Casusverslag
Een 55-jarige Kaukasische vrouw werd bewusteloos en zonder ademhaling in haar huis aangetroffen door de politie nadat ze was gealarmeerd door vrienden. Er waren verschillende zelfmoordbriefjes aanwezig waaruit bleek dat de patiënte 99 tabletten van 25 mg amitriptyline en 46 tabletten van 1 mg alprazolam had ingenomen. Het was onduidelijk hoe laat de inname had plaatsgevonden. Ter plaatse bedroeg de hartslag 92 slagen per minuut, de bloeddruk 124/76 mm Hg, de ademfrequentie 4 per minuut (omschreven als agonaal), de oxyhemoglobine-fractie met pulsoximetrie 92% in kamerlucht, en de glucoseconcentratie met de vingerafdruk 140 mg/dl. Ze onderging endotracheale intubatie en beademing voordat ze naar een afgelegen ziekenhuis werd vervoerd.
Bij aankomst daar was haar hartslag 106 slagen per minuut, haar bloeddruk 133/68 mm Hg, haar ademhaling 12 per minuut (ondersteund), en haar blaastemperatuur 37,0°C. De pupillen stonden in de middelste stand en waren reactief. Het neurologisch onderzoek was niet focaal en onopvallend, behalve voor coma. Funduscopisch onderzoek was normaal. De borstkas was helder en de harttonen waren normaal. Buik en ledematen waren onopvallend, en de oksels waren droog. Het eerste elektrocardiogram (ECG) toonde een sinusritme met een QRS-duur van 130 ms. Er werd geen gastro-intestinale decontaminatie uitgevoerd. Ze werd overgebracht naar onze instelling.
Bij aankomst in onze instelling, ongeveer 6 uur nadat ze was gevonden, bleef ze comateus en had ze nog steeds mechanische beademing nodig. Haar onderzoek was onveranderd met een hartslag van 80 slagen per minuut, een bloeddruk van 122/59 mm Hg, 12 ademhalingen (ondersteund) en een temperatuur van 36,2°C (blaas). Serum elektrolyten, glucose, leverfunctie onderzoeken, en creatinine waren normaal. Een volledig bloedbeeld en protrombinetijd waren binnen de normale grenzen. Een ECG toonde een normaal sinusritme met een QRS van 148 ms. Ze kreeg 100 mEq NaHCO3 (IV) toegediend en de QRS versmalde licht tot 138 ms.
Later op de dag van opname, ongeveer 12 uur nadat ze was gevonden, ontwikkelde de patiënte hypotensie die niet reageerde op vochtinjecties, met een systolische bloeddruk van voorbijgaande aard van 70 mm Hg. De hartfrequentie was 80 en zij bleef in sinusritme met een QRS-duur van 124 ms. Een injectie met natriumbicarbonaat 100 mEq IV resulteerde in een stijging van de systolische bloeddruk tot in de 100 s en een minimale vernauwing van het QRS-interval. Ze kreeg een infuus met natriumbicarbonaat van 25 mEq/u, dat de hele nacht werd voortgezet en de volgende ochtend werd gestaakt. De bloeddruk bleef boven 100 mm Hg en stabiel, maar de patiënte reageerde niet zonder toediening van een kalmerend middel.
Twaalf en een half uur nadat ze was gevonden, was een serum totaal tricyclisch antidepressivagehalte gemeten met een immunoassay (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) 1.568 μg/l. Een uitgebreide drugsscreening van de urine met gaschromatografie/massaspectrometrie toonde alleen amitriptyline, nortriptyline, en cotinine. Een urine immunoassay test voor benzodiazepines was positief, maar de gaschromatografie/massaspectrometrie test die wij gebruiken is niet in staat om alprazolam te detecteren, zelfs wanneer aanwezig, hoewel het verschillende andere benzodiazepines kan detecteren, die afwezig waren.
Op de derde en vierde ziekenhuisdag bleef ze comateus, en de serumconcentraties van de totale tricyclische antidepressiva waren respectievelijk 1.618 en 1.675 μg/l (Fig. 1). Zes uur nadat de totale serum tricyclische antidepressivum concentratie door immunoassay 1.675 μg/l was, werd een bloedmonster afgenomen en gaschromatografie/massaspectrometrie toonde aan dat de plasma amitriptyline concentratie 780 μg/l was en nortriptyline 768 μg/l (totaal = 1.548 μg/l). Een MRI van de hersenen toonde normale resultaten.
Serum totale amitriptyline en nortriptyline concentraties door immunoassay worden getoond voor elk datapunt in μg/L (d dagen)
Op ziekenhuisdag 6 ademde de patiënte spontaan, opende haar ogen, maakte doelbewuste bewegingen en volgde eenvoudige commando’s op. Extubatie werd uitgevoerd, maar de patiënte was sterk anticholinergisch met de ontwikkeling van een geagiteerd delier, plukgedrag, en mompelen, onzinnige spraak. Ze had opnieuw endotracheale intubatie nodig, nu voor sedatie en zelfbescherming.
De piekwaarde van het totale serum tricyclische antidepressivum werd ongeveer 6,4 dagen na opname gemeten op 1.761 μg/l, op welk moment de patiënte hartfrequenties had in de 110 s en een QRS-duur van 106 ms. Totale serum tricyclische antidepressivum concentraties daalden gedurende de volgende dagen (afb. 1), en succesvolle extubatie werd bereikt op ziekenhuisdag 12, op welk moment haar mentale status normaal was. Ze werd ontslagen naar een psychiatrische instelling op ziekenhuisdag 14.
Op ziekenhuisdag 6 werd bloed gestuurd voor CYP2D6 genotypering. Uit de resultaten bleek dat zij homozygoot was voor CYP2D6*4 allelen, een polymorfisme dat wordt geassocieerd met afwezige CYP2D6 activiteit. We bespraken de resultaten en de implicaties met de patiënte en haar huisarts.