DISCUSSIE

Acute appendicitis is een belangrijke oorzaak van acute buikpijn. De incidentie van appendicitis in alle leeftijdsgroepen is 7%. De incidentie van appendicitis bij mannen en vrouwen is respectievelijk 8,6% en 6,7%. Appendicitis wordt het meest gezien bij personen in de leeftijd van 10-30 jaar. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in onze studie was 21,3 ± 3,7 jaar. De frequentie van appendicitis bij mannen en vrouwen is gelijk in de kindertijd, terwijl de incidentie bij mannen toeneemt met de leeftijd met een man/vrouw verhouding van 3:2 in de volwassenheid.

De diagnose van acute appendicitis wordt gesteld door anamnese en klinische bevindingen. Hoewel dit kan variëren met leeftijd en geslacht; kan de juiste diagnose worden gesteld bij 70%-80% van de patiënten via anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumbevindingen. De diagnostische accuratesse neemt af bij WORA, bij kinderen en bij ouderen. Laboratoriumbevindingen en radiologisch onderzoek kunnen de diagnose appendicitis ondersteunen, maar nooit uitsluiten. De symptomen van acute appendicitis volgen in het algemeen een bepaalde volgorde en omvatten periumbilicale pijn (visceraal, niet gelokaliseerd), anorexie, misselijkheid en/of braken, abdominale pijn en gevoeligheid in het rechter onderkwadrant, hyperpyrexie, en leukocytose. Het is mogelijk dat deze symptomen niet tegelijkertijd aanwezig zijn. Lichamelijke bevindingen die wijzen op appendicitis zijn McBurney tederheid, rebound, Rovsing’s teken, Dunphy’s teken, psoas teken, obturator teken en volheid en tederheid in het bekken bij digitaal rectaal onderzoek.

Wij gebruikten Dunphy’s sign (verhoogde pijn in het rechter onderkwadrant bij hoesten), obturator sign (verhoogde pijn bij flexie en interne rotatie van de heup), psoas sign (verhoogde pijn bij passieve extensie van de rechter heup die kan worden opgewekt als de patiënt op de linkerzij ligt), en Rovsing’s sign (verhoogde pijn in het rechter onderkwadrant bij palpatie in het linker onderkwadrant) als de meest voorkomende lichamelijke onderzoeksbevindingen van appendicitis in onze studie.

De belangrijkste symptomen van acute appendicitis zijn vaak periumbilicale pijn, voorafgegaan door anorexie en misselijkheid. Braken wordt meestal later gezien. De pijn verplaatst zich meestal naar het rechter onderbuik kwadrant 8 uur na de initiële pijn. De Surgical Infection Society en de Infectious Diseases Society of America hebben richtlijnen gepubliceerd waarin wordt aanbevolen lokale trajecten op te stellen voor de diagnose en behandeling van acute appendicitis. Volgens deze richtlijnen zal de combinatie van klinische en laboratoriumbevindingen van karakteristieke acute buikpijn, gelokaliseerde gevoeligheid, en laboratoriumbewijs van ontsteking de meeste patiënten met vermoedelijke appendicitis identificeren. Onze bevindingen worden getoond in Figuur 11.

Hoewel de klinische presentatie van periumbilicale pijn migrerend naar het rechter onderbuik kwadrant klassiek geassocieerd wordt met acute appendicitis, is de presentatie zelden typisch en kan de diagnose niet altijd alleen op medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek gebaseerd worden. Klassieke klinische bevindingen van appendicitis worden waargenomen bij slechts 60% van de patiënten met acute appendicitis, terwijl 20%-33% atypische klinische en laboratoriumbevindingen vertoont. Ongeacht de technologische vooruitgang in de preoperatieve diagnose van acute appendicitis, kan de juiste diagnose slechts in 76%-92% van de gevallen worden gesteld. Anderzijds wordt bij 6%-25% van de operaties voor acute appendicitis een normale appendix gevonden en dit aantal kan oplopen tot 30%-40% bij WORA. Normale appendix werd waargenomen bij 12,8% van de patiënten in de huidige studie. Diagnostische fouten komen vaak voor, waarbij over-diagnose leidt tot negatieve appendectomieën en vertragingen in de diagnose leiden tot perforaties. Diagnostische strategieën voor het evalueren van patiënten met acute buikpijn en voor het identificeren van patiënten met verdenking op appendicitis moeten beginnen met een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Al onze patiënten hadden buikpijn met rechts onderbuik regio tederheid en rebound als de eerste tekenen bij lichamelijk onderzoek (figuur1).1). Afweer, Rovsing’s teken, verhoogde lichaamstemperatuur en verhoogd aantal leukocyten bleken statistisch significant te zijn in de differentiële diagnose van appendicitis en gynaecologische orgaanpathologieën (figuur (figuur11).

