Bent u zeker van de diagnose?

Waarop moet u letten in de anamnese

Onycholysis verwijst naar het fysieke teken van scheiding van de nagelplaat van het nagelbed (figuur 1). Door deze scheiding ziet het deel van de nagelplaat dat niet vastzit er wit uit. Een groenige verkleuring kan soms worden waargenomen bij onycholyse, en kan wijzen op een gelijktijdige Pseudomonas infectie. .

Figuur 1.

Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Het komt veel vaker voor dat onycholyse de vingernagels aantast in plaats van de teennagels.

Onycholyse kan meerdere nageleenheden of een enkele nageleenheid aantasten. Als meerdere nageleenheden zijn aangetast, is een systemische oorzaak een waarschijnlijker boosdoener. Als een enkele nagel is aangetast, kan in de klinische anamnese vaak een trauma worden aangetoond.

Bevestiging van de diagnose

Bij de evaluatie van onycholyse kan een nagelknip worden uitgevoerd om te evalueren op de aanwezigheid van onychomycose.

U moet zich ervan bewust zijn dat onycholyse die een enkele nageleenheid aantast, kan worden veroorzaakt door een onderliggende tumor. Als de onycholyse van een enkele nageleenheid niet reageert op de therapie, moet een biopsie van de nageleenheid worden uitgevoerd.

Als de onycholyse wordt veroorzaakt door een schimmelinfectie, zullen schimmels worden geïdentificeerd op nagelknipsels die voor histologische analyse worden opgestuurd. Bij andere oorzaken van onycholyse kunnen de nagelknipsels onopvallend zijn of gist aantonen, wat als een secundair fenomeen kan worden beschouwd.

Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

Onycholyse wordt veroorzaakt door een afbraak van de normale hechtingseigenschappen van de nageleenheid. Wanneer de onychodermale band aan het distale aspect van de nageleenheid is verstoord, kan onycholyse optreden. Trauma, frequente en langdurige blootstelling aan water en blootstelling aan contactirriterende stoffen zijn veel voorkomende factoren die de oorzaak zijn. Onycholysis kan ook veroorzaakt worden door een allergische contactdermatitis door nagelcosmetica. Veel systemische geneesmiddelen zijn in verband gebracht met onycholysis; deze worden hieronder beschreven. Soms kan geen specifieke oorzaak of precipiterende factor worden geïdentificeerd.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

Etiologie

De oorzaak van onycholyse is een verstoring van de normale aanhechting van de nagelplaat aan het nagelbed. Er zijn verschillende oorzaken.

Lange blootstelling aan water in combinatie met herhaalde kleine trauma’s kunnen deze verandering veroorzaken. Cutane blaaraandoeningen, zoals pemphigus, kunnen alle huidoppervlakken aantasten, inclusief de nageleenheid, en een verstoring van de nagelplaat-nagelbedverbinding veroorzaken.

Photoonycholysis, veroorzaakt door de combinatie van inname van medicijnen en blootstelling aan zonlicht, kan onycholysis veroorzaken. Een tumor in de nagel kan de normale anatomie van het nagelapparaat verstoren, met onycholyse tot gevolg. Contactdermatitis ten gevolge van het gebruik van nagelcosmetica kan eveneens een verstoring van de normale anatomie van de nageleenheid veroorzaken ten gevolge van de aanwezige ontsteking. Onycholysis kan ook veroorzaakt worden door diverse dermatologische aandoeningen die de nageleenheid aantasten.

Pathofysiologie

De primaire dermatologische aandoeningen van de nageleenheid die zich kunnen uiten als onycholyse zijn onder meer: psoriasis, lichen planus, syndroom van Reiter, pachyonychia congenita, en auto-immuun blaarziekten, waaronder pemphigus varianten, porphyria cutanea tarda, atopische dermatitis, en lichen striatus.

Voor andere systemische associaties is de pathofysiologie van onycholyse niet duidelijk vastgesteld.

Systemische implicaties en complicaties

De lijst van systemische aandoeningen die geassocieerd zijn met onycholyse is uitgebreid. Deze aandoeningen omvatten: schildklieraandoeningen (hyper- en hypothyreoïdie), bindweefselaandoeningen (waaronder lupus erythematosus en sclerodermie), diabetes mellitus, ijzergebreksanemie, perifere ischemie, zwangerschap, en gele nagelsyndroom, evenals andere.

