Vandaag zijn we op de site vergezeld door top podoloog Nick Knight. Hij is zo vriendelijk geweest om voor ons een gastblog te schrijven over plantaire plaat letsel, wat een uitdaging kan zijn om te behandelen. Nick was de eerste podoloog die werd opgenomen in onze RunningPhysio Recommends serie en heeft in het verleden een aantal geweldige artikelen voor ons geschreven! Bekijk Nick’s website en volg hem op Twitter via @NKSportsPod.

Over naar Nick…

Plantaire plaat blessures worden gemakkelijk gemist en waarschijnlijk ondergediagnosticeerd hier in het Verenigd Koninkrijk. Ik denk dat een deel van de reden hiervoor is dat veel mensen niet weten wat de plantaire plaat is. Het komt terug op het oude gezegde: als je er niet naar zoekt, zul je het nooit vinden! Vaak wordt het in verband gebracht met de term metatarsalgie, maar dit is geen diagnose, eerder een beschrijving van pijn in de bal van de voet. Wat is de plantaire plaat? De plantaire plaat is een diepe vezelkartilagineuze structuur die uitgaat van de kop van het middenvoetsbeentje en vastzit aan de proximale falanx via het gewrichtskapsel in de voorvoet. De plantaire plaat helpt bij het stabiliseren van de metatarsofalangeale gewrichten (MTPJ), samen met een aantal andere structuren. De plantaire plaat fungeert ook als een aanhechtingsplaats voor de plantaire fascia, dus als je de voet belast, wordt het mediale gewelf langer, de plantaire fascia wordt strakker, waardoor de plantaire plaat wordt aangespannen om de proximale phalanx te plantarflexen totdat de teen de grond raakt. Dit is een vereenvoudiging van een complex proces en staat algemeen bekend als het omgekeerde windasmechanisme.1,2

Figuur 1: Toestemming van K Kirby3

Stainsby4 beschreef een eenvoudige maar doeltreffende manier om het omgekeerde opwindmechanisme te testen, de ‘voetbankrandtest’ (fig. 2), waarbij men op de rand van een kruk gaat staan ter hoogte van het MTPJ en de vingers over de rand laat hangen. Bij een positieve omgekeerde windas gaan de proximale vingerkootjes in plantairflexie. Als de proximale vingerkootjes zich bij de ‘voetbankrandtest’ in dezelfde positie bevinden als bij een ontspannen stand, wijst dit op een niet-functionerend ‘reverse windlass’-mechanisme, wat zou kunnen duiden op een breuk van de plantaire plaat.9

Figuur 2: A – normaal functionerend omgekeerde windasmechanisme B – niet-functionerend omgekeerde windasmechanisme

Wat zijn dus de oorzaken van een plantaire plaatbeschadiging en hoe vaak komen ze voor?

Plantaire plaatbeschadiging kan een van de meest voorkomende oorzaken zijn van pijn in het tweede MTPJ.5 De toename van het aantal gediagnosticeerde scheuren en rupturen van de plantaire plaat wordt toegeschreven aan de vooruitgang in de beeldvorming.6,7 Er zijn veel factoren die daartoe bijdragen. De eerste is elke activiteit die het MTPJ blootstelt aan herhaalde en excessieve dorsiflexie (resulterend in verhoogde metatarsale GRF), dus denk aan springen en hardlopen, en in de kliniek zie ik meestal meer van deze plantaire plaatletsels bij voorvoetlopers.

Er zijn een paar biomechanische oorzaken die de belasting door de plantaire plaat verhogen, waaronder hallux valgus (knobbels), als de functie door het 1e MTPJ is verminderd, dan krijgen we wat bekend staat als lage versnelling voortstuwing en toename van de belasting door de mindere MTPJ’s, meestal het 2e, 1e, dan 3e, enzovoort. Ook een onregelmatige lengte van de middenvoetsbeentjes, bijvoorbeeld een lang 3e middenvoetsbeentje, kan de plantaire plaat blootstellen aan een verhoogde belasting, net als externe factoren zoals hoge hakken.