De nauwkeurige diagnose van acute buikpijn gerelateerd aan adnexale pathologieën is zeer belangrijk voor de morbiditeit en mortaliteit. Het is ook van cruciaal belang om de juiste behandelingsmodaliteit te kiezen, wat een invloed kan hebben op de hospitalisatieduur en de tevredenheid van de patiënt. Bovendien zijn de kosten van de optimale behandelingsmodaliteit belangrijk en mogen deze niet worden verwaarloosd. De vruchtbaarheid van de patiënten kan worden aangetast wanneer bij negatieve appendectomieën niet wordt ingegrepen voor gynaecologische pathologieën. Wij hebben in onze studie een ruptuur van een ovariumcyste, een ruptuur van een corpus hemorrhagicum cyste en een adnexale torsie waargenomen.

Pelvic pijn tijdens de ovulatoire cyclus kan worden waargenomen als gevolg van een kleine hoeveelheid bloed die tijdens de ovulatie uit de geruptureerde ovariumfollikel naar de peritoneale holte vloeit. Deze pijn is mild tot matig en beperkt, en hemoperitoneum wordt zelden waargenomen bij normale hemostatische parameters. In deze omstandigheden is chirurgisch ingrijpen dus meestal niet nodig. Het is van cruciaal belang om in een vroeg stadium een correcte diagnose te stellen en een zorgvuldige observatie uit te voeren bij patiënten van wie gedacht wordt dat ze een ruptuur van een ovariumcyste hebben, indien een exploratieve chirurgische ingreep in de toekomst kan leiden tot onvruchtbaarheid. Adnexale massa’s bij adolescenten bevatten functionele en fysiologische cystische formaties aan de ene kant van het spectrum, en ernstige maligne tumoren aan de andere kant. De belangrijkste klinische benadering van deze adnexale pathologieën is het behoud van organen en vruchtbaarheid.

Eierstokcysteruptuur komt voor als gevolg van goedaardige of kwaadaardige cysteuze laesies van de eierstokken. Cyste-excisie is een geschikte behandelingskeuze bij jonge patiënten. Het is belangrijk niet de hele eierstok te verwijderen. Oophorectomie kan worden uitgevoerd bij oudere patiënten. Er moet rekening mee worden gehouden, dat jonge patiënten met ovarium kiemceltumoren geassocieerd kunnen worden met acute abdomen. Hemodynamische parameters bij patiënten met een ruptuur van een ovariumcyste kunnen door bloedverlies verstoord zijn. Suturatie, cauterisatie van de bloedingsplaats of cyste-excisie kunnen worden uitgevoerd voor ovariumcysteruptuur. In onze studie werd bij 7,2% van de patiënten een ruptuur van de ovariumcyste vastgesteld (tabel 2.2). Hemodynamische parameters bij deze patiënten waren stabiel en er was geen behoefte aan bloedtransfusie.

Corpus hemorrhagicum cysten zijn een van de meest voorkomende cysten van de eierstokken. Zij worden gevormd als gevolg van een bloeding in de follikelcyste of corpus luteum cyste in de eierstokken tijdens de ovulatieperiode. De klinische tekenen en symptomen zijn variabel en omvatten patiënten die asymptomatisch zijn of patiënten met symptomen van acute abdomen. Deze cysten worden meestal in één eierstok gezien, en zelden bilateraal. Ze worden vaker gezien bij patiënten die een ovulatietherapie ondergaan met het oog op een zwangerschap. Ze worden ook gezien bij patiënten met bloedingsstoornissen en stollingsproblemen of patiënten die een anticoagulantiabehandeling ondergaan. Een operatie kan nodig zijn bij een intra-abdominale bloeding ten gevolge van een ruptuur of torsie. In het algemeen kan de bloeding worden gestopt door excisie van de cyste, maar soms moet de eierstok worden verwijderd. Wij observeerden corpus hemorrhagicum cyste ruptuur bij 4,2% van de patiënten in onze studie (Tabel1).1). Al deze patiënten hadden een stabiele hemodynamiek en hadden geen bloedtransfusie nodig. De patiënten waren in de 20 en in hun actieve reproductieve periode, hetgeen in overeenstemming is met de literatuur.

Adnexale torsie is een bekende, maar moeilijk te diagnosticeren oorzaak van acuut abdomen vanwege variabele klinische oorzaken en symptomen, en houdt in dat de tuba zich op zichzelf vouwt. Klinische bevindingen zijn vergelijkbaar met die van acute appendicitis. Ovariumtorsie wordt waargenomen bij 2%-3% van de patiënten die een operatie ondergaan met een diagnose van acute appendicitis. Ovariumtorsie werd waargenomen bij 1,4% van de patiënten in de huidige studie (Tabel1).1). Het wordt 3 maal vaker waargenomen aan de rechterzijde vergeleken met de linkerzijde. Het is relatief gemakkelijk om ovariumtorsie te onderscheiden van andere oorzaken van acute abdomen via ultrasonografie in de vroege periode. Adnexale torsies zonder symptomen zijn gevaarlijk en in deze gevallen moet voorzichtigheid worden betracht. Verwijdering van de adnex en eventueel onvruchtbaarheidsrisico is waarschijnlijk.

