ZAK 2 DIAGNOSIS: PERIPHERAL PRECOCIOUS PUBERTY FROM CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA DUE TO 11β-HYDROXYLASE DEFICIENCY
Random testosteron- en dehydroepiandrosteron sulfaatspiegels waren in het hoge tot normale bereik, en zijn 17-hydroxyprogesteron (17-OHP)-spiegel was matig verhoogd met 14.2 nmol/L (normaal <3,0 nmol/L). Een versnelde endocrinologie verwijzing werd gemaakt, en een 250 μg adrenocorticotroop hormoon stimulatie test toonde een ontoereikende cortisol respons en verhoogde niveaus van 11-deoxycortisol, testosteron, androstenedione en 17-OHP. Deze laboratoriumresultaten bevestigden congenitale bijnierhyperplasie als gevolg van 11β-hydroxylase-deficiëntie (11OHD).
Congenitale bijnierhyperplasie (CAH) verwijst naar een familie van erfelijke aandoeningen veroorzaakt door een ernstige of gedeeltelijke stoornis in de bijniersteroïdogenese. Meer dan 90% van de gevallen van CAH wordt veroorzaakt door een defect in het enzym 21-hydroxylase en kan gepaard gaan met zoutverspilling, bijnierschorsing en virilisatie. Een minder vaak voorkomende oorzaak van CAH is 11OHD, dat voorkomt bij ongeveer 1:100.000 tot 1:200.000 levendgeborenen. 11β-hydroxylase zet 11-deoxycortisol en deoxycorticosteron om in respectievelijk cortisol en corticosteron. 11OHD resulteert in een ophoping van de precursor steroïden, die worden omgeleid naar de bijnier androgeen syntheseroute. Bij meisjes leidt dit tot virilisatie van de vrouwelijke uitwendige geslachtsorganen. Bij jongens leidt het teveel aan androgenen tot vroegtijdige pseudopuberteit, met groei van de penis en verdunning van de scrotale huid, maar geen testiculaire vergroting. Bij beide geslachten zijn een snelle somatische groei, groei van het schaamhaar, lichaamsgeur en een versnelde botrijping kenmerkend. In tegenstelling tot 21-hydroxylase deficiëntie, gaat 11OHD niet gepaard met zoutverspilling. Wel is bij 11OHD vaak sprake van een overmaat aan mineralocorticoïden als gevolg van verhoogde deoxycorticosteronspiegels, wat leidt tot hypernatriëmie, hypokaliëmie, metabole alkalose en hypertensie.
Weliswaar veroorzaakt 11OHD meestal geen bijniercrisis, maar een vroege diagnose is belangrijk om virilisatie en het begin van een groeispurt te voorkomen. Zonder behandeling leiden de vroege groeispurt en de gevorderde botleeftijd tot vroegtijdige sluiting van de groeischijven en een korte volwassen gestalte.
In het onderhavige geval werden de gezichtspapels aanvankelijk gediagnosticeerd als keratosis pilaris. Comedonen in het gelaat kunnen worden verward met andere entiteiten, en de differentiële diagnose omvat keratosis pilaris rubra faceii, angiofibromen in het gelaat, periorificale dermatitis en molluscum contagiosum. Keratosis pilaris rubra faceii laesies bestaan uit asymptomatische hyperkeratotische folliculaire papels over de wangen, die een onderliggende erythemateuze telangiectatische achtergrond kunnen hebben. Het wordt vaak gezien in combinatie met keratosis pilaris in de extensor aspecten van de bovenarmen en anterior aspecten van de dijen. Angiofibromen zijn goedaardige dermale neoplasma’s die bestaan uit dermale fibroplasie en verwijde bloedvaten. Meervoudige angiofibromen worden gezien bij tubereuze sclerose, multipele endocriene neoplasie type 1 en het syndroom van Birt-Hogg-Dubé. Periorificial dermatitis presenteert zich als een erythemateuze eruptie bestaande uit kleine papels en papulopustels verspreid rond de mond, ogen en neus. Molluscum contagiosum-laesies presenteren zich als parelachtige, vleeskleurige tot roze papels die vaak doorschijnend lijken. De laesies kunnen overal op het lichaam voorkomen, ook in het gezicht.
In onderscheid zijn comedonen plugs van verhoornde cellen, talg en micro-organismen in een verwijde infundibulum van een pilosebaceous follikel. De opening kan ‘open’ zijn, zoals bij een mee-eter, of ‘gesloten’, zoals bij een mee-eter. Comedonen zijn belangrijk om te herkennen omdat hun aanwezigheid in de prepuberale leeftijdsgroep nooit normaal is en een teken van virilisatie is dat verder onderzoek noodzakelijk maakt.
De differentiële diagnose van vroegrijpe puberteit omvat centrale en perifere (gonadale en/of bijniersteroïd-afhankelijke) oorzaken. Bij een patiënt met verdenking van virilisatie door CAH (een bijniersteroïd-afhankelijke oorzaak), omvatten belangrijke initiële laboratoriumonderzoeken een steekproefsgewijze bepaling van het niveau van glucose, elektrolyten, leverenzymen, cortisol, adrenocorticotroop hormoon, renine en 17-OHP.
Onze patiënte werd behandeld met hydrocortison 2,5 mg oraal, driemaal daags (8,8 mg/m2/dag), met het advies de dosis te verdubbelen in tijden van milde ziekte en te verdrievoudigen bij matige tot ernstige ziekte. Hydrocortisontherapie onderdrukt de door adrenocorticotroop hormoon veroorzaakte bijnierhyperplasie en de daaropvolgende mineralocorticoïd- en androgeenexcessen. Het gaat momenteel goed met hem, maar hij moet in de gaten worden gehouden voor centrale vroegrijpe puberteit. Als gevolg van de vroege blootstelling aan een teveel aan androgenen en de snelle afname van androgenen na de behandeling, is de hypothalamus-hypofyse-as van de patiënt onderhevig aan vroegtijdige rijping. Genetische tests voor het CYP11B1-gen (11β-hydroxylase) zullen voor de patiënt worden gepland.