Alles wat leidt tot overmatige dorsiflexie of grondreactiekrachten op de MTPJ’s kan de belasting op de plantaire plaat verhogen.

Hoe ontstaat een plantaire plaat blessure?.

• De patiënt zal klagen over pijn aan de dorsale en plantaire aspecten van het MTPJ, meestal omschreven als een pijnlijke plek of een blauwe plek.
• Mild odeama kan aanwezig zijn samen met een trauma-episode, trauma is echter niet essentieel omdat plantaire plaatletsels typisch een chronische overbelastingsblessure zijn
• Zwaarbelastende activiteiten verhogen de pijn – vooral dansen, voorvoetlopen, blootsvoets lopen, etc
• Rust/niet-gewichtsbelasting vermindert de pijn.
• Hoge hakken of flexibel schoeisel verhogen de pijn
• Verlaagde plantaire flexiekracht – de ‘digitale koop’-test
  • Een snelle manier om dit te doen is door een stuk papier onder de top van de aangetaste teen te leggen en de patiënt te vragen te proberen te voorkomen dat u het papier wegtrekt; bij een plantaire plaatblessure zult u merken dat het papier veel gemakkelijker wordt weggetrokken.
• Pijn, oedeem en positieve Digital Lachmans (Anterior Draw) / Vertical Stress.
• Drijvende teen, als hammertoe in een laat stadium optreedt, of Churchill-teken kunnen aanwezig zijn (figuur 3 en 4)

Figuur 3: Churchill-teken

Figuur 4: Churchill Sign

Digitale Lachmans / Verticale Stress Test (Fig 5)

Dezelfde stijl van test om ACL scheuren te beoordelen, helpt om de integriteit van de plantaire plaat te beoordelen, het is snel, gemakkelijk en een eenvoudige test om uit te voeren. Stabiliseer de kop van het middenvoetsbeentje met één hand, stabiliseer met de andere hand de basis van de proximale phalanx, oefen een verticale kracht uit, we zoeken naar pijn en translocatie, het is belangrijk te onthouden dat dit verschilt van dorsiflexie van het been.

Eén studie toonde een sensitiviteit van 80,6% (positieve verticale belastingstest met scheur).6% (positieve verticale stresstest met intraoperatief vastgestelde scheur) en een specificiteit van 99,8% (negatieve verticale stresstest met intraoperatief vastgestelde intacte plantaire plaat)8

Figuur 5: Een Verticale stresstest van fase 0.

Er zijn 2 scoringssystemen, één van Thompson en Hamilton9 en de andere van Yu en Judge10

Thompson en Hamilton9

• Stadium 0, er is geen dorsale translocatie aanwezig van de proximale phalanx.
• Stadium 1 de basis van de phalanx, zal niet disloceren, kan echter subluxeren
• Stadium 2 de basis van de phalanx kan disloceren.
• Stadium 3 de phalanx basis is in een vaste ontwrichte positie

Yu en Judge10

• Stadium 1 mild oedeem op het plantaire MTPJ met dorsaal oedeem vaak ook aanwezig. Bij palpatie is tederheid aanwezig, maar geen anatomische malalignment.
• Stadium 2 matig oedeem is aanwezig met een merkbare deviatie.
• Stadium 3 oedeem aanwezig rond het gehele MTPJ met deviatie en mogelijke dislocatie/subluxatie, het oedeem zal verminderen maar de misvormingen zullen blijven.

Ik denk dat de beste manier om de 2 verschillende testmethoden te beschrijven, zou zijn dat de Thompson en Hamilton test het beste de integriteit van de plantaire plaat beschrijft op een bepaald moment, terwijl de Yu en Judge test verschillende stadia beschrijft op basis van klinische bevindingen op het moment van onderzoek.

