3. Discussie
Psychose is een kenmerk van veel neuropsychiatrische stoornissen (het meest klassiek schizofrenie). Psychose kan echter ook optreden tijdens stemmingsperioden in combinatie met een depressieve stoornis of een bipolaire stoornis.
Het natuurlijke beloop van een bipolaire stoornis gaat gepaard met een hoge frequentie van recidiverende en remitterende affectieve episoden. Dit vormt een uitdaging voor de behandeling, omdat patiënten soms geen blijvende respons hebben en kunnen terugvallen na acute manische episoden. Een van de grootste onbeantwoorde vragen in de literatuur is, wat zijn de onderliggende pathofysiologische factoren voor deze episoden?
Observationele studies toonden aan dat acute episoden van psychose in verband kunnen worden gebracht met infecties door onder andere bacteriën, virussen en protozoa, waarbij verbetering van de psychiatrische symptomen optrad wanneer de intercurrente infectie was verholpen. Bij schizofrenie wordt het samenspel van genomica van de gastheer, natuurlijke immuniteit, omgevingsfactoren en blootstelling aan pathogenen met het vermogen om de normale bloed-hersenbarrière te veranderen door lokale ontsteking te induceren, beschouwd als het belangrijkste pathogenetische mechanisme.
Infecties van de urinewegen zijn beschreven in de setting van verschillende neuropsychiatrische aandoeningen, waaronder delier, dementie, psychotische stoornissen, en stemmingsstoornissen. Uit een systematische review bleek dat 88% van de onderzochte artikelen op dit gebied een positieve associatie aantoonde tussen UTI en neuropsychiatrische aandoeningen. Bovendien beschreef 47% van deze artikelen dat UTI betrokken was bij het verergeren of zelfs versnellen van deze aandoeningen. Er was ook een ongeveer negen keer verhoogde prevalentie van UTI bij patiënten met stemmingsstoornissen in vergelijking met controles . Op basis van deze informatie lijken UTI’s een comorbide conditie te zijn die geassocieerd wordt met veel neuropsychiatrische stoornissen, maar hun rol in de pathofysiologie van deze stoornissen is onduidelijk. Een bijzonder interessante theorie is dat de ontstekingsreactie van een infectie leidt tot een aanhoudende afgifte van cytokinen die de dopaminerge neurotransmissie kunnen beschadigen, wat leidt tot de ontwikkeling van psychose. Recent onderzoek stuitte op een verhoogd aantal macrofagen, in de nabijheid van neuronen, gliacellen en endotheelcellen, bij schizofreniepatiënten met hoge ontstekingsniveaus. Deze nieuwe bevinding suggereert dat ontstekingssignalen een centrale rol zouden kunnen spelen in de pathogenese van schizofrenie. Gliacellen bleken ook hoge ontstekingsniveaus te hebben, die op hun beurt leiden tot de productie van noodsignalen op endotheelcellen, waardoor de immuuncellen gemakkelijk over de bloed-hersenbarrière in het hersenweefsel kunnen migreren.
Ter ondersteuning van het idee dat UTI’s de voorafgaande en uitlokkende gebeurtenissen zijn voor het ontstaan van acute psychiatrische presentaties, is het oplossen van de urine-infectie ook gecorreleerd met het oplossen van de psychotische symptomen. Er is een implicatie dat infecties, waarvan UTI een van de meest voorkomende is, een rol kunnen spelen in de pathofysiologie van acute psychotische episoden en de progressie van deze ziekteprocessen.
Een studie stuitte op een hoger risico voor de ontwikkeling van niet-affectieve psychose bij kinderen van moeders met een psychiatrische ziekte die een prenatale UTI hebben gehad, vergeleken met moeders met een psychiatrische ziekte die een UTI hadden gehad vóór de zwangerschap. De onderzoekers ontdekten ook dat infecties in de kindertijd vaker voorkwamen bij deze kinderen. De UTI tijdens de zwangerschap bleek de nakomelingen te beïnvloeden in een kritieke periode die bijdroeg aan het genetische risico van de ziekte van de moeder.
Hoewel in de huidige literatuur sprake is van psychose en UTI, is dezelfde associatie niet met zekerheid vastgesteld bij bipolaire stoornispatiënten. Het is echter mogelijk dat UTI’s hetzelfde risico met zich meebrengen voor patiënten met een bipolaire stoornis als is aangetoond bij neuropsychiatrische aandoeningen.
