IMPACT VAN EUS IN DE DIAGNOSTISCHE WERKING VAN CBD DILATATIE

In aanwezigheid van CBD dilatatie zonder symptomen of klinische en laboratorium alarmsymptomen, wanneer niet-invasieve beeldvormingstests (TUS, CT of MRCP) er niet in slagen de etiologie vast te stellen, is de klinische verdenking voor biliaire pathologie laag, zodat verder onderzoek niet gerechtvaardigd is. In deze setting kan, ondanks negatieve resultaten van eerdere beeldvormingstests, diagnostische EUS een rol spelen bij de identificatie van de etiologie van de dilatatie (figuur1) met een zeer laag complicatiepercentage. EUS combineert endoscopie met real-time en hoge-resolutie echografie en biedt een uitstekende sonografische visualisatie van de extrahepatische galboom zonder interferentie van darmgas, dankzij de mogelijkheid om de transducer dicht bij de extrahepatische galbuis te plaatsen. Bovendien maakt EUS de nauwkeurige en systematische visualisatie mogelijk van de wand van de twaalfvingerige darm, met inbegrip van de papillaire regio.

Verschillende auteurs vergeleken MRCP en EUS bij het opsporen van choledocholithiasis en toonden aan dat EUS kosteneffectiever en nauwkeuriger is bij het opsporen van distale kleine stenen in niet-gedilateerde gangen. De Lédinghen et al meldden een negatief voorspellende waarde van EUS van 100% voor de diagnose van lithiasis, waardoor de noodzaak van verder onderzoek wordt uitgesloten en onnodige chirurgie wordt beperkt. In de eerder genoemde studie van Scheiman et al was EUS de nuttigste test voor de bevestiging van een normale galboom, en de initiële EUS-strategie had de grootste kosten-batenverhouding door het vermijden van onnodige ERCP’s en het voorkomen van ERCP-gerelateerde complicaties.

In 2001 toonde een prospectieve studie, uitgevoerd door Kim et al, het bestaan aan van pathologische aandoeningen bij personen met een uitgezette CBD, ondanks het ontbreken van symptomen, geelzucht of oorzakelijke laesies in TUS. Onder de 49 patiënten die ERCP ondergingen, werd een significante prevalentie gevonden van abnormale bevindingen die waarschijnlijk de oorzaak zijn van dilatatie (periampullaire duodenale diverticula, goedaardige stricturen, choledochale cysten, anomale pancreaticobiliary ductal anatomie en distale CBD massa’s), geassocieerd met zowel normale als veranderde leverchemische tests.

In 2007 evalueerden Malik et al retrospectief een cohort van patiënten met CBD-dilatatie en niet-diagnostische beeldvorming (TUS, CT of MRCP), eerder uitgevoerd vanwege buikpijn, gewichtsverlies of verhoogde leverenzymen in serum. Deze patiënten ondergingen EUS en werden verdeeld in twee groepen op basis van de mate van klinische verdenking op biliaire pathologie (32 patiënten met normale leverchemische tests en 15 patiënten met verhoogde enzymen). In de eerste groep identificeerden de auteurs twee bevindingen op EUS (6%) die mogelijk een oorzaak waren van biliaire verwijding, een 7-mm steen van de CBD en een periampullair divertikel. In de tweede groep werden 8 significante bevindingen (53%) waargenomen: 4 periampullaire diverticula, 3 choledocholithiasis en 1 ampullaire tumor, niet eerder gedetecteerd door TUS en CT.

Zoals verwacht, is de prevalentie van biliaire pathologie significant hoger in het geval van verhoogde leverchemische tests; echter, ondanks het ontbreken van pathologische bevindingen met niet-invasieve beeldvormingstechnieken en normale leverbiochemie, kunnen er toch biliaire afwijkingen aanwezig zijn en wordt EUS aanbevolen voor verdere evaluatie.

Een studie van Carriere et al toonde een EUS-rendement van 28,7% in een cohort van 94 patiënten met onverklaarde geïsoleerde CBD-dilatatie, hoewel een onbepaald aantal personen van de groep een endoscopie onderging vanwege buikpijn en/of abnormale leverfunctietests, waardoor een hogere pre-test waarschijnlijkheid van pathologische bevindingen wordt gesuggereerd.

In een in 2009 gepubliceerd abstract, gebaseerd op een retrospectieve studie, ondergingen 30 patiënten met biliaire dilatatie en geen duidelijke oorzaken op eerdere beeldvorming EUS. Vier patiënten hadden een normaal biliair systeem op EUS, 15 patiënten presenteerden een verwijding van onbekende etiologie, terwijl pathologie die verantwoordelijk is voor CBD verwijding werd aangetoond in 11 van hen (choledocholithiasis, ampullair adenoom, chronische pancreatitis of cholangiocarcinoom). Net als in andere studies was de prevalentie van abnormale bevindingen tijdens EUS-onderzoek verschillend tussen de patiënten met abnormale en die met normale leverchemische tests (55% en 33% respectievelijk). Omgekeerd verschilde het aantal pathologische bevindingen in de laatste groep van de percentages gerapporteerd door andere auteurs, waarschijnlijk omdat in deze studie geen details werden gespecificeerd over klinische presentatie en eerder gebruikte beeldvormingstechnieken. Met name werd bij geen van de patiënten met onverklaarde CBD-dilatatie op EUS een oorzakelijke laesie gevonden na een gemiddelde follow-up van 16 maanden.

