Discussie
Pericardiale aandoeningen zijn al onderwerp van belangstelling sinds de tijd van Hippocrates en Galenus. Veroorzaakt door een veelheid van pathologische processen, kan een pericardiale effusie ontstaan als gevolg van infectie, maligniteit, en uremie, maar ook iatrogeen letsel door het inbrengen van een pacemaker of na een hartoperatie. Pericardiale effusies zijn zelden symptomatisch en zijn vaak incidentele bevindingen die bij beeldvormend onderzoek worden opgemerkt. Bij snelle of uitgebreide vochtophoping kunnen echter symptomen en levensbedreigende hemodynamische gevolgen ontstaan. Drainage van de pericardiale ruimte om harttamponade te behandelen met behulp van een subxiphoid benadering werd voor het eerst beschreven in het begin van de 19e eeuw. Na verloop van tijd echter, met de komst van de moderne thoraxchirurgie, raakte de subxiphoïdale techniek in onbruik en werd de thoracotomie-benadering met pericardiectomie of het maken van een pericardvenster de behandeling van eerste keuze. Daarna, in het begin van de jaren 1970, werd de subxiphoïdale techniek opnieuw populair voor de drainage van effusieve pericardiale aandoeningen.
Tot op de dag van vandaag bestaat er controverse over de optimale chirurgische behandeling van een pericardiale effusie. De subxiphoïdale techniek wordt door sommigen bekritiseerd vanwege het hogere recidiefpercentage, omdat er geen “echt” pericardiaal venster in de pleurale ruimte wordt gemaakt. Aan de andere kant wordt de thoracotomie-benadering beschouwd als een meer invasieve operatie met een grotere kans op morbiditeit. Hoewel dit verband kan houden met de lange thoracotomie-incisies die in het verleden werden gebruikt, blijft het onduidelijk of het perioperatieve risico nog steeds hoger is in het huidige tijdperk met het huidige gebruik van mini-thoracotomie-incisies.
In deze studie hebben wij getracht de hedendaagse resultaten na subxiphoïdale en thoracotomische vensteroperaties te vergelijken, met de nadruk op perioperatieve pijn, beademingsondersteuning en duurzaamheid. In ons centrum is de gekozen techniek voornamelijk gebaseerd op de voorkeur van de opererend chirurg. Af en toe echter kunnen klinische of anatomische factoren de voorkeur geven aan de ene benadering boven de andere. Als een patiënt bijvoorbeeld acute hypotensie ontwikkelt bij de inductie van anesthesie, kan een thoracotomie-incisie een snellere drainage van de pericardiale holte vergemakkelijken. De thoracotomie-benadering kan ook nuttig zijn voor een morbide zwaarlijvige patiënt, aangezien uitgebreid abdominaal vetweefsel de subxyphoïdopening kan hinderen. Als alternatief kan de subxyphoid techniek worden gekozen voor een patiënt die onlangs een sternotomie onderging tijdens een hartoperatie, of als er een vraag is of een volledige sternotomie nodig kan zijn in een noodsituatie om bloedingen te controleren (d.w.z. complicatie bij het inbrengen van een pacemaker).
Onze gegevens lieten zien dat beide technieken even effectief waren in termen van intraoperatieve drainage. Echter, patiënten die werden behandeld met de thoracotomie benadering hadden significant langere ventilatoire ondersteuning nodig na de operatie, en ze hadden significant grotere hoeveelheden narcotica nodig voor pijnbestrijding in de eerste 48 uur postoperatief. Daarentegen ontwikkelden subxiphoide patiënten significant vaker recidiverende pericardiale effusies, en er was een trend naar meer herhalingsoperaties van het venster, hoewel dit laatste geen statistische significantie bereikte. Vergeleken met de subxiphoide techniek ging de schijnbaar grotere duurzaamheid van de thoracotomie-benadering dus ten koste van langere beademingsondersteuning en meer postoperatieve pijn na de operatie.
