Onlangs publiceerde de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), in samenwerking met meerdere verenigingen, hun nieuwe richtlijnen voor het beheer van bloedcholesterol.1 Dit is een zeer uitgebreide richtlijn die veel klinische aandoeningen omvat, met name in de primaire preventie. In het begin geven zij de top 10 van de te nemen boodschappen.

In dit commentaar, zullen wij ons grotendeels concentreren op de hoogtepunten met betrekking tot zowel primaire als secundaire preventie. Deze richtlijnen accepteren zowel nuchtere als nuchtere lipidenpanelen voor de eerste screening.

Voor zowel primaire als secundaire preventie wordt naast medicamenteuze therapieën een hartgezonde leefstijl benadrukt.1 De richtlijnen benadrukken dat alle volwassenen een gezond dieet moeten volgen met groenten, fruit, noten, volle granen, magere plantaardige of dierlijke eiwitten en vis, en de inname van transvetten, verwerkt vlees, rood vlees, geraffineerde koolhydraten en gezoete dranken tot een minimum moeten beperken. De calorie-inname moet worden aangepast om gewichtstoename te voorkomen en gewichtsverlies te bevorderen. Bovendien moet aërobe activiteit bij volwassenen worden aangemoedigd. Dit moet drie tot vier sessies van ongeveer 40 minuten per week van matige tot intensieve lichamelijke activiteit omvatten.1 Stoppen met roken wordt sterk geadviseerd voor alle volwassenen.

Staticatherapie wordt aanbevolen als de eerstelijns medicamenteuze behandeling voor primaire preventie vanatherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD).1 Voor patiënten met diabetes en familiaire hypercholesterolemie (FH) met een lage-dichtheid lipoproteïne-cholesterol (LDL-C) >190 mg/dl, is er geen noodzaak voor risicobeoordeling voorafgaand aan het starten van statinetherapie met een matige intensiteit statinetherapie voor de eerste in eerste instantie. De richtlijnen benadrukken het belang van beoordeling van het ASCVD-risico in de primaire preventie, en vanaf de leeftijd van 20 jaar om te beginnen met aanbevelingen die de levensstijl en eventuele statinetherapie optimaliseren. Het is belangrijk te benadrukken dat de richtlijnen een aanpak in drie stappen aanbevelen voor risicobeoordeling bij primaire preventie voor 40- tot 75-jarigen: gepoolde cohortvergelijking (PCE), gebruik van risicoverhogende factoren om de risicodiscussie tussen arts en patiënt te personaliseren en ten slotte het verkrijgen van een coronaire-calciumscore (CAC) indien de risicobeslissing nog onzeker is.1 Bij asymptomatische volwassenen van 40-75 jaar stellen zij voor het 10-jaars ASCVD-risico te schatten met behulp van een ras-, diabetes- en geslachtsspecifieke gepoolde cohortvergelijking (PCE), die tot op heden de meest robuuste maatstaf is. Een PCE-score <5% is laag risico, 5-7,4% wordt gedefinieerd als grensoverschrijdend risico, 7,5-19,9% als intermediair risico, en ⩾20% als hoog risico.1 Voor hoog risico kan worden begonnen met een zeer intensieve statinetherapie. Voor zowel borderline als intermediaire risicocategorieën kan een matig-intensieve statinetherapie worden gestart om een LDL-C-verlaging tussen 30 en 49% te bereiken. Voor een laag risico zijn de hierboven beschreven veranderingen in de leefstijl voldoende.

