog achterover zou leunen onder een hoek van 45° ten opzichte van de horizontaal, voorkomt de band het hangen van het temporale deel van het bovenste ooglid.

Peanut eye:

Deze ogen, verkort in verticale richting en verlengd in horizontale richting met een temporale curve worden gebruikt wanneer een conventioneel reform oog de neiging heeft om tijdelijk terug te zakken en weg te trekken van de binnenste canthus.

Reversed shape:

De verticale dimensie is groter in nasale en temporale richting. Deze wordt gebruikt wanneer de prothese de neiging heeft om in de kom te draaien.

Afdruktechnieken voor oogprothesen op maat

Afdruktechniek met behulp van een extern afdrukblad:

Zoals de naam al aangeeft, wordt bij deze techniek met behulp van een extern afdrukblad een afdruk gemaakt van de anoftalmische kom in combinatie met de omliggende ondersteunende anatomische structuur. Verscheidene auteurs hebben een techniek gebruikt waarbij alginaat met een lage viscositeit of reversibel hydrocolloïd rechtstreeks in de enucleated socket wordt geïnjecteerd. De patiënt wordt geïnstrueerd recht voor zich uit te staren met zijn blik gericht op een punt op 2 meter afstand in de gezichtslijn terwijl het materiaal uithardt. Er wordt extra materiaal aangebracht op het externe weefsel, en er wordt een afdruk gemaakt met behulp van een geperforeerde acrylaathars backing tray geladen met alginaat die over het defect wordt geplaatst. De afdruk wordt in een doosje gedaan, gegoten in tandsteen tot de hoogte van de contour van de afdruk. Er wordt een scheidingsmiddel aangebracht, en de afdruk wordt gegoten in gips type IV na het maken van ten minste twee spiebanen. Zo wordt een tweedelig splitcast verkregen.

Afdruktechniek met voorgevormde schaal/voorgevormde tray:

Het is wellicht de meest toegepaste afdruktechniek, die voor het eerst werd beschreven door Allen en Webster . Bij deze techniek wordt alleen een afdruk gemaakt van de anoftalmische oogkas met behulp van afdruklepels die de vorm hebben van een standaard oogprothese. De patiënt zit altijd rechtop met hoofdsteun. De afdruklepels zijn gemaakt van acrylaathars, hebben perforaties die het afdrukmateriaal laten vloeien en vasthouden, en hebben een hol handvat waarin een kunststof afdrukspuit voor eenmalig gebruik kan worden geplaatst. Via de holle buis van de afdruklepel wordt irreversibel hydrocolloïd van oogheelkundige kwaliteit via de afdrukspuit in de holte geïnjecteerd. Nadat de afdruk is uitgehard, wordt hij verwijderd en in het water gespoeld, en teruggeplaatst in het defect om te controleren of de ooglidcontour en de beweeglijkheid van de afdruk in orde zijn. Vervolgens wordt de afdruk verwijderd en belegd in type IV gips (figuur 3).

Variaties van de stock tray-impressietechniek:

Variaties van de afdruktechniek van de stock tray zijn gebaseerd op het ontwerp en de materialen die worden gebruikt bij de vervaardiging van de stock oculaire tray. Maloney plaatste drie kanalen door de superieure rand van zijn eigen set van aangepaste stock trays om luchtinsluiting te voorkomen. Volgens zijn methode voorkomt een verhoogde ring rond de steel dat het ooglid de kanalen blokkeert. Engelmeier stelde voor om een set van voorraad trays in Ticonium te gieten om sterilisatie en hergebruik mogelijk te maken. Sykes, et al. pleitten voor het gebruik van afdrukmateriaal uit modelleerplastic als materiaal voor oculaire trays, door het rond de helft van een kleine rubberen bal te vormen en er een hol buisje doorheen te steken.