De patiënte in deze casus is nogal ongewoon, omdat zij een productief, goed functionerend individu was geweest dat de klassieke tekenen van manie vertoonde, zonder dat haar familie het wist. Pas toen ze een UTI kreeg, begon ze verergerende psychotische symptomen te vertonen die de familie verontrustten en haar naar de spoedafdeling brachten. Zowel haar klinische presentatie als haar ziekenhuisverloop en de acute oplossing van de psychotische symptomen die samenviel met de oplossing van de UTI en de toevoeging van stemmingsstabiliserende therapie, lijken de hierboven vermelde notie te ondersteunen. Bovendien vult haar geval een belangrijke leemte op in de literatuur wat betreft de relatie tussen UTI en bipolaire stoornis met psychotische episoden.
Intensiever gebruik van beeldvorming, met name MRI, heeft een betere karakterisering mogelijk gemaakt van structurele veranderingen in de hersenen van patiënten die zich presenteren met psychiatrische klachten. Verschillende studies hebben getracht de pathofysiologie van de veranderingen bij deze patiënten en hun symptomatologie te achterhalen. Casus-rapporten die beeldvormende bevindingen beschrijven, spelen ook een belangrijke rol bij het bevorderen van ons begrip van het ziekteproces.
Hoewel de beeldvormingsbevindingen van de patiënt betrekkelijk aspecifiek zijn, zijn er toch enkele interessante zaken op te merken. Ten eerste was het verlies aan parenchym op de CT groter dan verwacht voor de leeftijd van de patiënt. Dit is een bevinding die vaak wordt gezien bij psychotische patiënten, inclusief die met schizofrenie, maar gewoonlijk niet bij bipolaire patiënten, waardoor dit een interessante observatie is in dit specifieke geval. De patiënt had ook prominente perivasculaire ruimtes in de achterste lentiforme kern, algemeen bekend als Virchow-Robin ruimtes. Hoewel deze niet-specifiek en vrij algemeen zijn, vooral met het toenemende gebruik van MRI-beeldresolutie, is het opmerkelijk dat ze in verband zijn gebracht met vasculaire ziekte bij oudere patiënten met dementie en met verminderde cognitieve functie bij patiënten met cerebrale kleine vatenziekte.
Ten slotte werd bij de patiënt een gebied van aspecifieke gliose in de mediale rechter basale ganglia gevonden. Dit zou een oud infarct kunnen zijn, een merkwaardige bevinding voor zo’n jonge patiënt met een over het algemeen goede lichamelijke gezondheid. Een casusverslag vergeleek het acuut optreden van psychose tussen patiënten met een basale ganglia hemorragisch herseninfarct en die met letsels aan de middenhersenen. Er wordt verondersteld dat een infarct in de basale ganglia kan leiden tot stoornis van de realiteitscontrole in de hersenen, wat leidt tot psychotische symptomen. Hoewel niet definitief, is het mogelijk dat deze gliose een oud infarct vertegenwoordigt dat zou kunnen hebben geleid tot het begin van de bipolaire stoornis met psychotische kenmerken van deze patiënt.
In conclusie, verschillende infecties zijn erkend om acute episoden van psychose te triggeren; UTI’s in het bijzonder, bleken meer voor te komen bij patiënten die leden aan een acute verslechtering van een voorheen stabiele neuropsychiatrische ziekte. Het kernmechanisme in deze pathogenese van schizofrenie lijkt te zijn dat infectieuze pathogenen de endotheliale permeabiliteit veranderen met plaatselijke ontsteking aan de bloed-hersenbarrière, waardoor macrofagen en andere immuuncellen en mediatoren het immuun-geprivilegieerde hersenmilieu kunnen bereiken. Bovendien heeft de zoektocht naar een organische basis voor schizofrenie geleid tot de erkenning van een aantal beeldvormingspatronen: corticale atrofie en gliosis zoals aangetroffen bij onze patiënt zijn algemeen waargenomen bij psychotische patiënten en zouden anatomisch bewijs kunnen zijn voor de nieuw gediagnosticeerde psychiatrische stoornis.