Discussie
Atopische dermatitis is een chronische intermitterende inflammatoire huidziekte die in sommige gevallen geassocieerd kan worden met voedselallergieën. Er zijn nog tal van andere triggerende factoren voor atopische dermatitis geïdentificeerd, waaronder inhaleerbare allergenen in de luchtwegen, irriterende stoffen en infectieuze micro-organismen zoals Staphylococcus aureus. Ook psychogene en klimatologische factoren kunnen atopische dermatitis verergeren.
De epidermale barrière speelt een cruciale rol in de bescherming van het lichaam tegen infecties en andere exogene insulten, zowel door het minimaliseren van het trans-epidermaal waterverlies als door het bieden van immunologische bescherming. Filaggrine genafwijkingen verhogen het risico op atopische dermatitis aanzienlijk. De verhoogde huiddoorlaatbaarheid kan het risico op sensibilisatie voor voedsel en andere allergenen verhogen, wat wijst op de mogelijke rol van het vermijden van cutane allergenen in het vroege leven om het ontstaan van atopische dermatitis en voedselallergie te voorkomen.
Ondanks het feit dat soja wereldwijd een belangrijke voedingsstof is, zijn er de laatste jaren slechts enkele artikels gepubliceerd over klinische aspecten van soja-allergie. Een grote populatie met Ig-E gemedieerde soja-allergie en met een overtuigende voorgeschiedenis van een allergische reactie op soja werd geëvalueerd in de studie van Savage. Volgens deze studie zal het grootste deel van de kinderen met soja-allergie na verloop van tijd tolerant worden, maar dit gebeurt niet zo vroeg als eerder werd gedacht, met slechts 69% die hun allergie ontgroeid zijn tegen de leeftijd van 10 jaar. In deze studie waren de meest voorkomende symptomen van soja-allergie gastro-intestinaal (braken, diarree, bloederige ontlasting en buikpijn) in 41%, huidgerelateerd (urticaria, angio-oedeem en niet-zware huiduitslag) in 28%, eczeem in 11%, lagere luchtwegen (piepende ademhaling, hoesten en ademhalingsmoeilijkheden) in 5% en hogere luchtwegen (rhinitis en neusverstopping) in 4%. Er werd een sterke correlatie gevonden tussen soja IgE en pinda IgE niveaus in deze studie.
Recentelijk suggereerde een retrospectieve review door Komata et al., dat soja-specifieke IgE niveaus tussen 20 en 30 kU/L een 50% kans voorspelden om soja challenge te doorstaan.
Ondanks de aanzienlijke hoeveelheid IgE reactieve soja-eiwitten die tot nu toe zijn beschreven, zijn slechts een paar allergenen grondig gekarakteriseerd, en er is nog steeds een aanzienlijk gebrek aan kennis. Tot op heden zijn enkel het hydrofobe sojahulpeiwit Gly m 1, het sojahulpeiwit Gly m 2, sojaprofiline Gly m 3 en het Bet v 1-homologe pathogenese-gerelateerde PR-10 eiwit Gly m 4 officieel aanvaard als sojaallergenen volgens de criteria van het subcomité voor de allergenennomenclatuur van de International Union of Immunological Societies. Nochtans vertegenwoordigen enkel de laatste twee allergenen voedselallergenen, terwijl de proteïnen van de sojaschil werden beschreven als relevant in respiratoire soja-allergie verworven door inademing van sojadeeltjes.
In onze studie werden de positieve resultaten in diagnostische methoden voor soja opgetekend bij 30% van de patiënten (52 patiënten van 175) die leden aan atopische dermatitis, maar de klinische symptomen met de vroege reactie werden slechts opgetekend bij vijf patiënten – 2,8%. Vier van hen leden aan het orale allergiesyndroom. Nog een andere patiënt leed aan urticaria en vroege niet-czemateuze reacties van de huid, deze symptomen ontwikkelden zich binnen een uur na de inname van soja of sojaproducten in haar voorgeschiedenis herhaaldelijk. Andere patiënten in onze studie met positieve resultaten bij onderzoeken op soja (27-2%) vertoonden geen vroege of late reacties na de gewone inname van soja, gewoonlijk in de vorm van enkele geconcentreerde sojaproducten in de thuissituatie in hun voorgeschiedenis. Zes patiënten met positieve resultaten bij twee diagnostische methoden voor soja lijden aan een pollenallergie en vier van hen lijden aan een oraal allergiesyndroom voor pinda. De positieve resultaten van één diagnostische methode werden opgetekend bij 41 patiënten (23%) – de meerderheid van hen had de positieve resultaten van huidpriktesten, 18 van deze patiënten lijden aan allergie voor pinda (met de klinische symptomen van oraal allergiesyndroom) en 35 patiënten lijden aan pollenallergie. Deze patiënten vertoonden in hun voorgeschiedenis geen vroege of late reacties na inname van soja. Niettemin werden alle patiënten met positieve resultaten bij huidpriktesten op soja, die in hun voorgeschiedenis soja verdroegen, maar allergisch waren voor pinda’s en ook leden aan astma bronchiale, geïnstrueerd over mogelijke reacties na inname van soja. Onze statistische evaluatie toont aan, dat er een sterke correlatie bestaat tussen onze indeling van patiënten in vier groepen volgens de resultaten van hun voorgeschiedenis en volgens de resultaten van de onderzoeken met betrekking tot het voorkomen van pollenallergie en allergie voor pinda’s.
