Discussie

Echte aneurysma’s ontstaan door aangeboren of verworven zwakte van alle drie de lagen van de vaatwand. Valse of pseudo-aneurysma’s kunnen ontstaan door een plaatselijke scheur in de vaatwand als gevolg van een stomp of penetrerend trauma. De intima- of adventitia-laag van de vaatwand wordt doorgesneden, waardoor een periarterieel hematoom ontstaat. Pseudoaneurysma’s na tonsillectomie kunnen ontstaan door stomp of direct trauma tijdens dissectie of door het plaatsen van ligatiehechtingen.

Haemorragieën van posttonsillectomie pseudoaneurysma’s van de linguale, faciale en interne halsslagader zijn in enkele gevallen waargenomen binnen 5 uur postoperatief tot de achtste postoperatieve dag . In deze rapporten werden geen intra-orale pulserende massa’s waargenomen. De pseudoaneurysma’s werden aangetoond met angiografie en behandeld met embolisatie. Mitchell et al. meldden een geval van fulminante bloeding tijdens de tonsillectomie van een afwijkende linguale slagader met een pseudoaneurysma, dat werd behandeld met embolisatie. Een pulserende halsmassa kan ook het eerste symptoom van een pseudoaneurysma zijn, hetgeen in twee gevallen is gezien zonder dat er sprake was van een bloeding

Het is opvallend dat de hierboven genoemde gevallen van posttonsillectomie pseudoaneurysma’s betroffen bij kinderen jonger dan 10 jaar. Er zijn geen gevallen gemeld van posttonsillectomie bloedingen als gevolg van pseudoaneurysma’s bij volwassenen. Deze suggestieve hogere incidentie van pseudoaneurysma’s bij kinderen zou het gevolg kunnen zijn van de kleinere anatomie en de dunnere farynxspieren, en een daaruit voortvloeiend hoger risico op beschadiging van de grote vaten.

Omdat de angiografie van onze patiënte geen afwijkend verloop van de slagaders liet zien, zou trauma aan de slagader tijdens de dissectie of het plaatsen van de hechtdraad in de fossa tonsillaris het pseudoaneurysma bij onze patiënte veroorzaakt kunnen hebben. Bij de twee eerste mondonderzoeken werden geen massa’s waargenomen, pas na de derde bloeding (16e dag postoperatief) werd een pulserende massa gezien. Dit suggereert een geleidelijke ontwikkeling van het aneurysma. Valse aneurysma’s staan erom bekend uit te breiden wanneer het periarteriële stolsel oplost en er meer bloed in de periarteriële ruimte stroomt. De grootte van de laesie aan de vaatwand kan bepalend zijn voor de hoeveelheid bloed en of het pseudoaneurysma groot genoeg is om waargenomen te worden. Misschien was de vaatlaesie bij onze patiënte klein, waardoor het pseudoaneurysma langzaam groeide. Hoewel geen echte uitlokkende gebeurtenissen de bloedingen lijken te hebben uitgelokt, kan het gaan liggen in bed de bloeddruk in de halsslagader hebben verhoogd, waardoor het aneurysma ging lekken. Een nieuw stolsel deed de ernstige kortdurende bloeding stoppen.

Erge posttonsillectomie bloedingen worden behandeld met externe ligatie van de interne of externe halsslagader of endovasculaire coiling van de beschadigde slagader. Hoewel er geen gerandomiseerde gecontroleerde studie is uitgevoerd, lijkt embolisatie voordelen te hebben boven externe ligatie. Ten eerste kan de diagnostische evaluatie worden gecombineerd met een directe therapeutische interventie. Bovendien is coiling selectiever. Dit is vooral handig bij posttonsillectomiebloedingen, waarbij verschillende takken van de externe of interne halsslagader beschadigd kunnen zijn. Het derde voordeel is dat embolisatie minder verminkend is en minder risico inhoudt op beschadiging van de nervus vagus en de accessoire zenuwen. De mogelijke complicaties van embolisatie zijn perforatie van het bloedvat met lekkage van de spoelen, ischemie van slijmvlies of zenuwen, of vasospasme. Externe ligatie lijkt de enige snelle optie te zijn bij massale bloedingen en onstabiele patiënten.