Medicijnen geassocieerd met onycholyse omvatten die met foto-geïnduceerde associaties, alsmede die niet geassocieerd met blootstelling aan licht. Medicijnen met foto-geïnduceerde associaties zijn onder meer: tetracycline, doxycycline, minocycline, psoralinen, chlooramfenicol, fluorochinolonen, benoxaprofen, chloorpromazine, en orale anticonceptiva. Enkele medicijnen die in verband worden gebracht met onycholyse die geen verband houdt met blootstelling aan licht zijn: chemotherapie (waaronder doxorubicine, etoposide, paclitaxel, docetaxel, bleomycine, 5-fluorouracil, mitoxantrone), retinoïden, en captopril, en andere.

Als de timing van een medicijn een duidelijke associatie heeft met het optreden van onycholyse, is het redelijk om te proberen de vermoedelijke oorzaak te staken; sommige medicijnen, zoals bepaalde chemotherapiemiddelen, kunnen echter nodig zijn vanwege een onderliggende maligniteit, ondanks de aanwezigheid van onycholyse.

Als een eerste screening voor geassocieerde systemische aandoeningen, is het redelijk om een compleet bloedbeeld en ijzerpaneel (voor ijzergebreksanemie), een antinucleaire antilichaamtest (voor bindweefselaandoeningen), evenals een schildklier-stimulerend hormoon (voor schildklieraandoeningen) te controleren.

Behandelingsopties

Een grondige anamnese, met de nadruk op precipiterende factoren, identificeert vaak elementen die kunnen worden aangepakt en verbeterd. Als er bijvoorbeeld veel nat werk wordt verricht als onderdeel van huishoudelijke taken, kan bescherming van de handen en nagels een sterke invloed hebben op de omvang en duur van onycholyse.

Als nagelknipsels onychomycose aantonen, moeten standaardbehandelingen voor deze aandoening worden toegepast. Het belang van gist en de behandeling ervan is controversieel, maar als er bij het knippen van de nagels een aanzienlijke hoeveelheid gist wordt gevonden, kan een lokaal antischimmelmiddel nuttig zijn.

Bij hardnekkige enkelvoudige nagelonycholyse moet een biopsie van de nageleenheid worden uitgevoerd, en behandeling van een onderliggende maligniteit kan, indien ontdekt, de onycholyse verbeteren, terwijl postchirurgische onycholyse kan aanhouden als een gevolg van de behandeling. Als de symptomen of tekenen wijzen op een onderliggende tumor, kan beeldvorming van de nagelunit worden overwogen, bijvoorbeeld met magnetische resonantie beeldvorming (MRI) of röntgenfoto’s van de nagelunit.

Een belangrijke ingreep is de patiënt te instrueren om onycholytische nagels terug te knippen tot het aanhechtingspunt aan het nagelbed. Lange onycholytische nagels kunnen als een hefboom fungeren en bij licht trauma verdere onycholyse van aangetaste nagels veroorzaken.

Bij nat werk helpt het gebruik van katoenen handschoenen onder vinyl handschoenen de handen te beschermen, terwijl de katoenen handschoenen zweet absorberen en voorkomen dat de handen verweekt raken.

Nagels met onycholyse hebben een verstoorde anatomie, en kunnen verergeren bij blootstelling aan voedsel dat irriterend is. Daarom is het gebruik van handschoenen ook nuttig bij het manipuleren van voedsel zoals citrusvruchten en tomaten.

Handschoenen moeten ook worden gedragen wanneer de handen in contact komen met agressieve chemicaliën, zoals terpentijn, die patiënten kunnen tegenkomen als onderdeel van hun beroep of hobby’s.

Het is belangrijk om manipulatie van de nagelriemen te vermijden, en het gebruik van nagelcosmetica actief te vermijden, totdat de nagels weer normaal zijn.

Het gebruik van schoenen met hoge hakken moet worden vermeden als onycholysis de teennagels aantast.

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

De hierboven genoemde behandelingsmogelijkheden worden over het algemeen tegelijk geïntroduceerd bij het eerste bezoek aan de patiënt die zich met onycholyse presenteert. De meeste interventies betreffen gedragsveranderingen, hebben geen bijwerkingen, en hebben slechts minimale risico’s voor de patiënt.

Patient Management

De patiënt moet periodiek worden gevolgd om te beoordelen of er verbetering optreedt, en om gedragsveranderingen te versterken, die een positieve invloed kunnen hebben op de onycholyse. Herinneringen om de nagels geknipt te houden tot het punt van aanhechting aan het onderliggende nagelbed zullen bijdragen aan verdere vooruitgang.

