DISCUSSION
De aanbevolen diagnostische benadering van de volwassen faryngitispatiënt richt zich op de mogelijkheid van groep A beta-hemolytische streptokokken. De huidige richtlijnen beschouwen groep A beta-hemolytische streptokokken als de enige reden voor behandeling met antibiotica.2,3 Deze richtlijnen concentreren zich op het beperken van het gebruik van antibiotica bij waarschijnlijke virale faryngitis. Hoewel deze twee meest recente richtlijnen lichte meningsverschillen vertonen, zouden beide instemmen met het onthouden van antibiotische behandeling van sneltest-negatieve patiënten.
Deze richtlijnen richten zich op de initiële acute presentatie van faryngitis bij volwassenen. Onze patiënt vertegenwoordigt een ander diagnostisch dilemma. Welke etiologieën moeten we overwegen bij een volwassen patiënt met verergerende faryngitis die negatief is voor de snelle test?
We moeten erkennen dat snelle antigeendetectietests een onvolmaakte gevoeligheid hebben. De meeste studies rapporteren een gevoeligheid tussen 80% en 90%.4 Dus, sommige patiënten met negatieve sneltesten en verergerende symptomen zullen toch groep A beta-hemolytische streptokokken faryngitis hebben.
We moeten rekening houden met ten minste 5 andere belangrijke mogelijkheden bij patiënten die zich presenteren met een negatieve snelle strepentest en verslechterende faryngitis: infectieuze mononucleose, acute HIV-infectie, niet-groep A bèta-hemolytische streptokokken faryngitis (vooral groep C of groep G bèta-hemolytische streptokokken faryngitis), peritonsillair abces, en het syndroom van Lemierre (Fusobacterium necrophorum). Patiënten met elk van deze diagnoses hebben een negatieve snelle streptokokkentest en verergeren mogelijk gedurende de eerste week van de symptomen.
Onze patiënte werd naar behoren getest op infectieuze mononucleose. Haar negatieve monospot test maakte die diagnose zeer onwaarschijnlijk. Hoewel infectieuze mononucleose zich kan presenteren met aanhoudende symptomen, maakten haar verergerende keelsymptomen deze diagnose minder waarschijnlijk.
Ze gaf geen risicofactoren voor acute HIV-infectie toe, en had een negatieve HIV-antistoftest. Acute HIV infectie lijkt veel op infectieuze mononucleosis. Hoewel haar presentatie niet typisch was voor acute HIV, hielden we toch rekening met die mogelijkheid.
Omwille van haar ernstige presentatie, maakten we een CT-scan van haar keel. Deze scan toonde ernstige tonsillitis, maar geen aanwijzingen voor een peritonsillair abces of het syndroom van Lemierre.5
De keelkweek stelde de diagnose. Beta-hemolytische groep C streptokokken is een minder vaak voorkomende oorzaak van acute faryngitis, maar heeft zowel een vergelijkbare microbiologie als presentatie als groep A beta-hemolytische streptokokken. Beide veroorzaken geïsoleerde exudatieve of gemeenschappelijke bron-epidemische faryngitis en cellulitis, die klinisch niet van elkaar te onderscheiden zijn. Sommige stammen van groep C streptokokken bevatten ook fibrinolysines en streptolysines, die ASO titers kunnen stimuleren.
Verschillende studies hebben aangetoond dat groep C streptokokken een relatief vaak voorkomende oorzaak zijn van acute faryngitis onder college studenten en onder jong volwassenen die zorg zoeken op een ER.6,7 De diagnose groep C streptokokken moet worden overwogen bij een patiënt met een negatieve snelle antigeendetectietest en een verslechterend klinisch beloop. Hoewel het niet zo vaak voorkomt als groep C streptokokken faryngitis, kan groep G een vergelijkbare presentatie hebben.8
Hoewel een groep C streptokok een prevalentie heeft van minder dan 5% bij volwassen faryngitis patiënten,9 kan het ernstige faryngitis veroorzaken. Deze patiënt vertoonde een extreme presentatie van progressieve groep C faryngitis.
De huidige strategieën voor het screenen van volwassen faryngitispatiënten zullen deze ongebruikelijke oorzaken van ernstige faryngitis missen. Wanneer de patiënt zich presenteert met verergerende faryngitis, dan moeten we een uitgebreide differentiële diagnose overwegen. Wij stellen voor dat bij patiënten met verslechterende faryngitis een keelkweek wordt afgenomen (geen tweede snelle test) om te testen op zowel groep A als niet-groep A beta-hemolytische streptokokken. Indien het lichamelijk onderzoek wijst op de mogelijkheid van een abces of een etterende tromboflebitis, dan moet een CT van de keel worden gemaakt. Tenslotte moet de mogelijkheid van infectieuze mononucleose10,11 worden overwogen en moeten de nodige tests worden verricht.