Casusverslag

Een 28-jarige rechtshandige dominante transgender (van man naar vrouw) patiënt (lengte: 180 cm; gewicht: 78 kg; BMI: 25), werkzaam in een kantoorbaan (en voorheen parttime circusartiest), kwam naar onze kliniek (5 april 2012) met hoofdklachten van pijn over de anterieure en posterieure aspecten van de rechterschouder en scapula regio’s en een gevoel van schouderinstabiliteit (“het glijdt naar beneden bij voorwaarts en opwaarts reiken”). De patiënt meldde ook pijnlijk “knarsen en ploffen” onder het middengedeelte van het mediale aspect van het ipsilaterale schouderblad. De patiënt schreef deze symptomen toe aan twee traumatische gebeurtenissen die zich voordeden tijdens circus acrobatische manoeuvres. De eerste was tijdens een “vleeshaak” manoeuvre op een “lyra”, die plotselinge pijn veroorzaakte over het mediale aspect van het middelste schouderblad aan de rechterkant. Dit verbeterde na een periode van twee maanden. Vier maanden later deed de belangrijkste traumatische gebeurtenis zich aan dezelfde kant voor tijdens “paal fitness oefeningen”, dat was 15 maanden voor het eerste bezoek van de patiënt aan onze kliniek. Deze belangrijkste traumatische gebeurtenis deed zich voor tijdens een “vlaggenmast” manoeuvre waarbij het lichaam van de patiënt loodrecht op een verticaal georiënteerde paal werd geplaatst (Figuur 1). De rechterhand van de patiënt (de gewonde kant) greep de paal onder de onderste ledematen en de romp terwijl de patiënt horizontaal aan de grond werd opgehangen. De rechter bovenste extremiteit van de patiënt droeg dus het grootste deel van de belasting. Tijdens het uitvoeren van deze manoeuvre “begaf” de rechterschouder van de patiënt het, waardoor deze uit de kom raakte en spontaan terugsprong. De patiënt viel niet op de grond. De aanvankelijke pijn was het grootst langs het mediale schouderblad; de instabiliteit van het schoudergebied en de scapulier-thoracale crepitus werden enkele weken later significant. Er was geen nek- of hoofdpijn en geen ander borstwandletsel. Drie weken later werd een chiropractische behandeling aangevraagd. Significante verbetering trad niet op ondanks verscheidene maanden van behandeling en isometrische schouderversterking.

De patiënt was verder over het algemeen gezond, behalve dat een jaar eerder de diagnose hemochromatose was gesteld (H63D-mutatie van het HFE-gen). Als onderdeel van de farmacologische behandeling voor het transgender zijn, had de patiënte estradiolvaleraat injecties gekregen (10 mg intramusculair om de andere week) gedurende twee jaar voorafgaand aan het schoudergordeltrauma. Het enige andere medische probleem was migraine hoofdpijn (1-2 per week), die gepaard ging met visuele en auditieve auras. Deze kwamen nooit voor voorafgaand aan de schoudergordel verwondingen en ze werden uitgelokt door activiteit-gerelateerde toename van periscapulaire pijn, en dan migreerde de pijn naar de achterste schedelbasis en betrok uiteindelijk “het hele hoofd van de patiënt.”

Onze eerste lichamelijk onderzoek van de rechter schoudergordel van de patiënt (15 maanden na het trauma) toonde een matig sulcus teken en positieve apprehension en relocation manoeuvres die consistent waren met anterior-inferior glenohumerale instabiliteit. Er was ook pijn en crepitus over het mid-scapula bij het opheffen van de schouder met milde scapulaire dyskinesie die suggereert van inferieure trapezius zwakte maar zonder scapulaire winging. Er was geen palpabele afwijking, geen beperking van de schouderbeweging, en geen teken van Spurling, neurologische afwijkingen, of bewijs van gegeneraliseerde ligamenteuze laksheid. Anterior (Grashey view), scapular-Y, en axillair-laterale radiografieën van de rechterschouder toonden een normale morfologie en geen bewijs van een Hill-Sachs laesie. Radiografieën van de scapula toonden ook normale morfologie.

Omdat niet-operatieve maatregelen niet waren uitgeput, werd de patiënt verwezen naar een fysiotherapeut met de opdracht om glenohumerale instabiliteit en scapulothoracale bursitis te evalueren en te behandelen volgens gepubliceerde protocollen. Orale prednison werd ook voorgeschreven met instructies om een afnemend schema te volgen over 2,5 week (20 mg/dag tot 2,5 mg/dag). Dit was gericht op het verminderen van de scapulothoracale bursitis en pijn om de voortgang met de fysiotherapie van de patiënt te bevorderen. Er werden ook verwijzingen gemaakt naar een wervelkolomspecialist en een neuroloog om de hoofdpijn van de patiënt te evalueren en te behandelen en om pathologie van de halswervelkolom uit te sluiten.

