Discussie

Routinematige defibrillatie in asystole wordt momenteel niet aanbevolen in het Advanced Life Support (ALS) protocol3 omdat er momenteel geen bewezen overlevingsvoordeel is.6 Wij willen voorstellen dat er specifieke gevallen kunnen zijn waarin deze aanpak ongeschikt is.

Er is altijd een erkende reactie van patiënten in asystolie op defibrillatie geweest: in één studie bijvoorbeeld werd een onmiddellijke ‘tegenschok’ toegediend bij 119 patiënten die zich in asystolie meldden, waarbij de ontwikkeling van QRS-complexen in 8,4% werd aangetoond.7 Van schijnbare asystolie op de hartmonitor is eerder aangetoond dat het een verkeerde voorstelling van ventrikelfibrilleren geeft: zowel bij een verbeterde beoordeling met behulp van meerdere thoraxafleidingen8 als ook met behulp van echografie aan het bed.9 Wij presenteren een geval waarin, na echografische herkenning van fibrillatie ondanks schijnbare asystole, een desynchrone schok werd toegediend die resulteerde in herstel van de circulatie gedurende een aanzienlijke tijdsduur. Zou echocardiografie een nuttig instrument kunnen zijn om te bepalen bij welke patiënten met ‘schijnbare’ asystole een eerste defibrillatiepoging aangewezen is?

Hoewel dit geval aantoont dat er in dit cohort van ventriculaire fibrillatie, verschijnend als schijnbare asystole, ten minste enige respons op defibrillatie is, geeft het geen bewijs voor de omvang of de uiteindelijke prognose ervan. Eerdere studies hebben een sterke correlatie gevonden tussen de grootte van de ventriculaire fibrillatiegolfvorm en de respons op defibrillatie10 en de prognose,11 waarbij slechtere resultaten werden aangetoond bij fijnere golfvormen. Opmerkelijk is echter dat zelfs fijne ventrikelfibrillatie met succes kan worden gereanimeerd. Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar over het cohort patiënten dat wij beschrijven, waarbij dit het eerste geval is waarbij succesvolle defibrillatie is aangetoond; bij implementatie van deze benadering zou het interessant zijn om het uitkomstprofiel van deze patiënten te zien na een poging tot defibrillatie.

Om dit in perspectief te plaatsen: de London Ambulance Service heeft vorig jaar bij 2157 patiënten in asystolie een reanimatiepoging gedaan,12 en in een eerder genoemd onderzoek bleken 3 van de 118 gevallen (2,54%) van ‘asystolie’ bij ziekenhuisarrestaties in ventrikelfibrillatie te verkeren.8 Dit wijst erop dat er alleen al in Londen 55 patiënten zijn geweest die in dat jaar een poging tot defibrillatie hebben gemist. Er zullen nog veel meer van dergelijke hartstilstanden zijn bij andere ambulancediensten, die zich direct bij de eerste hulp melden en patiënten treffen die in het ziekenhuis liggen: de incidentie van dit occulte ritme zou zeer aanzienlijk kunnen zijn.

Nu de toegang tot echografie op spoedeisende hulpafdelingen toeneemt, moet het gebruik ervan waar mogelijk worden benut om de resultaten voor de patiënt te verbeteren. Gerichte echografie wordt al onderwezen voor gebruik bij hartstilstand, hoewel dit grotendeels beperkt blijft tot onderzoek naar mogelijke omkeerbare oorzaken van pulsloze elektrische activiteit, zoals tamponade en longembolie.13 Studies hebben al overwogen echografie op te nemen in het ALS-protocol: zij vonden het haalbaar en met bewijs zou het de behandeling van de patiënt kunnen sturen.1415

Dit geval suggereert dat we met de huidige praktijk wellicht het potentieel missen voor levensreddende interventie bij ventrikelfibrilleren, detecteerbaar door middel van echografie en ondersteunt verder het gebruik van bedside ultrasonografie bij hartstilstand.

• Wij hebben, net als in eerdere studies,89 verder bewijs geleverd dat de hartmonitor asystolie een verkeerde voorstelling kan geven van onderliggend ventrikelfibrilleren.

• Wij tonen op unieke wijze aan dat deze, doorgaans niet herkende, ventriculaire fibrillatie reageert op desynchrone defibrillatie: In dit geval met een herstel van de perfusie gedurende ongeveer 30 minuten.

• Hoewel er geen bewezen bewijs is dat defibrillatie geschikt is voor alle asystolen bij toepassing van het Advanced Life Support (ALS)-protocol; missen we een mogelijke levensreddende behandeling in het cohort waar dit ventrikelfibrilleren verbergt?

• Met de verbetering van de beschikbare apparatuur en de toenemende toegankelijkheid van echografie,16 zijn wij van mening dat deze casus verder bewijs levert voor de integratie ervan in ALS. Wij moedigen verder onderzoek naar het gebruik van echografie bij hartstilstand aan.