De rol van beeldvorming

Er is nog steeds discussie over de vraag of een MRI-scan of een echografie het beste is voor het opsporen van plantaire plaatletsels. Zoals we weten is echografie goedkoper, maar afhankelijk van de gebruiker, terwijl een MRI-scan duurder is, maar we kunnen ook een totaalbeeld krijgen van de structuren binnen dat gebied. Een recente systematische review toonde een sensitiviteit van 95% bij MRI scans en 93% bij een echografie, terwijl de specificiteit 54% was bij MRI en 33% bij echografie11

Röntgenfoto in gewichtdragend (lateraal of schuin aanzicht) zal subluxatie dorsaal van de proximale phalanx op de metatarsaalkop aantonen, een anterior-posterior aanzicht zal ook een transversale misvorming aantonen. Een röntgenfoto zal ook andere benige pathologieën uitsluiten.12

Interessant is dat één studie 160 asymptomatische en 160 symptomatische plantaire platen onderzocht, zij vonden dat 35% van de asymptomatische groep een plantaire plaat blessure had.13 Dit doet dan de vraag rijzen, zullen we dan de asymptomatische scheuren behandelen? We kunnen dit op twee manieren benaderen, één dat het momenteel asymptomatisch is en het met rust laten en de patiënt behandelen en niet de scan, of ten tweede, we bieden conservatieve maatregelen om mee te beginnen, omdat we weten dat als de plantaire plaat scheurt of disfunctioneel wordt, zwevende tenen en hamertoes misvormingen kunnen gaan vertonen die later moeilijker te behandelen kunnen worden.

Behandeling

Het doel van behandelingen, zoals de meeste musculoskeletale pathologieën, is het beheersen van de belasting. In wezen willen we proberen de grondreactiekrachten onder de aangedane middenvoetsbeenkop te verminderen en het plantairflexiemoment van het middenvoetsbeentje en de dorsaalflexie van het kootje te verminderen.

De behandeling kan bestaan uit

• Niet op blote voeten lopen/activiteitsaanpassing
• Voetadvies / Air cast boot – we willen kijken naar het gebruik van een schoen met stijve zolen, of het verminderen van de hakhoogte van een schoen, dus schoeisel zoals hoge hakken en de flexibele minimalistische type schoenen hebben de neiging om een plantaire plaat letsel verergeren, hetzelfde geldt voor open-teen schoenen en slippers, als je moet klauw je tenen om deze te houden op die opnieuw verhoogt de grond reactie kracht onder de middenvoetsbeentje.
• Stretching/versterking – denk aan de mechanica van de voet: als de kuitspieren gespannen zijn, kan dit leiden tot een vroegtijdige en verhoogde belasting van de voorvoet, en als je geen adequate dorsaalflexie kunt krijgen door gespannen kuiten, kan de voet gaan proneren om dit te compenseren, wat weer kan leiden tot een verhoogde belasting van de kleinere MTPJ’s. Het is ook belangrijk om te werken aan het versterken van de spieren in de voet.
• Strapping kan zeer nuttig zijn om de pijn te verminderen, met behulp van een stijve zinkoxidetape en door de teen in een plantair gebogen positie te trekken om een plantaire plaat te helpen ontlasten (Fig 6).

Figuur 6: Strapping voor plantaire plaatletsel

Ortheses, kunnen een nuttige manier zijn om de aangetaste plantaire plaat te helpen ontlasten, met behulp van een metatarsale koepel net proximaal van de aangetaste metatarsale kop en vervolgens een sulci extensie met een uitsnede rond de MTPJ regio (Fig 7). De combinatie van orthesen, tapen en schoeiseladvies kan een zeer effectieve manier zijn om de aangedane plantaire plaat te ontlasten, terwijl de patiënt zijn sportactiviteiten vermindert.

Figuur 7: Toestemming van K Kirby3

Steroïde-injecties – Een gespreide kuur van steroïde-injecties met een maximum van eenmaal per 1 tot 3 maanden en een maximum van 3 in een periode van 12 maanden is effectief en veilig gebleken, maar herhaalde intra-articulaire injecties kunnen aantoonbaar leiden tot dislocatie van het MTPJ.12,14,15 Er is ook gesuggereerd dat injecties in een ligament tot vernietiging van fibrocyten en vermindering van de treksterkte gedurende maximaal 1 jaar16 leiden, wat op zijn beurt kan resulteren in verdere schade en een mogelijke ruptuur.