Impressietechniek met behulp van een voorraad-oculairprothese:

Het gebruik van een voorraad-oculairprothese van een passende grootte en kleur, aangepast door selectief slijpen of toevoeging van acrylhars werd aanbevolen door Laney en Gardener . Een standaardoog wordt geselecteerd met de juiste irisgrootte, kleur en scleravorm. De periferie en het posterieure oppervlak worden 2-3 mm verkleind en er worden retentieve groeven in gesneden. Alginaatlijm wordt over deze oppervlakken geschilderd en alginaat wordt in het defect geïnjecteerd en het aangepaste standaardoog wordt erin geplaatst. De afdruk wordt vervolgens belegd, verpakt en uitgehard onder 3500 psi druk gedurende ten minste één uur. Beperkingen van deze techniek zijn de noodzaak om een vrij grote voorraad kunstogen aan te houden en het onvermogen om alle maten en kleuren van de iris en pupil te evenaren.

Variaties van de afdruktechniek van de stockoogprothese:

Modificatie van stockoogprothesen kan ook worden gedaan met behulp van een weefselconditioner zoals beschreven door Ow en Amrith . Dit is comfortabel en produceert een gezonde klinische weke delen respons. De biocompatibiliteit maakt het mogelijk de oogprothese gedurende een langere periode van 24 tot 48 uur klinisch te blijven gebruiken en evalueren. Deze methode is bijzonder geschikt voor opgroeiende kinderen bij wie de prothese regelmatig moet worden aangepast om goed aan hun groeiende oogkassen te passen. Na 48 uur moet de elastische weefselconditioner worden omgezet in warmtehardende acrylaathars om de prothese te voltooien. Smith beschreef een reline-procedure voor een bestaande prothese met behulp van een tandafdrukwas, zoals Korecta-Wax No. 4 (D-R Miner Dental, Orinda, CA) . Voor de definitieve verfijning wordt de gevoerde prothese 30 minuten op zijn plaats gelaten terwijl de patiënt zijn of haar ogen met tussenpozen in alle richtingen beweegt.

Oculaire implantaten

Wanneer een oog wordt verwijderd, wordt een orbitaal implantaat gebruikt om het volume in de orbit te vervangen dat door het oog werd ingenomen. Het implantaat zelf, dat klein & bolvormig is, is niet zichtbaar en wordt in het weefselbed geplaatst om de constructie van een oogprothese te vergemakkelijken en zo een verzonken verschijning van de oogkas te voorkomen. Een implantaat dat aan de oogspieren is bevestigd, beweegt in hun normale loop; bijgevolg zal het prothetisch oog een zekere mate van beweging vertonen. Ook bij kinderen in de groei zorgt de herstelde spierfunctie voor spanning in de orbitale wanden en voor een normaal groeipatroon van de orbit.

Er zijn veel verschillende soorten implantaten, de classificatie varieert van vorm (bolvormig vs. eivormig), voorraad- vs. op maat gemaakt, poreus vs. niet-poreus, specifieke chemische samenstelling, en de aanwezigheid van een pin of beweeglijkheidspaaltje. De meest eenvoudige vereenvoudiging kan erin bestaan de soorten implantaten in twee hoofdgroepen onder te verdelen: niet-geïntegreerde (niet-poreuze) en geïntegreerde (poreuze) .

Niet-geïntegreerde implantaten (niet-poreus):

De niet-geïntegreerde sferische intraconale implantaten ontstonden rond 1976 (niet alleen glasogen). Zij bevatten geen uniek apparaat voor aanhechting aan de extraoculaire spieren en laten geen ingroei van organisch weefsel in hun anorganische substantie toe. Dergelijke implantaten hebben geen directe bevestiging aan de oogprothese. Gewoonlijk zijn deze implantaten bedekt met een materiaal dat fixatie van de extraoculaire recti spieren mogelijk maakt, zoals donorsclera of polyestergaas, wat de beweeglijkheid van het implantaat verbetert, maar geen directe mechanische koppeling tussen het implantaat en het kunstoog mogelijk maakt. Niet-geïntegreerde implantaten zijn onder meer polymethylmethacrylaat (PMMA), glas en siliconenbolletjes.

