Foto’s van Johnathon Kelso

Er is een kaart, die meer dan 150 jaar geleden is gemaakt aan de hand van volkstellingsgegevens uit 1860 en die regelmatig op internet opduikt. Op twee vergeelde, aan elkaar geplakte vellen papier zijn de county’s in het zuiden van de VS gearceerd om het percentage inwoners weer te geven dat op dat moment tot slaaf gemaakt was. Bolivar County, Mississippi, is bijna zwart op de kaart, met 86,7 gedrukt. Greene County, Alabama: 76,5. Burke, Georgia: 70.6. De kaart is een van de eerste pogingen om de gegevens van de Amerikaanse volkstelling in cartografische vorm te vertalen en is een van de vele kaarten uit die tijd die de diepe kloof tussen Noord en Zuid, slavenstaten en vrije staten, probeerden te verklaren.1

Maar de reden waarom de kaart zo vaak opduikt, is niet alleen de historische relevantie ervan. De reden is veeleer dat de arcering zo sterk overeenkomt met de visualisering van veel hedendaagse gegevensreeksen. Er is de stroom van blauwe kiezers in provincies op stevig rood land in de presidentsverkiezingen van 2016, of verschillen in televisiekijkpatronen. Er is onderzoek naar het grote gebrek aan economische mobiliteit op sommige plaatsen, en naar de levensverwachting bij de geboorte.

Over de belangrijkste gezondheidscijfers in de VS, springen de gearceerde provincies op de antebellumkaart er vandaag de dag nog steeds uit. Kaarten van de moderne plagen van gezondheidsverschillen – sluiting van plattelandsziekenhuizen, tekorten aan medische zorgverleners, slechte onderwijsresultaten, armoede en sterftecijfers – lichten allemaal op langs deze zuidelijke corridor. (Er zijn ook andere hot spots, met name verschillende Indiaanse reservaten.2) De regio, die bekend staat als de Black Belt, komt ook duidelijk naar voren op een nieuwe interactieve kaart van FiveThirtyEight, die gebruik maakt van sterfteprognoses van onderzoekers van het Institute for Health Metrics and Evaluation aan de Universiteit van Washington. De prognoses tonen aan dat, hoewel het sterftecijfer op nationaal niveau daalt, ook bij de bewoners van de Zwarte Gordel, er nog steeds grote verschillen in resultaten bestaan. In de komende weken zullen we kijken naar enkele van de oorzaken van deze verschillen in de Black Belt en praten met de gemeenschappen die ze beïnvloeden.

Hoewel deze gezondheidsuitkomsten geassocieerd zijn met ras, ras is niet de oorzaak van ziekte. “Er zijn natuurlijk bepaalde genetische factoren,” zei Ali Mokdad, een van de IHME-onderzoekers, die eerder leiding gaf aan een van de grootste volksgezondheidsonderzoeken in de VS. “Maar … we zeggen graag: ‘Ziekten kennen ras niet’.” In plaats daarvan, zei Mokdad dingen zoals racisme, economische achterstand en slecht onderwijs – maatregelen die samen deel uitmaken van wat sociaaleconomische status wordt genoemd – zijn grotendeels de schuld.

De Zwarte Gordel was de oorsprong en het centrum van niet alleen Zwart Amerika, maar ook van het zwarte Amerika op het platteland. Vandaag de dag woont meer dan 80 procent van de zwarte Amerikanen op het platteland in de staten die de Zwarte Gordel vormen. Zwarte mannen in de regio hebben een sterftecijfer dat 50 procent hoger ligt dan het nationale gemiddelde.

In 1860, toen 76,5 procent van de mensen in Greene County tot slaaf was gemaakt, telde de totale bevolking meer dan 30.000. Tegenwoordig telt de county minder dan een derde van het aantal mensen van toen, maar de zwarten vormen nog steeds meer dan 80 procent.

Ds. Christopher Spencer is lang en dik gebouwd met een kaal hoofd en een bril met smalle montuur. Zijn aanwezigheid is groot, maar nooit zo groot als wanneer hij op zondagochtend in kerkgewaad staat te preken. Zijn kerk, St. Matthew Watson Missionary Baptist, ligt verscholen op een open plek in de bossen van Greene County, net buiten een landelijk stuk van de U.S. Highway 43 en ongeveer 30 mijl van waar hij opgroeide.