Soja is niet aangetoond als een veel voorkomende oorzaak van ernstige/fatale reacties tot een recent verslag van ernstige voedselallergische reacties in Zweden, verzameld door Foucard en Malmheden Yman. Het recente verslag van ernstige voedselallergische reacties in Zweden heeft nieuwe bezorgdheid gewekt over soja-allergie bij personen met een pinda-allergie. De auteurs concludeerden dat soja-allergie waarschijnlijk is onderschat als oorzaak van voedselanafylaxie, en dat degenen die risico lopen jonge mensen lijken te zijn met astma en pinda-allergie die zo ernstig is dat ze symptomen opmerken na indirect contact.
Oraal allergiesyndroom, dat werd waargenomen in onze studie, wordt gedefinieerd als de symptomen van IgE-gemedieerde onmiddellijke allergie gelokaliseerd in het mondslijmvlies. Een andere term die voor dit syndroom wordt gebruikt is pollen-voedselallergie; de patiënt is via de luchtwegen gesensibiliseerd met pollen en vertoont een allergische reactie op voedselantigeen met een structurele gelijkenis met het pollen (klasse twee voedselallergie).
Recentelijk is in twee publicaties aangetoond dat in Midden-Europa soja-allergie een ander klinisch relevant berkenpollen-gerelateerd allergeen voedingsmiddel is. Aan berkenstuifmeel gerelateerde voedselallergieën worden voornamelijk gemedieerd door kruisreacties tussen het PR-10-eiwit Bet v 1 of het profiline Bet v 2 en homologe eiwitten in plantaardig voedsel. Hoewel de meeste symptomen van pollen-voedselallergie inderdaad mild zijn, zoals het orale allergiesyndroom, is voorzichtigheid geboden, omdat systemische en ernstige reacties kunnen worden waargenomen bij sommige pollen-gerelateerde voedselallergenen (zoals Gly m 4 in soja). Een follow-up studie door Mittag bevestigde dat Gly m 4 – specifiek IgE positief was bij 21 van de 22 berkenpollinosepatiënten die soja-allergie ontwikkelden, en dat het de binding van IgE aan soja-eiwit met 60% of meer remde bij 9 van de 11 patiënten, wat erop wijst dat Gly m 4 het belangrijkste allergeen was. Drie patiënten met elzen-/berkenpollinose die een oraal allergiesyndroom (1 geval) of anafylaxie (2 gevallen) ontwikkelden na de inname van sojamelk werden gemeld, en ook in Japan wordt een betrokkenheid van Gly m 4 vermoed (20).
In onze studie hebben we geen enkele patiënt met een verergering van atopische dermatitis na de inname van soja of sojaproducten herhaaldelijk in hun voorgeschiedenis opgenomen. In het algemeen is het bij patiënten met een verdenking op voedselallergie, waarvan gedacht wordt dat ze het eczeem verergeren, belangrijk dat alle voorgestelde maatregelen om voedsel te vermijden gebaseerd zijn op een gedetailleerde anamnese en ondersteunend bewijs van objectieve allergietests. De rol van huidpriktesten en het meten van specifiek IgE is hier van cruciaal belang. Patch tests kunnen een rol spelen bij diegenen bij wie gedacht wordt dat vertraagde celgemedieerde overgevoeligheidsreacties een rol spelen. In geval van diagnostische twijfel, kan een orale voedselprovocatietest worden uitgevoerd. Bij deze provocatietest zijn vroege klinische reacties de reacties die binnen twee uur na de laatste toegediende dosis worden waargenomen; late reacties zijn de reacties die tussen 2 en 48 uur optreden. De voedselprovocatietest werd niet uitgevoerd in onze studie, maar de gedetailleerde voorgeschiedenis werd genomen van alle patiënten in deze studie en geen enkele huidreactie werd waargenomen na de inname van soja of sojaproducten in hun voorgeschiedenis. In de studie van Savage, waar de natuurlijke geschiedenis van soja-allergie wordt geëvalueerd, wordt de tolerantie voor soja gedefinieerd als het tolereren van geconcentreerde soja bij een voedseluitdaging of een succesvolle thuisintroductie van geconcentreerde sojaproducten; in onze studie werd de tolerantie voor soja op dezelfde manier geëvalueerd.
Volgens Sicherer zijn er veel onbeantwoorde vragen in voedselallergie, en de kwesties van kruisreagerende eiwitten en botanisch verwante voedingsmiddelen, en de betekenis van positieve IgE-testen (huidpriktest, RAST) spelen allemaal een rol in het dilemma van pinda- en soja-allergie. De meeste allergologen zouden iemand op basis van een positieve huidtest met een priktest niet verbieden om een toegestaan voedingsmiddel in te nemen. Het ziet er niet naar uit dat er voldoende gegevens zijn om op dit ogenblik het vermijden van soja aan te bevelen bij sojatolerante patiënten met een pinda-allergie. Verdere studies over de natuurlijke geschiedenis van deze allergieën zijn nodig. Maar rekening houdend met het feit dat systemische en ernstige reacties kunnen worden waargenomen bij sommige pollen-gerelateerde voedselallergenen zoals Gly m 4, moeten alle patiënten met positieve resultaten bij de huidpriktesten of specifieke IgE voor soja, die soja verdroegen, maar allergisch waren voor pinda’s en ook leden aan een ernstige vorm van astma bronchiale worden geïnstrueerd over een mogelijke vroege reactie na inname van soja.