Topische antischimmelmiddelen, indien gebruikt, hoeven niet voor langere tijd te worden toegepast. Hoewel het een goede aanvullende therapie is, is het meeste voordeel te halen uit gedragsveranderingen en het verwijderen van dode ruimte tussen de nagelplaat en het nagelbed, wat optreedt bij het knippen van de nagels.

Ongewone klinische scenario’s waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van de patiënt

Een belangrijk, maar ongewoon klinisch scenario waarmee de arts rekening moet houden, is langdurige onycholyse die beperkt blijft tot een enkel cijfer. Als de onycholysis langdurig is, en in het bijzonder niet is verbeterd na conservatieve behandeling, moet een onderliggend neoplasma, zoals een plaveiselcelcarcinoom, worden overwogen, en moet een biopsie van de nagelunit worden uitgevoerd om te beoordelen of er een onderliggende maligniteit is.

Wanneer een eencijferige onycholyse gepaard gaat met oözing en bloeding, is dit bijzonder verontrustend voor een onderliggende maligniteit. Men moet zich ook meer zorgen maken wanneer een eencijferige onycholyse optreedt bij een oudere patiënt.

Een ander ongebruikelijk klinisch scenario om te overwegen is de ongebruikelijke omstandigheid wanneer onycholyse aanwezig is op meerdere vingers, en wordt veroorzaakt door een primaire dermatose die de nageleenheid aantast, zoals psoriasis, die zich presenteert als alleen onycholyse.

Dermatosen die zich beperken tot de nageleenheid zijn in het algemeen moeilijk te diagnosticeren, omdat andere cutane tekenen van de aandoening ontbreken. Als meerdere nagels met onycholysis niet verbeteren met conservatieve therapieën, kan een biopsie van de nageleenheid worden overwogen om deze ongewone klinische situatie te beoordelen.

Wat is het bewijs?

Daniel, CR, Daniel, MP, Daniel, J. “Managing simple chronic paronychia and onycholysis with ciclopirox 0.77% and an irritant-avoidance regimen”. Cutis . vol. 73. 2004. pp. 81-5. (De auteurs bestudeerden eenendertig patiënten met eenvoudige onycholysis, die werden behandeld met ciclopirox 0,77% topische suspensie gedurende 6 tot 12 weken, na het terugknippen van de nagels, in combinatie met een strikt irritant-vermijdingsregime. Deze combinatietherapie verbeterde de onycholysis bij 87% van de patiënten, en 81,5% toonde totale klaring.)

Daniel, CR, Scher, RK, Daniel, CR. “Simple onycholysis’. Nagels: diagnose, therapie, chirurgie. vol. 18. 2005. pp. 97-8. (Een beknopt, maar uitgebreid overzicht van eenvoudige onycholysis en de behandeling ervan)

Daniel, CR. ” Onycholysis: An overview”. Semindermatol . vol. 10. 1991. pp. 34-40. (Een uitgebreid overzicht van onycholysis dat grondige lijsten bevat van medicatie geassocieerd met onycholysis, systemische ziekten geassocieerd met onycholysis, erfelijke oorzaken van onycholysis, en een grondige bespreking van de behandeling)

Nakatusi, T, Lin, A. ” Onycholysis en schildklierziekte: Report of three cases”. J Cutans Med Surg . vol. 3. 1998. pp. 40-2. (Dit verslag beschrijft twee patiënten met onycholysis geassocieerd met hypothyreoïdie, die niet gediagnosticeerd was, en een derde patiënt met onycholysis die het probleem ontwikkelde terwijl ze een therapie onderging voor hypothyreoïdie. De auteurs suggereren dat patiënten met onverklaarde onycholysis moeten worden gescreend op asymptomatische schildklierziekte.)

Hussain, S, Anderson, D, Salvatti, ME. “Onycholysis als complicatie van systemische chemotherapie. Report of five cases associated with prolonged weekly paclitaxel therapy and review of the literature”. Cancer . vol. 88. 2000. pp. 2367-71. (Een uitgebreid overzicht van eerder gepubliceerde literatuur die de associatie aantoont van onycholysis met systemische chemotherapie. Bevat vijf gevallen uit de persoonlijke ervaring van de auteurs.)

Kechijian, P. ” Onycholysis of the fingernails: Evaluatie en behandeling”. J Amn Acad Dermatol . vol. 12. 1985. pp. 552-60. (Een uitgebreid overzicht van onycholysis, met inbegrip van een gedetailleerd classificatieschema, een lijst van beroepen die geassocieerd worden met onycholysis, geassocieerde medicaties, dermatologische oorzaken, evenals beheersstrategieën.)