RCA proces
Het doel van het uitvoeren van een RCA is het beschermen van patiënten door het identificeren en veranderen van factoren binnen het zorgsysteem die mogelijk kunnen leiden tot schade. Er zijn 9 stappen (tabel 1) die als leidraad dienen voor het uitvoeren van een effectieve RCA. Voordat een RCA kan beginnen, is een eerlijke en open melding van fouten vereist. Een afdeling moet coassistenten, zorgverleners en faculteit sterk aanmoedigen om ongewenste voorvallen en bijna-ongevallen te melden. Een op risico gebaseerd triage systeem moet worden gebruikt om de melding te evalueren om te bepalen of een RCA nodig is. In onze instelling is er een patiëntenzorgcomité dat bestaat uit professoren en coassistenten die incidentenrapporten beoordelen en beslissen of een voorval baat zou hebben bij een RCA. Als een RCA nodig is, wordt deze toegewezen aan een klein team dat bestaat uit 4 tot 6 personen die fundamentele kennis hebben van het betrokken gebied. De teamleden moeten bestaan uit artsen, supervisors, ondersteunend personeel en kwaliteitsverbeteringsexperts. Het is belangrijk dat de leden van het RCA-team niet betrokken zijn bij het geval dat wordt beoordeeld om objectiviteit te garanderen. De tijd die nodig is om een RCA te voltooien varieert afhankelijk van de complexiteit van het geval, de tijd die nodig is om interviews af te nemen en informatie te synthetiseren, en de belemmeringen voor de implementatie van corrigerende maatregelen; een typisch onderzoek zou echter tussen de één en drie maanden moeten liggen.
Tabel 1
Proces van analyse van hoofdoorzaken (RCA)
Stap 1: Ongewenst voorval identificeren
– Eerlijke en open melding van ongewenste voorvallen
– Onderzoek van klinische documentatie door commissie om inzicht te krijgen in de basisprincipes van welk voorval is er gebeurd? Wanneer? Wie was erbij betrokken? Hoe en waarom is het gebeurd?
– Geschikte RCA-onderzoeken vaststellen
Stap 2: Organiseer een team
– Het team moet bestaan uit 4-6 leden, bestaande uit clinici, supervisors, deskundigen op het gebied van kwaliteitsverbetering met fundamentele kennis van het specifieke aandachtsgebied
– Zorg ervoor dat ondanks het feit dat de leden verschillende bevoegdheidsniveaus hebben, iedereen als gelijken wordt behandeld
– De leden mogen niet direct betrokken zijn bij het geval in kwestie
– Benoem een onbevooroordeelde teamleider/facilitator
Stap 3: Ontwikkel een eerste stroomdiagram
– Gebruik een stroomdiagram om de processen te beschrijven die tot de gebeurtenis hebben geleid
– Organiseer de informatie om tot een wederzijds begrip van het probleem te komen
Step 4: Ontwikkel een verhaalkaart
– Gebruik van triggervragen om verder onderzoek te sturen
– Voer grondige interviews uit met alle bij de gebeurtenis betrokken partijen
– Grondige beoordeling van klinische documentatie over de gebeurtenis
Stap 5: Stel een oorzaak-gevolg-diagram op
– Stel één probleem vast
– Stel vast welke acties en omstandigheden de probleemstelling hebben veroorzaakt
– Deze categorieën moeten betrekking hebben op communicatieproblemen, beleid, regels, procedures en menselijke fouten die tot het voorval hebben geleid
Stap 6: Identificeer de bijdragende factoren van de hoofdoorzaak (RCCF)
– Beschrijf hoe een oorzaak tot een gevolg heeft geleid en de waarschijnlijkheid van een ongewenst voorval heeft vergroot
– Pas de 5 regels voor oorzakelijk verband toe bij het opstellen van RCCF-verklaringen
Stap 7: Ontwikkel corrigerende maatregelen
– Identificeer barrières en risicobeperkingsstrategieën om te voorkomen dat de hoofdoorzaak zich herhaalt
– Er kunnen meerdere maatregelen nodig zijn
– Voer een test uit met corrigerende maatregelen
Stap 8: Meet de resultaten
– Ontwikkel resultaatmetingen om ervoor te zorgen dat de acties op de juiste wijze worden uitgevoerd
– Houd kwantificeerbare gegevens bij om de effectiviteit van de acties in de loop van de tijd te documenteren
– Evalueer de verbeteringsinspanningen en stel ze zo nodig bij
Step 9: Communiceer de resultaten
– Communiceer de resultaten van de RCA aan al het personeel dat bij het voorval betrokken was en, indien van toepassing, in bredere kring
De volgende stap in het RCA-proces is het maken van een “initieel stroomdiagram” dat de bekende opeenvolging van gebeurtenissen weergeeft die heeft geleid tot het ongewenste voorval dat wordt onderzocht. Het doel van het eerste stroomdiagram is om de bekende feiten weer te geven en te dienen als springplank om te onderzoeken wat heeft bijgedragen tot elk voorval. De ontwikkeling van een basisstroomdiagram vergemakkelijkt een wederzijds begrip van het voorval en het probleem.