De kerk, die onlangs haar honderdjarig bestaan vierde, heeft nog steeds ongeveer 130 leden, ondanks de krimpende bevolking van het gebied. Preken is Spencers passie, maar hij werkt ook als directeur van gemeenschapsontwikkeling aan de Universiteit van Alabama. Hij helpt mensen werven voor studies en zet zich in voor banen en kansen in de Black Belt.

De Black Belt-naam verwees voor het eerst naar de rijke, vruchtbare grond die miljoenen Afrikaanse slaven moesten bewerken. Hun arbeid maakte de Europese kolonisten tot een van de rijkste mensen ter wereld. Rond de eeuwwisseling van de 20e eeuw werd de naam gebruikt om plattelandsdistricten met een hoog percentage Afro-Amerikaanse inwoners aan te duiden. “De term lijkt volledig in politieke zin te worden gebruikt. Dat wil zeggen, om districten aan te duiden waar meer zwarten dan blanken wonen,” schreef Booker T. Washington in 1901 in zijn boek, “Up From Slavery: An Autobiography.”

De Zwarte Gordel is gevuld met ingewikkelde realiteiten. Het was het centrum van de burgerrechtenbeweging, maar heeft nog steeds enkele van de meest consequent gesegregeerde scholen in het land. Blanke Europeanen die wilden oogsten van de groene grond dwongen miljoenen slaven naar het gebied, maar tegenwoordig is gezond voedsel moeilijk te vinden. Diepgewortelde sociale netwerken binden mensen aan het land en de gemeenschap, maar armoede en racisme leidden ertoe dat miljoenen het gebied verlieten in een van de grootste interne migraties in de geschiedenis van de mensheid.

Reporters belichten de problemen van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem vaak door te kijken naar uitschieters, de minst gezonde plaatsen, zoals de staat Mississippi of een parochie in Louisiana. Dat is logisch; staten en lokale overheden zijn grotendeels verantwoordelijk voor het onderwijs, de verzekeringen, de ziekenhuizen en de economie die de gezondheidsresultaten bepalen. Maar in het geval van de zwarte gordel verhullen deze grenzen het bredere patroon: zwarte Amerikanen op het platteland in het zuiden die in slavernijgemeenschappen wonen, hebben routinematig enkele van de slechtste gezondheidsresultaten van het land.

Een deel van de media heeft zich recentelijk geconcentreerd op een verontrustende stijging van het sterftecijfer onder Amerikaanse blanken met een middelbare schoolopleiding. Uit een reeks publicaties van Anne Case en Angus Deaton blijkt dat het sterftecijfer onder blanken met een middelbareschoolopleiding of lager toeneemt en uit een grafiek blijkt dat het sterftecijfer nu hoger is dan dat van zwarten. De stijging van het sterftecijfer haalde de voorpagina’s en is een verontrustende trend die het bestuderen waard is, maar de voorpagina’s verhulden verschillende belangrijke feiten, waaronder het feit dat de grafiek het sterftecijfer voor alle zwarten in de V.S. aangaf, en niet alleen voor degenen die ook een middelbare schoolopleiding of minder hebben voltooid. Nadat de auteurs kritiek hadden gekregen op het feit dat ze in een van de artikelen zwarten hadden weggelaten uit een andere grafiek, vertelden ze The Washington Post “dat de reden dat het er niet staat – wat we uitleggen – is dat de sterfte onder zwarten zo hoog is dat het niet in de grafiek past.”

Met andere woorden, de trends – een toename in sterfte voor sommige blanken, een afname voor de meeste zwarten – zijn belangrijk, maar dat geldt ook voor de absolute verschillen, en zwarten sterven nog steeds jonger dan mensen in andere groepen.

Greene County, de thuisbasis van St. Matthew, is tamelijk typerend voor de Black Belt van Alabama: 55 procent van de kinderen leeft in armoede en het werkloosheidscijfer is 10,6 procent, meer dan het dubbele van het nationale cijfer. Er zijn huisartsen in Eutaw, maar de bewoners zeggen dat ze voor de meeste specialistische zorg naar het verre Tuscaloosa moeten reizen.

Calvin Knott rijdt de 12 mijl van zijn huis in Forkland, in het zuidelijke deel van de county, om de kerk van St. Matthew bij te wonen. Na tientallen jaren bij het elektriciteitsbedrijf in de regio te hebben gewerkt, brengt hij zijn pensioen door met het besturen van een bus die mensen van en naar medische afspraken in Birmingham en Tuscaloosa brengt. De meeste van de passagiers hebben Medicaid, zei hij. Het verzekeringsprogramma voor mensen met een laag inkomen betaalt de kosten van het vervoer naar sommige afspraken, maar Knott zei dat hij veel andere mensen zonder verzekering kent die gewoon niet naar de dokter gaan.