Pericardiocentese wordt door sommigen beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor symptomatische pericardiale effusies die niet reageren op ontstekingsremmende therapieën. Een niet-operatieve benadering, pericardiocentese kan de symptomen verlichten en sommige patiënten in staat stellen een operatie helemaal te vermijden. Preoperatieve pericardiocentese kan ook een rol spelen als methode om hemodynamische instabiliteit te voorkomen op het moment van anesthesie-inductie vlak voor de vensteroperatie . Uit de literatuur blijkt duidelijk dat een pericardiocentese een groter risico op recidief geeft dan een vensteroperatie voor de behandeling van een grote pericardiale effusie. In sommige series zijn recidiefpercentages tot 60% gemeld voor het gebruik van pericardiocentese, hoewel een recente systematische review met 331 patiënten een totaal recidiefpercentage van 13,9% meldde na percutane drainage. Het is duidelijk dat de behandeling van patiënten met pericardiale effusies verschilt van centrum tot centrum, afhankelijk van de plaatselijke expertise, ervaring en voorkeur van de arts. Onze instelling en andere instellingen hebben echter de optie van pericardiocentese voor patiënten met pericardiale aandoeningen grotendeels opgegeven vanwege de hoge recidiefpercentages en de frequente obstructie van de drainagebuis van de pericardiocentese door bloedstolsels en fibrineuze debris . Onze cardiovasculaire en oncologische teams geven de voorkeur aan de duurzame oplossing die een pericardiale vensteroperatie en het gebruik van een drainageslang van groot kaliber bieden. Bovendien is een pericardiale vensteroperatie een procedure met een betrekkelijk laag risico en biedt zij betrouwbare diagnostische mogelijkheden, met inbegrip van een weefselbiopsie. Belangrijk is dat bij bijna 11 % van de patiënten in dit studiecohort aanwijzingen voor metastatische ziekte in hun pericardvocht of weefsel werden vastgesteld.
Het debat over de optimale techniek voor een pericardvensteroperatie is het middelpunt geweest van verschillende eerdere onderzoeken op dit gebied. In een van de eerste vergelijkende studies beoordeelden Naunheim et al. de resultaten van 78 patiënten die werden behandeld met transthoracale incisies voor een pericardiale effusie, in vergelijking met 53 patiënten die werden behandeld met subxiphoidale procedures, tussen 1979 en 1989. De operatieve mortaliteit was vergelijkbaar tussen de groepen, maar patiënten die werden behandeld met de thoracotomie-benadering hadden een hogere incidentie van postoperatieve respiratoire complicaties zoals pneumonie, pleurale effusie, verlengde beademing en de noodzaak van reïntubatie (11 % versus 35 %, subxiphoïd versus transthoracaal, P < 0,005) . Interessant is dat 42 van de 78 patiënten die met de transthoracale benadering werden behandeld, een sternotomie-incisie kregen en dat 50 van de 78 een gedeeltelijke of volledige pericardiectomie ondergingen, wat een vroegere benadering van de behandeling van pericardiale effusieve ziekte weerspiegelt. In een recentere studie vergeleken Liberman et al. de resultaten van 78 subxiphoide patiënten met 113 transthoracale patiënten die tussen 1992 en 2002 een vensteroperatie ondergingen. De auteurs vonden geen verschil tussen de twee groepen in termen van recidief effusie (3,7%) of perioperatieve complicaties. De mortaliteit in het ziekenhuis was echter significant hoger voor de subxiphoide groep (35 % versus 16 %, P = 0,003).
Voor zover wij weten, is de huidige studie de eerste die de grotere behoefte aan narcotica en langere beademingstijden na thoracotomie vensterchirurgie, vergeleken met de subxiphoide techniek, documenteert. Deze resultaten zijn echter niet geheel verrassend, aangezien veel onderzoekers eerder hebben opgemerkt dat incisies in de borstholte leiden tot een grotere afname van de longfunctie die langer duurt om te verdwijnen, in vergelijking met incisies in de buikholte. Wat het risico op sterfte betreft, hebben verschillende publicaties over het onderwerp gelijkwaardige peri-operatieve en lange-termijn sterftecijfers in verband gebracht met de twee venstertechnieken, waarbij de overleving meer afhangt van reeds bestaande aandoeningen dan van het type van de gebruikte incisie.