Polymethylmethacrylaat (PMMA):

PMMA heeft een goede mate van compatibiliteit met menselijk weefsel, veel beter dan glas. Hoewel in het verleden verschillende materialen zijn gebruikt om niet-geïntegreerde implantaten te maken, is PMMA een van de implantaten bij uitstek.

Geïntegreerde implantaten (poreus):

Het poreuze karakter van geïntegreerde implantaten maakt fibrovasculaire ingroei door het implantaat mogelijk, en dus ook het inbrengen van pennen of palen. Omdat men denkt dat een directe mechanische koppeling de beweeglijkheid van het kunstoog verbetert, zijn pogingen ondernomen om zogenaamde “geïntegreerde implantaten” te ontwikkelen die rechtstreeks met het kunstoog zijn verbonden. In 1985 werden bolvormige implantaten van poreus calciumhydroxyapatiet (HA) geïntroduceerd. Poreuze enucleatie-implantaten worden thans vervaardigd uit een verscheidenheid van materialen, waaronder natuurlijk en synthetisch hydroxyapatiet, aluminiumoxide en polyethyleen.

Hydroxyapatiet (HA):

Sinds hun introductie in 1989, toen een implantaat gemaakt van HA goedkeuring kreeg van de Food and Drug Administration, hebben bolvormige HA-implantaten aan populariteit gewonnen als enucleatie-implantaat en waren zij op een gegeven moment het meest gebruikte orbitale implantaat in de Verenigde Staten. De poreuze aard van dit materiaal (figuur 4) maakt fibrovasculaire groei mogelijk in het hele implantaat en maakt het inbrengen van een koppelingsapparaat (PEG) mogelijk met een verminderd risico op ontsteking of infectie die geassocieerd wordt met eerdere types van blootliggende geïntegreerde implantaten.

Het grootste nadeel van HA is echter dat het moet worden afgedekt met exogeen materiaal, zoals sclera, polyethyleentereftalaat of vicryl mesh (wat als nadeel heeft dat een ruw weefselinterface voor het implantaat ontstaat, wat kan leiden tot technische moeilijkheden bij de implantatie en daaropvolgende erosie van het bovenliggende weefsel met als eindstadium extrusie), aangezien directe hechting niet mogelijk is voor spieraanhechting. Sclerale bedekking brengt het risico met zich mee van overdracht van infectie, ontsteking en afstoting.

oreus polyethyleen (PP):

De ontwikkeling in de polymeerchemie heeft het mogelijk gemaakt nieuwere biocompatibele materialen, zoals poreus polyethyleen (PP), te introduceren op het gebied van orbitale implantaatchirurgie. Poreuze polyethyleen enucleatie implantaten worden sinds tenminste 1989 gebruikt. Het is beschikbaar in tientallen geprefabriceerde sferische en niet-sferische vormen en in verschillende maten of platte blokken voor geïndividualiseerde intraoperatieve aanpassing. Het materiaal is dun maar buigzaam en maakt rechtstreeks hechten van spieren aan implantaat mogelijk zonder wikkelen of extra stappen. Bovendien is het gladde oppervlak minder schurend en irriterend dan andere materialen die voor soortgelijke doeleinden worden gebruikt. Polyethyleen raakt ook gevasculariseerd, waardoor een titanium beweeglijkheidspaal kan worden geplaatst die het implantaat met de prothese verbindt op dezelfde manier als de pin wordt gebruikt voor hydroxyapatiet implantaten.

Biokeramische:

Biokeramische protheses zijn gemaakt van aluminiumoxide (Al203). Aluminiumoxide is een keramisch biomateriaal dat al meer dan 35 jaar in de orthopedie en de tandheelkunde wordt gebruikt voor een verscheidenheid van prothetische toepassingen vanwege de lage wrijving, duurzaamheid, stabiliteit en inertheid. Oculaire implantaten van aluminiumoxide kunnen worden verkregen in sferische en niet-sferische (eivormige) vormen en in verschillende maten voor gebruik in de anoftalmische koker. Van aluminiumoxide is eerder aangetoond dat het biocompatibeler is dan HA. Het blootstellingspercentage dat eerder in verband werd gebracht met het biokeramische implantaat (2%) was lager dan in de meeste rapporten over het HA- of poreuze polyethyleenimplantaat (0% tot 50%).