Nadat een normaal neurologisch onderzoek onafhankelijk was bevestigd en magnetische resonantie (MR) scans van de hersenen en de nek van de patiënt geen afwijkingen vertoonden, kwam de patiënt vervolgens terug naar onze kliniek met aanhoudende en duidelijker omschreven tekenen en symptomen van glenohumerale instabiliteit en bursitis van de scapulothoracale slijmbeurs. Een MR-scan met intra-articulair contrast (arthrogram) van de rechterschouder toonde scheuren van het anterior-superior labrum en het middelste glenohumerale ligament. Een voltooide tomografie (CT) scan van de rechter scapulothoracale regio’s toonde een normale scapulamorfologie en geen ongewoon weefsel. Een rechter scapulothoracale slijmbeurs schouder injectie werd vervolgens gedaan, die 5 cc van 1% lidocaïne, 5 cc van 0,25% bupivacaïne, en 1,5 cc van 80 mg van methylprednisolonacetaat omvatte. Het doel van de injectie was drieledig: (1) proberen de pijnlijke scapulothoracale bursitis te verbeteren zonder een operatie, (2) bepalen of de hoofdpijn tijdelijk zou worden verlicht, en (3) bepalen welk percentage van de totale pijn zou worden verlicht als gevolg van het plaatselijke verdovende effect. De injectie verlichtte ongeveer 80% van de pijn in de schoudergordel van de patiënt en verminderde de crepitus gedurende drie weken, terwijl de hoofdpijn gedurende vier weken ophield te bestaan. In de vierde week na de injectie kwamen de periscapulaire pijn en crepitus en de hoofdpijn weer terug. Omdat de crepitus echter minder was, werd vier weken later een tweede scapulothoracale injectie met plaatselijke verdoving en corticosteroïden gegeven. Maar dit gaf onvoldoende blijvende verlichting.

Na het falen van deze niet-operatieve maatregelen en na het verkrijgen van een mening van een interne arts dat de hemochromatose en de transgenderstatus van de patiënt niet bijdroegen aan de hoofdpijn en andere symptomen van de patiënt, adviseerden wij een scapulothoracale bursectomie (het letsel aan het rhomboid major was nog niet herkend) en een capsulolabrale reconstructie die tijdens dezelfde operatie zouden worden uitgevoerd. Deze ingrepen werden uitgevoerd door J. G. Skedros negen maanden na het eerste bezoek van de patiënt aan onze kliniek.

Voor de operatie werd de patiënt in een zijligging geplaatst met tractie toegepast op de rechter bovenste extremiteit. Het voorste labrum bleek gerafeld te zijn en werd arthroscopisch verwijderd en een open kapselverschuiving werd uitgevoerd. De kapselverschuiving werd met open techniek uitgevoerd omdat de patiënt weer agressieve acrobatische oefeningen wilde gaan doen. Dit deel van de procedure werd uitgevoerd met de patiënt 30 graden gekanteld in de posterieure richting.

De patiënt werd vervolgens 30 graden gekanteld in de anterieure richting voor de open scapulothoracale bursectomie, die werd uitgevoerd in overeenstemming met de beschrijving in Nicholson en Duckworth (figuur 2). Operatieve bevindingen omvatten een veel verdikte infraserratus bursa (figuur 3) met uitgebreide transbursale verklevingen die zich uitstrekten van het midden tot het bovenste aspect van de mediale scapula. Het pezige deel van de rhomboide major leek dun, wat consistent was met een tractiescheur. Herhechting omvatte het verplaatsen van de insertie 1-1,5 cm op het dorsale aspect van de scapula en het herstellen met hechtdraad door een reeks boorgaten. Tijdens de diepe chirurgische dissectie kwam de serratus anterior gedeeltelijk los (ongeveer vier cm in verticale lengte) en dit werd ook gerepareerd met dezelfde boorgaten. Dit probleem, zoals beschreven door Nicholson en Duckworth , is een bekende intra-operatieve complicatie van de dissectie die gebruikt werd om toegang te krijgen tot de infraserratus ruimte tijdens de index operatie. Omdat intra-operatieve palpatie geen benige afwijking aan het licht bracht, werd geen resectie van de bovenste scapularis hoek uitgevoerd. Nicholson en Duckworth stelden vast dat bij slechts vijf van hun 17 patiënten de superieure-mediale scapula moest worden verwijderd.

(a) Tekening van de doorsnede van de anatomie. De pijl toont het dissectievlak tussen de rhomboideus major (RM) en de mediale scapula (S), dat toegang geeft tot de scapulothoracale bursa (STB). Deze slijmbeurs bevindt zich in de ruimte tussen de m. serratus anterior (SA) en de ribbenkast (R). IS, infraspinatus, (IS); SS, subscapularis. (b) Tekening van het achteraanzicht. De inferieure trapezius (T) is teruggetrokken, waardoor de m. rhomboideus major (RM) zichtbaar wordt. De musculus rhomboideus major is teruggetrokken, waardoor de scapulothoracale slijmbeurs (STB) bloot komt te liggen, waardoor het juiste dissectievlak wordt bevestigd (tekeningen overgenomen uit Nicholson en Duckworth (2002) met toestemming van Elsevier B.V.).

Weefsel verwijderd uit de rechterschouder van de patiënt tijdens de scapulothoracale bursectomie-operatie.

