DISCUSSION
Cholinerge urticaria is een vrij vaak voorkomende vorm van netelroos, die ongeveer 30% van de lichamelijke urticaria en ongeveer 7% van de chronische urticaria omvat4. De prevalentie is hoger bij jongere patiënten, vooral tussen 23 en 28 jaar5. Dienovereenkomstig was de gemiddelde leeftijd van de patiënten in onze studie 27,8 jaar oud. In >80% van de gevallen van cholinerge urticaria is de aanvangsleeftijd 10 tot 20 jaar. De reden dat de aanvangsleeftijd hoger ligt in onze studie kan te wijten zijn aan het feit dat tieners het moeilijker vinden om tijd vrij te maken voor een bezoek aan het ziekenhuis. De gemiddelde ziekteduur was 48 maanden in onze studie, wat veel korter was dan de 7,5 jaar gerapporteerd door andere studies6, waarschijnlijk omdat de meerderheid opgenomen in onze patiëntengroep degenen waren die het ziekenhuis recent bezochten zonder een follow-up periode.
Aangezien de 92 patiënten allemaal mannen waren in onze studie, waren we geïnteresseerd in de gender prevalentie in cholinerge urticaria. Volgens Onn et al.7, die voor het eerst de familiegeschiedenis van cholinerge urticaria rapporteerden, ontwikkelden alleen de vader en de zoon cholinerge urticaria in een gezin van vier leden met een urticaria-geschiedenis. We sloten dus X-gebonden overerving uit, maar deze observatie suggereert de mogelijkheid van autosomaal dominante overerving7. Daarentegen waren alle zes patiënten vrouwen in de studie van Kozaru et al.6, en in een rapport over de prevalentie van cholinerge urticaria bij 10- tot 20-jarigen werd vastgesteld dat de prevalentie van de ziekte bij vrouwen 1,2 maal hoger was dan bij mannen5. De reden voor de mannelijke predominantie wordt geacht te zijn dat veel van onze patiënten het ziekenhuis bezochten om medische rapporten te verkrijgen voor militaire aangelegenheden, en de frequentie om blootgesteld te worden aan de verergerende factoren zoals oefeningen is wat hoger bij mannen. Er zijn echter meer studies nodig naar de genetische en omgevingsfactoren die van invloed zijn op de prevalentie van cholinerge urticaria.
We bestudeerden de morfologie van de huidlaesie bij 43 patiënten en meer dan de helft had niet-folliculaire weeën. We vonden verschillende vormen van opgelopen laesies zoals weeën langs de follikels en erytheem zonder prominente laesies en het gemengde type van niet-folliculaire en folliculaire laesies.
Deze studie had een beperking in die zin dat de morfologie van de huidlaesies werd gerapporteerd door een patiëntenverklaring nadat ze foto’s hadden bekeken van verschillende vormen van cholinerge urticaria. Het is bekend dat folliculaire en niet-folliculaire vormen verschillende pathogene mechanismen hebben8. Er wordt verondersteld dat overgevoeligheid voor autoloog serum en zweet betrokken kan zijn bij de whealvorming van respectievelijk het eerste en het laatste type8. Bij 20% van onze patiënten traden echter andere laesies op dan deze twee typen. Het zal dus nodig zijn om de associatie tussen de klinische vorm en de pathogenese bij cholinerge urticaria te bestuderen.
Acht (8,7%) van onze 92 patiënten hadden algemene urticaria symptomen zoals duizeligheid en benauwdheid op de borst. Het bestaan van bronchiale overgevoeligheid werd onlangs geverifieerd bij sommige patiënten met cholinerge urticaria, en er werd vastgesteld dat deze verband hield met de duur of de graad van de netelroos9,10. Vragen naar respiratoire symptomen tijdens een lichamelijk onderzoek zou dus belangrijk kunnen zijn voor patiënten met cholinerge urticaria.
Koud type urticaria is de meest voorkomende co-morbide lichamelijke urticaria met cholinerge urticaria11,12,13. In onze studie hadden drie (3,3%) patiënten co-morbide koude urticaria en zes (6,5%) hadden co-morbide dermografie.