Dermis-fat orbital implantation:

Het gebruik van een dermis fat graft voor de reconstructie van een anophthalmische koker werd voor het eerst beschreven door Smith en Petrelli in 1978. Het gebruik van een dermis fat graft als een primair orbitaal implantaat na enucleatie en als een secundair implantaat na blootstelling of extrusie van alloplastische implantaten is ook gerapporteerd. Transplantaten van lederhuidvet hebben het voordeel dat ze relatief overvloedig en licht zijn. Voor hetzelfde volume is een dermis fat graft lichter dan siliconen- of hydroxyapatietimplantaten. Eerdere rapporten hebben de oogst van lederhuidig vet uit de bilstreek, de heupstreek, de binnenkant van de dij en de arm gedocumenteerd. Het lederhuidvet wordt geoogst in de vorm van een cilinder waarvan het vetgedeelte uitwaaiert, zodat de diameter van het vet iets groter is dan de diameter van de lederhuidkap. De langwerpige cilindrische vorm van het vet maakt een overvuld volume binnen het omhulsel van de scleralis mogelijk, aangezien vetatrofie wordt verwacht. Patiënten die het risico lopen op blootstelling van het alloplastisch implantaat door slechte wondgenezing kunnen baat hebben bij deze procedure. Vanwege de hoge mate van veiligheid, in combinatie met uitstekende functionele en cosmetische resultaten, is de dermis-fat transplantatie bijzonder voordelig voor jonge patiënten.

Pegged (motility post) implantaten:

In hydroxyapatiet en polyethyleen implantaten, kan een secundaire procedure een geëxternaliseerde, ronde peg of schroef in het implantaat brengen die in een overeenkomstig kuiltje past aan het posterieure oppervlak van het kunstmatige oog (figuur 5). Deze pin brengt dus rechtstreeks de beweeglijkheid van het implantaat over op het kunstoog. De beweeglijkheidspin wordt echter slechts bij een minderheid van de patiënten aangebracht. Dit kan gedeeltelijk het gevolg zijn van problemen in verband met de plaatsing van de pin, terwijl wordt aangenomen dat hydroxyapatietimplantaten een superieure beweeglijkheid van het kunstoog opleveren, zelfs zonder de pin.

Chirurgische procedure

De operatie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie met toevoeging van extra subconjunctivale en/of retrobulbar verdovingsmiddelen die in sommige gevallen plaatselijk worden ingespoten. Hieronder volgt een beschrijving van de chirurgische procedure uitgevoerd door Custer, et al. :

De conjunctivale peritomie wordt uitgevoerd ter hoogte van de limbus van het hoornvlies, met behoud van zoveel mogelijk gezond weefsel. Anterior Tenon’s fascia wordt gescheiden van de sclera. Stomp dissectie in de vier kwadranten tussen de rectusspieren scheidt diepe Tenon’s fascia. Er kunnen hechtingen door de rectusspieren worden aangebracht voordat zij van de oogbol worden losgemaakt. Sommige chirurgen hechten ook een of beide schuine spieren. Op de horizontale aanhechtingen van de rectusspieren worden trekhechtingen of -klemmen aangebracht om de oogbol tijdens de daaropvolgende dissectie te helpen draaien en omhoog te brengen. Het kapsel van Tenon wordt posterieur geopend om de oogzenuw zichtbaar te maken. De vortexaders en de ciliaire vaten achteraan worden dichtgeschroeid alvorens de zenuw te verdelen en het oog te verwijderen. Het orbitale implantaat wordt geplaatst op het moment van enucleatie.