Excisie van necrotisch weefsel wordt voorgesteld vóór detorsie, wegens het risico van pulmonale trombo-embolie (0,2%), indien de levendigheid van de eierstok verloren is gegaan en zich reeds een gangreenafbakeningslijn heeft gevormd. In onze studie observeerden wij één patiënte bij wie de eierstok zijn normale structuur had verloren en een necrotisch uitzicht had; vóór de detorsie werd oophorectomie verricht. Drie andere patiënten met een torsie van de eierstokken ondergingen een detorsie en een fixatie van de eierstokken (tabel 2).2). Cohen et al rapporteerden dat getorsioneerde, ischemische en hemorragische adnexa laparoscopisch kunnen worden gedetorsioneerd met minimale morbiditeit en volledig herstel van de ovariële functie.

De diagnose van buitenbaarmoederlijke zwangerschap is over het algemeen snel en gemakkelijk na de meting van β-hCG. Wij hebben in onze studie geen ruptuur van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap aangetroffen, wat een aanzienlijk deel van de gynaecologische noodgevallen uitmaakt. De reden hiervoor kan te wijten zijn aan zorgvuldige anamnese van de patiënten betreffende hun huwelijk, kans op zwangerschap, β-hCG waarden en klinische verschillen tussen buitenbaarmoederlijke zwangerschap en acute appendicitis.

Elinale ultrasonografie (US) en CT zijn belangrijk bij het vaststellen van de diagnose van acute appendicitis preoperatief. CT moet worden gebruikt om de diagnose te ondersteunen en andere mogelijke oorzaken na klinische en laboratoriumdiagnose uit te sluiten. Niettemin is de verhouding van negatieve appendectomieën hoger dan verwacht. Abdominale US, die gemakkelijk toepasbaar, goedkoop en niet-invasief is, is de voorkeursmethode. Abdominale CT is in dit opzicht waardevoller dan US; de nauwkeurigheid van US bij de diagnose van appendicitis is 71%-97% als gevolg van afhankelijkheid van de operateur en patiëntfactoren zoals zwaarlijvigheid, terwijl die van CT 93%-98% is. Spoedeisende abdominale US en CT werden niet routinematig uitgevoerd bij onze patiënten wegens een tekort aan radiologische consultatie buiten de dienst.

Leukocytose wordt waargenomen in 80%-90% van de appendicitis gevallen, echter, het leukocyten aantal is lager dan 18.000 mm3 tenzij er perforatie aanwezig is. Yang et al toonden een sensitiviteit van 85% en specificiteit van 31,9% voor het leukocytenaantal bij appendicitis. In de huidige studie was het leukocytenaantal hoog bij patiënten met acute en geperforeerde appendicitis bij 95% en 93%, respectievelijk (Figuur (Figuur11).

Huidig hebben toegenomen kennis en ervaring, samen met de ontwikkeling van beeldvormende methoden en laboratoriumtechnieken om patiënten met een gynaecologische noodsituatie te evalueren, de noodzakelijke algemene maatregelen vergemakkelijkt om de morbiditeit en mortaliteit te minimaliseren. Bij het uitstippelen van beheersstrategieën moet rekening worden gehouden met de ontwikkeling en de psychologie van de reproductieve vrouw en met het behoud van de vruchtbaarheid, wat het uiteindelijke doel van de behandeling is. Een multidisciplinaire aanpak (algemeen chirurg, gynaecoloog en radioloog) moet de basis vormen van de behandeling van adnexale pathologieën, rekening houdend met de verdere therapie.

In conclusie, acute appendicitis is een van de meest frequente oorzaken van acute abdomen en is ook de meest frequente abdominale chirurgische procedure. Een gedetailleerde anamnese en medisch onderzoek zijn van groot belang voor de diagnose van acute appendicitis. Laboratoriumbevindingen en beeldvormende technieken kunnen nuttig zijn bij de diagnose. De diagnose van acute appendicitis wordt echter voornamelijk gesteld op basis van de klinische anamnese en klinische bevindingen. Laboratoriumbevindingen en beeldvormingstechnieken ondersteunen de diagnose, maar kunnen acute appendicitis nooit uitsluiten. Alvorens de diagnose van acute appendicitis te stellen, mag niet worden vergeten dat gynaecologische pathologieën bij WORA aanwezig kunnen zijn. Klinische bevindingen zijn niet altijd voldoende voor een definitieve diagnose en een negatieve laparotomie is soms onvermijdelijk bij WORA. Bovendien menen wij, gezien de juridische repercussies voor de algemeen chirurgen ten gevolge van foutieve diagnose en behandeling, dat een adequate evaluatie van de door de spoedeisende chirurgie uitgevoerde onderzoeken van belang is en dat radiologisch onderzoek (abdominale US en CT) adequaat en voldoende moet worden ingezet.