Een recente casestudie van een patiënt met een scheur in de plantaire plaat werd behandeld met conservatieve maatregelen, bestaande uit tapen, aanpassing van activiteiten en het gebruik van een Darco-schoen gedurende een periode van 6 maanden, en ging over op stijve schoen en orthesen (de orthesen werden echter niet beschreven) en stopte met tapen. Na 1 jaar was de patiënt pijnvrij, had geen teenafwijking en op de MRI was de plantaire plaat genezen.

Dus wat is mijn behandelplan?

• Niet op blote voeten lopen gedurende 6 weken (minimaal)
• Schoenen met stijve zolen dragen
• Om de 72 uur van teen wisselen
• Activiteitsaanpassing
• Orthoses zoals hierboven beschreven, plus eventuele andere aanpassingen die nodig zijn
• Stretchen en krachtwerk – distaal en proximaal

Regelmatig opnieuw bekijken en als conservatieve maatregelen falen, dan moet er worden doorverwezen naar mijn chirurgische collega’s. Hopelijk, wanneer u de volgende keer een hammertoe ziet, zult u zich realiseren dat dit een behoorlijk complex proces is! De recent gepubliceerde casus geeft een mooie basis voor meer onderzoek om te kijken of we kunnen voorkomen dat de plantaire platen scheuren en ze kunnen laten genezen, waardoor de kans op misvormingen van de kleine tenen afneemt.

1. Hicks JH. De voet als steun. Acta Anat. 1955; 25: 34-35
2. Hicks JH. De mechanica van de voet. II. De plantaire aponeurose en het voetgewelf. J Anat. 1954; 88: 25-30
3. Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 107-108
4. G. D. Stainsby Pathologische anatomie en dynamisch effect van de verplaatste plantaire plaat en het belang van de integriteit van de plantaire plaat-diepe transversale metatarsale ligament tie-bar. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1): 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A and Farahani K. Plantaire plaat van de voet: bevindingen op conventionele arthrografie en MR-beeldvorming. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
6. Ashman CJ, Klecker RJ and Yu JS. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. Radiographics. 2001; 21 (6):1425-1440
7. Coughlin MJ. Second metatarsophalangeal joint instability in the athlete. Foot Ankle. 1993 ;14(6):309-19
8. Klein E E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J and Knight J. Clinical Examination of Plantar Plate Abnormality: A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, voor het eerst gepubliceerd op 14 januari 2013 doi:10.1177/1071100712471825
9. Thompson FM en Hamilton WG. Problemen van het tweede metatarsofalangeale gewricht. Orthopedie. 1987;10(1):83-9.
10. Yu, GV and Judge, MA. Predislocation Syndrome of the Lesser Metatarsophalangeal Joint, A Distinctical Entity. In Reconstructive Surgery of the Foot and Leg – Update ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Hoofdstuk 20, 1995
11. Duan X et al, Role of magnetic resonance imaging versus ultrasound for detection of plantar plate tear. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi: 10.1186/s13018-016-0507-6.
12. Yu GV, Judge MS, Hudson JR en Seidelmann FE. Predislocatiesyndroom. Progressieve subluxatie/dislocatie van het kleinste metatarsofalangeale gewricht. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Apr;92(4):182-99.
13. Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Sonografische en MRI-evaluatie van de plantaire plaat: Een prospectieve studie. Eur Radiol. 2006;16(12):2661-9
14. Reis ND, Karkabi S and Zinman C. Metatarsophalangeal joint dislocation after local steroid injection. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(5):864.
15. Gray RG and Gottlieb NL. Intra-articulaire steroïden: een geactualiseerde beoordeling. Clin Orthhop. 1983;177:235
16. Noyes FR, Nussbaum NS, Torvik PJ and Cooper S. Biomechanical and ultrastructural changes in ligaments and tendons after local corticosteroid injections. Bone Joint Surg. 1975; 57: 876