Onder de Affordable Care Act kunnen staten hun Medicaid-programma’s uitbreiden naar iedereen die minder dan 138 procent van het federale armoedeniveau verdient, maar slechts twee van de staten die de Black Belt vormen, Louisiana en Arkansas, kozen ervoor om dit te doen. Knott vindt dat teleurstellend. “Het zou mij niet ten goede komen, maar ik zou blij zijn als mijn belastinggeld gebruikt zou worden om andere mensen te helpen,” zei Knott.

Deskundigen zeggen dat de regio door een lange geschiedenis van racisme en armoede een tekort aan middelen heeft en een groot aantal risicofactoren. Roken en slechte eetgewoonten, bijvoorbeeld, dragen waarschijnlijk bij aan veel doodsoorzaken. Maar veel deskundigen stellen dat deze zogenaamde leefstijlfactoren niet simpelweg gezien moeten worden als keuzes die mensen maken waardoor ze ongezond blijven en dat ze slechts een klein deel zijn van het grotere geheel.

Laat vorig jaar stond legerveteraan Jimmy Edison op in de St. Matthew en vroeg de gemeente voor hem te bidden. Hij onderging die week een andere ingreep in Tuscaloosa, iets dat verband hield met de openhartoperatie die hij enkele jaren daarvoor had ondergaan. De kerk had hem de laatste jaren gesteund door eten naar het huis te sturen en voor hem en zijn vrouw, Dionne, te bidden nadat Jimmy hartproblemen kreeg, en ze waren door de warmte van de gemeente bewogen om lid te worden. Na de dienst somde Edison de slechte gewoonten op die tot zijn hartkwaal hadden geleid. Hij was zwaar gaan drinken op zijn vrije dagen in het leger, rookte al sinds zijn tienerjaren en was altijd al een zelfverklaarde herrieschopper geweest die het leven hard leefde.

Na een hartaanval in 2010 dronk Jimmy zo veel dat hij zei dat ze hem in het VA-ziekenhuis bier gaven, bang dat hij delirium tremens zou krijgen. Desondanks zei hij dat zijn dieet de moeilijkste gewoonte was om te veranderen. “Ik was een overvloedige drinker en roker, en ik had geen probleem om dat op te geven. Maar het gefrituurde eten, dat is het echte probleem,” zei Edison. Zittend in de zaal na de dienst, beschreef hij in verheerlijkende details de gefrituurde karbonades die hij zo miste, voordat hij uitlegde dat zijn moeder ook leed aan hoge bloeddruk, diabetes en hartkwalen. Door die familiegeschiedenis is hij ervan overtuigd dat er een genetische factor is voor zijn hartziekte, hoewel zijn dieet en drinken het waarschijnlijk erger hebben gemaakt. “Het was alsof ik wist dat ik risico liep, maar ik koos ervoor om Russische roulette te spelen. Ik kan niet zeggen dat ik het niet wist,” zei Edison.

De stress die voortkomt uit jaren van sociale achterstand kan een groot aantal gewoonten versterken die bijdragen aan de hoogste incidentie van diabetes en obesitas in het land, zei Alana Knudson, co-directeur van het Walsh Center for Rural Health Analysis bij NORC, een onderzoeksorganisatie gevestigd aan de Universiteit van Chicago. Eten is “hoe je zelfmedicatie. Soms praten we over mensen alsof ze dit zichzelf aandoen. Maar de realiteit is dat veel van deze mensen behoorlijk moeilijke situaties hebben doorstaan.”

Culturele normen spelen ook een rol, en inwoners van de Zwarte Gordel hebben minder kans op regelmatige lichaamsbeweging dan mensen zowat overal elders in het land. Een deel hiervan is te wijten aan het milieu: vochtige zomerdagen met een temperatuur van 100 graden in combinatie met onderbroken elektriciteit maken het moeilijk om veel te doen, laat staan te gaan wandelen. Monika Safford, een professor in de geneeskunde aan het Weill Cornell Medical College, heeft 12 jaar aan de Universiteit van Alabama in Birmingham onderzoek gedaan naar diabetes en hartziekten. Ze zei dat in enquêtes die ze heeft gehouden in de Black Belt, veel mensen antwoorden dat ze op de meeste dagen helemaal geen beweging krijgen. “Het was gebruikelijk toen we proeven deden dat mensen ons vertelden dat ze de oprit afreden om hun post te halen,” zei Safford.