Op vergelijkbare wijze bestudeerden Bruno et al 57 patiënten met normale leverenzymen (aminotransferasen, gammaglutamyltranspeptidase en bilirubine) die naar EUS in ons centrum werden verwezen na voorafgaande negatieve beeldvormende onderzoeken, waarbij eerdere ERCP of een voorgeschiedenis van galwegobstructie, pancreatitis of geelzucht werd uitgesloten. Redenen voor initieel onderzoek waren aspecifieke abdominale pijn, dyspepsie, gewichtsverlies of verhoging van pancreasenzymen in 49,2% van de patiënten, maar in de meerderheid van hen was biliaire dilatatie een incidentele bevinding. Gebruikte beeldvormingstechnieken, waarvan sommige in andere centra werden uitgevoerd, waren TUS (7%), TUS en MRCP (63,1%), TUS en CT (10,5%) of TUS, MRCP en CT (19,3%). Afwijkende EUS-bevindingen werden waargenomen bij 12 patiënten (21%). Zoals reeds beschreven door andere auteurs, waren de causatief geïdentificeerde letsels periampullaire diverticula, hoewel een echte compressie op de CBD zeldzaam was (2/6), 2 ampullaire adenomen, chronische pancreatitis volgens vooraf gedefinieerde criteria in 2 gevallen, een 7-mm galsteen en een pancreaskanker; 66,7% van de patiënten waren volledig asymptomatisch, terwijl aspecifieke buikpijn of dyspepsie was gemeld door de anderen. Zoals voorgesteld door de auteurs, is een prevalentie van 21% pathologische bevindingen bij patiënten met de voornoemde kenmerken, waarschijnlijk overschat omdat chronische pancreatitis en periampullaire diverticula zonder galwegindentatie geen zekere oorzaken zijn van biliaire dilatatie. Als deze gevallen buiten beschouwing worden gelaten, is het percentage lager (10,5%) en vergelijkbaar met de bevindingen van Malik.

Recentelijk werd een retrospectieve studie uitgevoerd door Rana et al over de diagnostische nauwkeurigheid van EUS bij patiënten met onverklaarde verwijding van de CBD op MRCP, om het rendement van EUS in de klinische praktijk vast te stellen. Onder de 40 geselecteerde patiënten hadden 10 personen een verhoogd serum alkalische fosfatase terwijl de anderen normale leverfunctietesten vertoonden: in de eerste groep detecteerde EUS een pathologische aandoening die verwijding van de CBD veroorzaakte (stenen, cholangiocarcinoom, goedaardige stricturen) vergeleken met een minderheid van significante bevindingen die werden geïdentificeerd bij patiënten met normale levertesten (33,3% kreeg de diagnose voor stenen of chronische pancreatitis). Het restant van 20 patiënten met een uitgezet biliair systeem en normale leverfunctie had regelmatige EUS-bevindingen. Er was geen verschil in de gemiddelde kanaaldiameter bij patiënten met een verhoogd serum alkalische fosfatase in vergelijking met patiënten met normale leverfunctietesten, noch tussen groepen met al dan niet geïdentificeerde pathologie. De auteurs concludeerden, zoals gerapporteerd door eerdere wetenschappelijke literatuur, dat abnormale leverfunctietesten nuttig zijn om patiënten te identificeren met een hoge pre-test waarschijnlijkheid van onderliggende pathologische bevindingen, maar dat normale biochemie het bestaan van afwijkingen aan de galwegen niet uitsluit.

Ten slotte presenteerden Oppong et al retrospectief verzamelde gegevens van een cohort van patiënten die voor EUS-evaluatie naar een tertiair centrum waren verwezen. Door uitsluiting van personen met geelzucht, leverfunctietest afwijkingen, bewijs van een massa, strictuur of ductale vuldefect op pre-EUS beeldvorming of symptomen die wijzen op sphincter of Oddi disfunctie of chronische pancreatitis, selecteerden zij 40 patiënten met geïsoleerde dilatatie van CBD. Nieuwe bevindingen op EUS werden vastgesteld bij 8 patiënten (20%). Bij 7 werd het volgende als oorzaak van de verwijding gezien: 3 hadden biliaire poliepen (niet bevestigd bij 2 patiënten die later ERCP ondergingen), 3 hadden biliaire stenen en 1 had portaalveneuze compressie op de CBD. Microlithiasis, geïdentificeerd bij de achtste patiënt, werd beoordeeld als een secundair voorval. Voorafgaande cholecystectomie kwam significant vaker voor bij patiënten zonder nieuwe bevindingen op EUS, hoewel de CBD-diameter niet verschilde tussen patiënten met of zonder voorafgaande operatie.