Sommige auteurs hebben uitstekende resultaten gemeld bij het gebruik van de subxiphoide benadering voor pericardiale drainage, verwijzend naar de veiligheid en het minder morbide karakter van deze operatie in vergelijking met de thoracotomietechniek. Niettemin, ondanks de langere beademingstijden en de grotere behoefte aan narcotica, zijn wij in de loop der jaren de voorkeur gaan geven aan de thoracotomie-benadering, gezien het vergelijkbare perioperatieve risico bij beide technieken en het hogere recidiefpercentage na subxiphoide operaties. In sommige series zijn zelfs recidiefpercentages tot 33 % gemeld na subxiphoide operaties. In een samenvatting van gepubliceerde resultaten waarbij 560 patiënten betrokken waren, werd echter een recidiefpercentage van slechts 3,2% genoteerd, een percentage dat vrijwel identiek is aan dat in de huidige studie. De veelbelovender duurzaamheid van de thoracotomie-benadering kan een weerspiegeling zijn van het venster dat in de pleurale ruimte wordt gecreëerd, in vergelijking met de subxiphoïdale benadering waarbij het venster kan worden geblokkeerd door darm, lever of omentum, zelfs wanneer het peritoneum wordt geopend. Wij zijn van mening dat het bij de thoracotomie-benadering belangrijk is om een thoraxslang niet alleen in de pleurale ruimte te plaatsen, maar ook rechtstreeks in de pericardiale holte om een volledige evacuatie van de vloeistof, obliteratie van de pericardiale ruimte en symfyse van het viscerale en pariëtale pericardium te vergemakkelijken.
De resultaten van onze studie moeten worden geïnterpreteerd in de context van de beperkingen die inherent zijn aan de opzet ervan. Ten eerste is het huidige artikel een retrospectieve studie van betrekkelijk bescheiden omvang, waarin de resultaten van verschillende chirurgen zijn beoordeeld. Aangezien de huidige studie in één enkel centrum werd uitgevoerd, zijn onze resultaten niet noodzakelijk generaliseerbaar naar andere hartcentra met andere patiëntkenmerken of alternatieve benaderingen voor de behandeling van pericardiale effusies. Sommige centra hebben bijvoorbeeld succes gemeld met video-thorascopische pericardiale vensteroperaties. Wij hebben echter de voorkeur gegeven aan de mini-thoracotomiebenadering omdat de video-thorascopische techniek één-longbeademing en laterale positionering vereist, wat tot hemodynamische instabiliteit kan leiden. Bovendien waren postoperatieve echocardiografische gegevens slechts bij 75% van de patiënten beschikbaar. Daarom kunnen de gerapporteerde recidiefpercentages een onderschatting weerspiegelen, aangezien het mogelijk is dat bijkomende patiënten met klinisch stille gematigde recidiverende effusies hadden kunnen worden geïdentificeerd, indien routinematige postoperatieve echocardiogrammen bij alle patiënten waren besteld. Ten slotte hebben wij de pijn van de patiënten niet prospectief gemeten (d.w.z. visuele analoge schaal), maar in plaats daarvan werden retrospectief gegevens verzameld over de toediening van postoperatieve verdovende middelen als een surrogaatmeting van de pijnintensiteit. In het algemeen moeten onze conclusies getemperd worden door alle vertekeningen die inherent zijn aan een retrospectieve observationele studie, en idealiter zou in de toekomst een prospectieve gerandomiseerde studie, waarin verschillende pericardvenstertechnieken vergeleken worden, georganiseerd kunnen worden om de optimale benadering van pericardziekte te bepalen. Ondanks deze beperkingen menen wij dat onze retrospectieve analyse iets toevoegt aan de kleine hoeveelheid literatuur waarin de thoracotomie- en subxiphoïdvenstertechnieken worden vergeleken, en wij hopen dat onze studie verdere belangstelling en onderzoek op dit gebied stimuleert.