Een uitgebreide lijst van “triggerende vragen” biedt een klinische context en helpt bij het postuleren van wat er gebeurde gedurende de periode waarin het ongewenste voorval plaatsvond. Triggerende vragen dienen als cognitieve hulpmiddelen om onderzoeksgebieden te identificeren die misschien niet eerder zijn overwogen. De vragen hebben betrekking op communicatie, opleiding, techniek, apparatuur, regels, beleid, procedures en barrières. Om deze vragen te beantwoorden, worden vervolgens alle personen ondervraagd die tot het ontstaan van het ongewenste voorval kunnen hebben bijgedragen. Daartoe behoren behandelend artsen, coassistenten, dienstverleners, verplegend, technisch en ondersteunend personeel. Het doel van deze vragen en de daaropvolgende interviews is te identificeren wat er precies gebeurd is, en de details van het initiële stroomdiagram in te vullen, om zo een “verhaalkaart van de gebeurtenis” te creëren (Fig. 1). De “event story map” geeft in detail weer wat er gebeurd is en waarom het gebeurd is, gebruik makend van de informatie die tijdens het interviewproces werd verzameld.
Event story map geeft in detail weer wat er is gebeurd na het doornemen van de kaarten en het interviewen van het personeel
Als de event story map eenmaal is opgesteld, is het noodzakelijk om een “oorzaak en gevolg”-diagram te ontwikkelen. Een oorzaak-en-gevolg diagram bestaat uit een probleemstelling, een actie, en twee tot drie voorwaarden. Deze categorieën moeten betrekking hebben op communicatieproblemen, beleid, regels, procedures en menselijke fouten die tot de gebeurtenis leiden. Elk vakje met een causale gebeurtenis in het diagram wordt met het voorgaande vakje verbonden door een “veroorzaakt door”-verklaring (Fig. 2). Dit proces wordt voortgezet tot de kennis van de gebeurtenis uitgeput is, het duidelijk wordt dat bijkomend onderzoek vereist is, of de geïdentificeerde oorzakelijke gebeurtenissen te ver verwijderd zijn om nog van waarde te zijn. Het doel van het opstellen van een oorzaak- en gevolgdiagram is de teams te helpen bij het identificeren van oorzakelijke verbanden en het vaststellen van “hoofdoorzaak bijdragende factoren” (RCCF) voor elke gebeurtenis.
Een oorzaak- en gevolgdiagram wordt van links naar rechts gelezen, verbonden door “veroorzaakt door”-verklaringen. Uit het oorzaak en gevolg diagrammodel in Apollo Root Cause Analysis door Dean L. Gano
Het opstellen van een RCCF-verklaring begint met het beschrijven hoe iets (oorzaak), leidde tot iets (gevolg), dat de waarschijnlijkheid van een ongewenst resultaat (gebeurtenis) vergrootte. Nadat de eerste RCCF verklaring of verklaringen zijn opgesteld, worden de “Vijf regels van Causatie” toegepast om elke verklaring af te ronden (tabel 2) . Door de RCCF-verklaring correct op te stellen, worden de bevindingen van de teams gedistilleerd tot één of twee zinnen die beschrijven wat er is gebeurd en waarom het belangrijk is om tijd en/of middelen te besteden aan het corrigeren ervan. Dit creëert een routekaart die leidt tot de ontwikkeling van corrigerende maatregelen en hun respectieve proces- of resultaatmaatregelen. De implementatie van deze acties is wat uiteindelijk de patiëntveiligheid verbetert.
Tabel 2
Vijf regels van oorzakelijkheid voor de hoofdoorzaak-bijdragefactor
1. Toon duidelijk het verband tussen oorzaak en gevolg.
2. Gebruik specifieke en nauwkeurige omschrijvingen voor wat er is gebeurd, in plaats van negatieve en vage woorden.
3. Menselijke fouten moeten een voorafgaande oorzaak hebben.
4. Overtredingen van procedures zijn geen hoofdoorzaak, maar moeten een voorafgaande oorzaak hebben.
5. Het nalaten van een handeling is alleen causaal wanneer er een voorafgaande plicht tot handelen is.
De RCCF’s worden op de event story map geplaatst vóór de primaire gebeurtenis waar sprake is van een systeemkwetsbaarheid die moet worden aangepakt. Deze plaatsing geeft de locatie aan waar een bestaande barrière moet worden versterkt of waar een nieuwe barrière moet worden gecreëerd. Idealiter worden er RCCF’s geïdentificeerd op meerdere punten langs de event story map, die grafisch weergeeft hoe zorgprocessen zijn ontworpen om fouttolerant te zijn.
Het afronden van een event story map met op de juiste manier geïdentificeerde RCCF statements zou zinloos zijn voor patiënten als het niet zou leiden tot actie en verandering. Met behulp van de RCCF-statements worden specifieke acties geïmplementeerd met als doel een duurzame verbetering van het systeem. Terwijl de uitvoering van de acties wordt overgelaten aan de leiding van de afdeling en het ziekenhuis, is het RCA-team verantwoordelijk voor het aanwijzen van een persoon die het implementatieproces volgt en bevestigt dat de veranderingen daadwerkelijk zijn doorgevoerd. Een goed uitgewerkte proces- of uitkomstmaat moet specifiek en kwantificeerbaar zijn, en een tijdlijn geven voor wanneer het beoordeeld gaat worden. Het moet u duidelijk vertellen of de actie die werd geïmplementeerd resulteerde in de gewenste systeemverandering. Ten slotte moeten de corrigerende maatregelen die tijdens de RCA zijn geïdentificeerd, worden gedeeld met de juiste partijen, niet alleen die betrokken waren bij de RCA en het ongewenste voorval of de close call, maar ook met andere ziekenhuismedewerkers en -afdelingen als middel om kwaliteitsverbetering te bevorderen.