Voor het starten of intensiveren van statinetherapie wordt in de richtlijnen bovendien voorgesteld om risicoverhogende factoren in aanmerking te nemen: familiegeschiedenis van vroegtijdige ASCVD, aanhoudende verhoging vanLDL-C ⩾160 mg/dl en niet-HDL-cholesterol >190 mg/dl, chronische nierziekte,metabool syndroom, aandoeningen specifiek voor vrouwen (pre-eclampsie en vervroegde menopauze), chronische ontstekingsaandoeningen zoals reumatoïde artritis, psoriasis,HIV, Zuid-Aziatische afkomst (dit laatste is een nieuwe toevoeging aan een van de vorige richtlijnen).1 Andere risicoverhogende factoren die werden toegevoegd, zijn onder meer een aanhoudend verhoogd triglyceridengehalte (TG) van ⩾175 mg/dl (driemaal gemeten), wat afwijkt van de vorige richtlijnen van TG > 150 mg/dl en kan leiden tot een verkeerde indeling van het metabolisch-syndroom.2 Bovendien wordt, indien gemeten, een lipoproteïne (a)-gehalte ⩾50 mg/dl bij patiënten met een familieanamnese van vroegtijdige ASCVD beschouwd als een risicoverhogende factor, een hsCRP>2 mg/l (dat voorheen als intermediair risico voor ASCVD werd geclassificeerd) is een risicoverhogende factor, en deze laatste kan bij geselecteerde personen als leidraad voor therapie dienen.Voorts wordt bij patiënten met een TG ⩾200 mg/dl een verhoogd apoB-gehalte van ⩾130 mg/dl (wat overeenkomt met een LDL-cholesterolgehalte van ⩾160 mg/dl) als een risicoverhogende factor beschouwd.1 Bovendien is een enkel-brachiale index <0,9 ook een risicoverhogende factor. Als er nog onzekerheid bestaat over het instellen van een statinetherapie, kan bij patiënten met een intermediair risico een beoordeling van de CAC worden aangeboden om de statinetherapie te sturen. Als de CAC-score 0Agatston-eenheden is, is het bij afwezigheid van andere belangrijke risicofactoren zoals diabetes, een familiegeschiedenis van vroegtijdige ASCVD en roken redelijk de therapie te staken en het risico over 5-10 jaar opnieuw te beoordelen.1 Als de CAC-score 1-99 eenheden is bij personen ouder dan 55 jaar, is het redelijk met statinetherapie te beginnen. Als een patiënt een CAC-score ⩾100 eenheden of ⩾75e percentiel heeft, is het verstandig om met statinetherapie te beginnen.

Richtlijnen voor statinetherapie zijn onder meer patiënten met een leeftijd tussen 20 en 75 jaar metLDL >190 mg/dl bij wie met hoog-intensieve statines moet worden begonnen.1 Ook worden alle type 2-diabetici, die 40-75 jaar oud zijn, aanbevolen voor statines met een matige intensiteit, tenzij zij andere risicoverhogende factoren hebben of een PCE-risico >20%, op welk punt statines met een hoge intensiteit moeten worden overwogen voor een >50% verlaging van LDL-C.1 Deze diabetes-specifieke risicoverhogende factoren omvatten: lange duur , albuminurie (>30 µg/mg creatinine), geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)<60 ml/min/m2, retinopathie, neuropathie, en een ABI < 0.9.1 De richtlijnen bevelen aan de statinetherapie te intensiveren bij T2DM >50 jaar.Er is echter beperkt bewijs uit klinische trials om statinetherapie te ondersteunen bij patiënten tussen 20 en 39 jaar, vooral bij T1DM. Ook bij T2DM met ASCVD of een 10-jaarsrisico >20%, ondersteunt de evidence base toevoeging van ezetimibe om >50%reductie van LDL-C te bereiken als het LDL-drempelniveau >70 mg/dl.1 Bovendien kan proproteïne convertase subtilisme/kexine type9 (PCSK9)-remmingstherapie worden gebruikt als de LDL-C-drempel hoger is dan 70 mg/dl en er sprake is van ASCVD.3,4

In de richtlijnen wordt voorgesteld de therapietrouw en de procentuele respons op LDL-C-verlagende medicatie en veranderingen in de leefstijl te beoordelen met herhaalde lipidemetingen 4-12 weken na aanvang van de statine of aanpassing van de dosis en zo nodig om de 3-12 maanden herhaald.1

In de richtlijnen werd de nadruk gelegd op aanbevelingen voor kinderen en adolescenten.1 In deze groep werd bij alle kinderen en adolescenten met lipidenstoornissen in verband met obesitas aanbevolen de leefstijltherapie te intensiveren, met inbegrip van calorierestrictie en aerobe lichaamsbeweging. Ook werd in deze groep, indien er sprake was van een blijvend verhoogd LDL >190 mg/dL of >160 mg/dL voor een presentatie consistent met FH, het starten van statine therapie aanbevolen zonder risicobeoordeling. Bij patiënten met FH moet de wenselijke LDL-C-drempel <100 mg/dl zijn, en ezetimibe kan worden toegevoegd aan maximaal getolereerde statinetherapie als deze drempel wordt overschreden.1 Ook kan worden overwogen om PCSK9-remmertherapie te gebruiken om het ASCVD-risico bij FH te verminderen als de drempel nog steeds wordt overschreden.1 Bij kinderen en adolescenten met een familieanamnese van vroege ASCVD of significante hypercholesterolemie, obesitas, enz. wordt het meten van een nuchter of nuchter lipidenprofiel aanbevolen vanaf de leeftijd van 2 jaar. De richtlijnen ondersteunen het gebruik van statines bij kinderen en adolescenten >10 jaar die FH hebben en niet hebben gereageerd op 3-6 maanden leefstijlverandering; de intensiteit van de behandeling met statines moet worden gebaseerd op de ernst van de hypercholesterolemie.1