De prevalentie van atopische dermatitis bij onze patiënten met cholinerge urticaria was 51,4%, en de prevalentie van allergische rhinitis was 34,2%, die hoger waren dan de algemeen gerapporteerde prevalentie14. De prevalentie van cholinerge urticaria bij patiënten met atopische dermatitis blijft onduidelijk, maar de co-morbiditeit van cholinerge urticaria en atopische dermatitis komt relatief vaak voor. In deze studie bedroeg de prevalentie van atopische aandoeningen 16,3%; 10,9% had atopische dermatitis, en 8,7% had allergische rinitis. De vaststelling dat de prevalentie van atopische aandoeningen bij patiënten met cholinerge urticaria niet zo verschillend is van die in de algemene bevolking kan het gevolg zijn van recall bias. Deze studie werd retrospectief uitgevoerd; het kan dus moeilijk zijn geweest voor de volwassen patiënten om zich atopische symptomen uit het verleden te herinneren. Wanneer patiënten met atopische dermatitis klagen over een prikkende en jeukende huid en atopische dermatitis symptomen die verergeren bij warm weer, kunnen artsen de verkeerde diagnose stellen als cholinerge urticaria. Gezien de huidige omstandigheden van ambulant medisch onderzoek in Korea, waar het moeilijk is om een bevestigende diagnose te stellen door de inspanningsgeïnduceerde test uit te voeren bij patiënten met atopische dermatitis die klagen over deze symptomen, bestaat de kans op overschatting van de associatie tussen cholinerge urticaria en atopische dermatitis. Omdat eerdere studies die een hoge prevalentie van atopische dermatitis rapporteerden, werden uitgevoerd bij een klein aantal proefpersonen14, moet de prevalentie van atopische ziekten bij patiënten met cholinerge urticaria worden vastgesteld door middel van studies op grotere schaal.
Interessant is dat 17 van de 18 patiënten die verergering in de winter ervoeren, klaagden over verminderde transpiratie, wat aangeeft dat ongeveer 74,0% van de 23 patiënten die klaagden over verminderde transpiratie, ook klaagden over verergering van wintersymptomen. Rho15 rapporteerde dat cholinerge urticaria symptomen kunnen verergeren door xerose-geïnduceerde zweetdarm occlusie in de winter. In hun rapport vertoonden 64 (26,1%) van 245 patiënten symptoom begin alleen in de winter, en 17 klaagden over verminderde transpiratie. Kobayashi et al.16 verklaarden dat de zweetporiën in de epidermis geblokkeerd worden door een verbreding van de keratineplug of door een zweetkanaalobstructie bij cholinerge urticaria patiënten, waardoor ontstekingsstoffen in het zweet terugvloeien naar de dermis, wat urticaria weeën veroorzaakt. Daarom hebben patiënten bij wie de symptomen in de zomer verergeren als het zweten toeneemt (23,0%) en patiënten bij wie de symptomen in de winter verergeren (19,6%) als het zweten afneemt, waarschijnlijk verschillende pathogene mechanismen.
In deze studie werden de meeste patiënten behandeld met eerste- en tweedegeneratie antihistaminica, die slechts tijdelijke verlichting gaven. Sommige auteurs die de pathogenese van cholinerge urticaria met inbegrip van occlusie van zweetkanaal en allergische reactie op zweet hebben voorgesteld, bevelen aan dat de behandelingsmethode moet variëren afhankelijk van de pathogenese16,17,18. Sommigen meldden een succesvolle behandeling van cholinerge urticaria met het recombinant monoklonaal antilichaam omalizumab, dat zich bindt aan de antilichaamreceptor van immunoglobuline E (IgE) om de IgE-gemedieerde allergische symptomen te moduleren19. Verwacht wordt dat omalizumab een nieuw therapeutisch middel zal zijn voor refractaire patiënten met cholinerge urticaria. Dit vereist echter een systematische aanpak om de klinische kenmerken van patiënten te observeren en een diepgaande studie naar de pathogenese om een effectieve behandelingsmethode voor cholinerge urticaria te ontwikkelen.
We voerden een retrospectieve studie uit van 92 patiënten bij wie van januari 2001 tot november 2010 cholinerge urticaria werd vastgesteld. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 27,8 jaar oud, en ze waren allemaal mannen. De eerste manifestatie van de ziekte was in hun twintiger en dertiger jaren, en de gemiddelde duur van de ziekte was 48 maanden. Lesies werden vaak gevonden op de bovenste romp en proximale ledematen als niet-folliculaire weeën, en exacerbatie werd het vaakst veroorzaakt door lichaamsbeweging. Algemene symptomen werden aangetroffen bij acht (8,7%) patiënten, en atopische ziekte kwam voor bij 15 (16,3%). Drieënveertig (46,7%) patiënten gaven seizoensgebonden variaties in de symptomen aan. Met name de meeste patiënten die klaagden over exacerbaties in de winter, klaagden ook over verminderde zweetafscheiding. De patiënten waren behandeld met eerste en tweede generatie antihistaminica, maar hun respons was slecht. Deze studie had beperkingen omdat de studie van de huidmorfologie grotendeels afhangt van de verklaring van de patiënten aan de hand van de gegeven foto op een retrospectieve manier.
Als dermatologen zouden we interesse moeten hebben in de verschillende kenmerken van patiënten met cholinerge urticaria en proberen medische zorg te verlenen met een dergelijk begrip. Verder onderzoek en follow-up studies zijn nodig om de pathogenese en behandelingsmethoden voor cholinerge urticaria beter te begrijpen.