Mensen in de Zwarte Gordel hebben niet voor elke doodsoorzaak hogere sterftecijfers, maar de oorzaken die hen onevenredig treffen zijn veelzeggend. Een groeiend aantal onderzoeken heeft aangetoond dat generaties van economische en sociale achterstand het risico op neonatale sterfte kunnen verhogen. Toen uiterst effectieve behandelingen voor HIV werden ontwikkeld, daalde het sterftecijfer in verband met AIDS in het hele land, maar het blijft hoger in de zwarte gordel dan op de meeste andere plaatsen (net als de HIV-prevalentie).

En baarmoederhalskanker, grotendeels te voorkomen, komt in de regio meer voor en is dodelijker dan in het hele land.

Door de straat van St. Matthew, woont Doreen Smith in een caravan die haar grootouders haar hebben nagelaten. Ze ging in 1992 naar een dokter in Demopolis toen ze op 16-jarige leeftijd zwanger was van haar eerste kind en heeft sindsdien elk van haar kinderen naar hem gebracht. Men heeft haar verteld dat ze voor prenatale zorg naar Tuscaloosa moet, maar omdat ze maar af en toe de beschikking heeft over een auto, is dat volgens haar altijd te ver geweest. “Oh nee, ik ga niet helemaal naar Tuscaloosa.”

Als gevolg daarvan, prenatale vitaminen en af en toe een controle de enige zorg die ze tijdens de meeste van haar zwangerschappen heeft gekregen, zei ze. Zowel tienerzwangerschappen als gebrek aan prenatale zorg worden beschouwd als risicofactoren voor baby’s met een laag geboortegewicht en andere gezondheidsproblemen. Maar uit sommige studies is gebleken dat prenatale zorg geen verklaring is voor de raciale verschillen in kindersterfte, die hoger is bij pasgeborenen van zwarte vrouwen van middelbare leeftijd dan bij pasgeborenen van blanke tieners. Armoede, stress en trauma’s, als onderdeel van de cumulatieve gezondheid van een moeder voor en na de geboorte, spelen waarschijnlijk ook een rol bij de zwangerschapsuitkomsten.

Maar de gezondheid in de zwarte gordel is niet gestagneerd. Hoewel de kindersterfte er hoger is dan bijna overal in het land, is het een fractie van wat het een paar decennia geleden was. Hetzelfde geldt voor hart-en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak in de VS. Deze verbeteringen worden toegeschreven aan verschillende veranderingen, waaronder desegregatie, betere huisvesting en onderwijs. In feite is een van de meest robuuste literaturen over de effecten van racisme op de gezondheid afkomstig van verbeteringen in de kindersterfte onder zwarte baby’s na de desegregatie. Overheidsprogramma’s hebben ook een rol gespeeld, met name het ontstaan van de beweging van gezondheidscentra en Medicaid, dat in 1965 in het leven werd geroepen om zwangere vrouwen, kinderen en gehandicapten te dekken. Beide overheidsinspanningen vielen samen met de burgerrechtenbeweging en andere programma’s die de gevolgen van racisme en armoede in het hele land probeerden ongedaan te maken, met name op het platteland in het zuiden.

Maar er is vandaag de dag nog steeds veel behoefte. Spencer probeert die vanuit twee invalshoeken aan te pakken: mensen helpen hun gewoonten te veranderen en werken aan stabilisering en verbetering van plattelandsziekenhuizen die het moeilijk hebben. Het zijn al lang bestaande problemen, maar hij blijft hopen dat ze kunnen veranderen. “

In verschillende komende artikelen zullen we de gecompliceerde geschiedenis van vangnetprogramma’s, zoals Medicaid, in het gebied uit de doeken doen en illustreren hoe het gebrek aan toegang tot gezondheidszorg nog steeds een probleem is. Het verbeteren van de gezondheid in de Zwarte Gordel betekent het erkennen van de onderliggende oorzaken: aanhoudende armoede en gebrek aan economische mobiliteit, de uitdagingen van het leven in landelijk Amerika en een veranderend economisch landschap dat beter onderwijs vereist. Het betekent ook worstelen met sociale demonen, waaronder enkele die eeuwen teruggaan.

Reportage voor dit verhaal werd ondersteund door het Dennis A. Hunt Fonds voor Gezondheidsjournalistiek van het Center for Health Journalism en het Fonds voor Journalistiek over Kinderwelzijn.