Voor ouderen, >75 jaar, is het bewijs voor statinetherapie niet zo sterk, en is een klinische beoordeling van de risicostatus in een risicogesprek tussen arts en patiënt nodig om te beslissen of een statinetherapie moet worden gestart, rekening houdend met comorbiditeiten en levensduur.1

In de secundaire preventie van ASCVD worden twee behandelingsstrategieën voor patiënten met en zonder zeer hoog risico aangeboden.1 Zeer hoog risico wordt gedefinieerd als een voorgeschiedenis van meerdere belangrijke ASCVD-gebeurtenissen of één belangrijke ASCVD-gebeurtenis met meerdere risicovolle aandoeningen. De diagnose van belangrijke ASCVD-gebeurtenissen omvatte: recent acuut coronair syndroom binnen 12 maanden, voorgeschiedenis van myocardinfarct, voorgeschiedenis van ischemische beroerte, transiënte ischemische aanvallen, en symptomatisch perifeer vaatlijden (enkelvoudige vertakkingsindex <0,9 met claudicatio of eerdere revasculaties of amputatie) of aorta-aneurysma.1 Hoogrisico-omstandigheden waren onder meer leeftijd ⩾65 jaar, heterozygote familiaire hypercholesterolemie, voorgeschiedenis van voorafgaande coronaire bypassoperatie of PCI buiten de belangrijkste ASCVD-gebeurtenissen (hierboven gedefinieerd), diabetes mellitus, hypertensie, chronische nieraandoening (geschatte GFR < 60 ml/min/m2), huidig roken, aanhoudend verhoogd low-density lipoproteïne-cholesterol (LDL-C) ⩾100 mg/dl ondanks maximaal getolereerde statine en ezetimibe, en voorgeschiedenis van congestief hartfalen.1 Voor patiënten met een zeer hoog risico op ASCVD is statine met hoge intensiteit of maximaal getolereerde statine de hoeksteen van de therapie. Als de LDL-C-drempel ⩾70 mg/dl is, moet ezetimib worden toegevoegd en als de patiënt nog steeds een LDL-C-drempel ⩾70 mg/dl of non-HDL-C⩾100 mg/dl heeft, is toevoeging van een PCSK9-remmer zinvol.1,3

Bij patiënten >75 jaar met ASCVD die geen zeer hoog risico lopen, wordt in de richtlijnen voorgesteld de statinetherapie met hoge intensiteit voort te zetten (LDL-C-reductie ⩾50% bereiken) of een matige-intensiteitstherapie te starten (LDL-C-reductie van 30-49% bereiken).1 Bij patiënten ⩽75 jaar moet worden begonnen met statinetherapie met hoge intensiteit. Bij deze patiënten moet, indien statines met hoge intensiteit geen LDL-C < 70mg/dl bereiken of niet kunnen worden verdragen, worden overwogen ezetimibe aan een statine met matige of hoge intensiteit toe te voegen.1 Bij patiënten met hartfalen ten gevolge van ASCVD met verminderde ejectiefractie, met een redelijke levensverwachting van 3-5 jaar, zou statine met matige intensiteit kunnen worden overwogen, hoewel de gegevens op basis van de primaire eindpunten van de studies tot op heden verre van overtuigend zijn.1 De richtlijnen bevelen dus geen therapie met PCSK9-remmers aan voor alle patiënten met ASCVD, maar alleen voor patiënten met ASCVD met een zeer hoog risico. Dit is waarschijnlijk gebaseerd op de hoge kosten en de bezorgdheid over de veiligheid op lange termijn van deze opwindende en krachtige klasse van geneesmiddelen. De kosten lijken aanzienlijk te zijn verlaagd sinds deze richtlijn werd gepubliceerd.

Concluderend kan worden gesteld dat de richtlijnen over het algemeen op solide bewijsmateriaal zijn gebaseerd. Zoals hierboven echter al is opgemerkt, is de aanbeveling voor statinetherapie bij diabetici <40 jaar gebaseerd op beperkt bewijs. Ook is het onduidelijk waarom therapie met PCSK9-remmers niet geïndiceerd is bij alle patiënten met ASCVD die een LDL-cholesterol >70 mg/dl hebben, ondanks maximaal getolereerde statine- en ezetimibe-therapie. Ten slotte moeten de auteurs worden geprezen voor het benadrukken van een belangrijke belanghebbende, de patiënt, in gedeelde besluitvorming.