De patiënt vorderde met de fysiotherapie volgens een protocol voor de open anterieure capsulaire shift procedure . Tijdens de eerste zes postoperatieve weken waren de hoofdpijnen verdwenen. Echter, in die tijd verergerden de periscapulaire symptomen en de hoofdpijn begon terug te komen nadat een “popping sensatie” werd gevoeld in de scapulaire regio. Dit deed zich voor wanneer de patiënt rugmassages gaf naast het uitvoeren van onverstandige tilactiviteiten. De patiënt bleef vervolgens zeven maanden zonder follow-up. De patiënt kwam toen terug en verklaarde dat het resultaat van de schouderoperatie goed was omdat het “stabiel was en me een volledige functie gaf”. De hoofdpijn kwam echter terug en werd uitgelokt door activiteitsgerelateerde pijn en “knarsen” in het midden van de mediale rand van de scapula.

Fysisch onderzoek toonde scapulothoracale crepitus in de mid-scapulaire regio maar geen winging. De rechterschouder was globaal stabiel en vertoonde geen beperkingen in kracht of beweging, en er werden geen andere bevindingen vastgesteld. Een MR-scan van de rechter en linker scapulothoracale regio’s toonde atypisch weefsel in de nabijheid van de scapulothoracale slijmbeurs en de nabijgelegen spieraanhechtingen (figuur 4). Dit kwam overeen met gescheurd spierweefsel en littekenweefsel op de plaats van de eerdere operatie.

Magnetische resonantie (MR)-beelden van de scapulothoracale regio’s van de patiënt ((a) is meer craniaal dan (b)). De linkerkant van elk beeld toont het gebied van het letsel van de rechter scapulothoracale regio van de patiënt (kleine pijlen) en de normale linkerkant (grotere pijlen). De kleine pijlen wijzen op recidiverende bursitis en scheuren van de serratus anterior en rhomboideus aanhechtingen met verbreking van hechtmateriaal langs de mediale rand van de scapula. De sterretjes wijzen op borstvergrotende implantaten.

Een diagnostische injectie met plaatselijke verdoving (lidocaïne en bupivacaïne) werd toegediend in de regio van de infraserratus bursa op deze mid-scapulaire locatie. Gedurende één dag verlichtte dit de hoofdpijn en gaf ook 90% verlichting van de periscapulaire pijn. Daarom werd vervolgens revisiechirurgie uitgevoerd. De operatieve bevindingen omvatten gedeeltelijke loslating (6 cm lengte in de lengterichting) van de serratus anterior en de rhomboideus major op dezelfde plaats als bij de eerdere reparatie. Dit ging gepaard met verdikt slijmbeursweefsel, bursale verklevingen, en gescheurde hechtingen. Er was ook een littekenachtige weefselband die zich van dit gebied naar boven uitstrekte naar de superieure scapulaire rand. Deze band en al het abnormale weefsel werden weggesneden. De aanhechting van de rhomboideus major werd opnieuw bevestigd aan het dorsale aspect van de mediale scapula, maar een beetje verder (nu 2-2,5 cm) om meer botcontact mogelijk te maken dan bij de indexoperatie (1-1,5 cm). Net als bij de indexoperatie was er geen benige afwijking en geen duidelijke reden om het superieure-mediale deel van de scapula te resecteren. Microscopische evaluatie van bevroren en permanente secties van het weefsel toonde goedaardig ontstekingsweefsel en geen bewijs van hemochromatose/ijzerafzettingen. De losgemaakte serratus werd met een schaar geknipt om een gladde rand te verkrijgen en werd vervolgens aan het ventrale scapulaire oppervlak en de mediale scapulaire rand gerepareerd met een dubbele rij niet-resorbeerbare hechtingen door boorgaten (na het zachtjes uitbraken van de ventrale scapulaire rand om een punctuerende bloeding te veroorzaken). De mediale rij boorgaten bevond zich op één centimeter van de mediale scapulaire marge en de laterale rij boorgaten op 2,5 centimeter van de mediale scapulaire marge. De rhomboideusspier werd ook opnieuw gehecht aan de dorsale scapula onder de infraspinatus met hechtingen die ook werden geplaatst door de mediale rij boorgaten voorafgaand aan de serratusreparatie.

De patiënt werd gedurende zeven weken in een sling gehouden met alleen elleboogbeweging en passieve schouderbeweging toegestaan. Schouder activiteit werd daarna opgevoerd met actieve ondersteunde beweging van zeven tot tien weken na de operatie. Bij de laatste follow-up, één jaar na de revisieoperatie, meldde de patiënte een uitstekende verlichting van de pijn en een herstel van de functie. De preoperatieve ASES-score van de patiënt (25) was verbeterd tot 85 (0 = slechtste, 100 = beste). Hoewel de patiënt in staat was om enkele acrobatische oefeningen uit te voeren (bv. de “skin the cat manoeuvre”), keerde de patiënt niet terug naar het uitvoeren van de vlaggenstokoefeningen uit bezorgdheid voor recidiverend letsel.