Een implantaat van de juiste grootte moet het volume van de oogbol vervangen en voldoende ruimte laten voor de oogprothese. Enucleatie-implantaten zijn verkrijgbaar in verschillende maten die kunnen worden bepaald door gebruik te maken van maatimplantaten of kunnen worden berekend door het meten van het bolvolume of de axiale lengte van het contralaterale oog. Tenon’s fascia wordt over het implantaat getrokken en gesloten. Het bindvlies wordt dan gehecht. Na de ingreep wordt een tijdelijke oculaire conformer aangebracht die wordt gedragen tot de patiënt vier tot acht weken na de ingreep een prothese krijgt. Bij patiënten die een betere beweeglijkheid van de prothese wensen, is een secundaire procedure nodig om de koppelingspin of -paal te plaatsen. Die procedure wordt gewoonlijk uitgesteld tot ten minste zes maanden na de enucleatie om tijd te geven voor de vascularisatie van het implantaat. Scans met technetiumbot of gadolinium-verrijkte magnetische resonantiebeeldvorming worden nu niet universeel gebruikt om de vascularisatie vóór het inbrengen van de pin te bevestigen. Onder plaatselijke verdoving wordt een incisie in het bindvlies gemaakt op de plaats waar de pin wordt ingebracht. Er wordt een gat gemaakt in het poreuze implantaat om de pin of post te kunnen inbrengen.

Discussie

Doorheen de geschiedenis is het menselijk oog door auteurs genoemd als het kostbaarste geschenk. Het ontsluit de hele buitenwereld voor ons bewustzijn, geeft leven, expressie en waardigheid aan het gezicht. Het verlies van een oog is daarom altijd beschouwd als het grootste ongeluk en vereist een snelle vervanging zodat de patiënt zijn normale leven kan hervatten. De kunst en de wetenschap van de oogprothese zijn gedurende vele decennia verfijnd om een cosmetische vervanging te bieden van het uitgeholde of van de ingewanden ontdane oog. De vervaardiging van een definitieve oogprothese moet beginnen zodra de oogkas genezen is. Een correct geplaatste prothese moet de normale opening van het oog herstellen, de oogleden ondersteunen, een zekere mate van beweging herstellen, en voldoende behouden blijven en esthetisch aantrekkelijk zijn. Het gebruik van een standaard oogprothese van een geschikte grootte en kleur, aangepast door selectief slijpen of toevoegen van acrylhars, werd aanbevolen door Laney en Gardner . Een andere soortgelijke techniek bestaat uit het aanbrengen van een visco-elastisch weefselconditioneringsmateriaal als afdrukmateriaal om een standaard oculaire prothese aan te passen ten opzichte van een anoftalmische koker. Wegens de extreme individuele variatie en de uiteenlopende aard van oogletsels zouden bepaalde patiënten echter meer baat hebben bij op maat gemaakte oculaire prothesen die aan hun individuele behoeften worden aangepast. Deze procedure kan meer tijd in beslag nemen en een “trial and error” benadering met zich meebrengen, maar de esthetische en functionele resultaten rechtvaardigen de extra inspanning.

Tot op heden zijn verschillende materialen zoals goud, zilver, glas, acryl, en zelfs porselein gebruikt voor het maken van kunstogen, maar het voorkeursmateriaal is acryl. Het materiaal is licht, gemakkelijk aan te brengen en aan te passen, onbreekbaar, doorschijnend, gemakkelijk te vervaardigen, heeft intrinsieke en extrinsieke kleurmogelijkheden, en is inert voor de afscheidingen van de oogkas. De prothetische revalidatie wordt verbeterd als een implantaat in de oogkas kan worden geplaatst om de rectusspieren te bevestigen, zodat een beweging kan worden gemaakt die gecoördineerd is met die van het natuurlijke oog. Het doel is de patiënt terug te brengen naar de samenleving met een normaal uiterlijk en een redelijke beweeglijkheid van het prothetische oog.