Veertig jaar geleden richtte een kleine groep families een organisatie op die bekend is geworden als de Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF), een groep die zich inzet voor het vinden van een geneeswijze voor type 1 diabetes en de complicaties daarvan door het ondersteunen van onderzoek. JDRF implementeerde wat toen een onderscheidend paradigma was: de betrokkenheid van lekenvrijwilligers bij beslissingen over onderzoeksfinanciering, bij het ontwikkelen en uitvoeren van beleid met betrekking tot onderzoeksrichtingen, en bij het publiekelijk behartigen van de belangen van mensen met type 1 diabetes. Deze organisatievorm was van generatie op generatie en gaf een duidelijk signaal dat de vrijwilligers van JDRF wilden samenwerken met de wetenschappelijke gemeenschap en met allen die hun gemeenschappelijke agenda deelden, namelijk het helpen van mensen met type 1 diabetes. In de loop der jaren is JDRF een samenwerkingsverband aangegaan met een groot aantal organisaties met een gemeenschappelijk doel, waaronder de National Institutes of Health (NIH), diverse internationale financieringsorganisaties (bijv, European Association for the Study of Diabetes, Wellcome Trust, Australia National Health and Medical Research Council, Canadian Institutes for Health Research, Singapore A*STAR), en andere stichtingen, met name de American Diabetes Association (ADA).

In 2010, het 40-jarig jubileum van de oprichting van JDRF, lijkt het gepast om een update te geven van de vooruitgang die deze “gemeenschap van de zorgzame” heeft geboekt bij het helpen van mensen met type 1 diabetes, en op te roepen tot een hernieuwde doelgerichte dialoog tussen de vele partners die een geneesmiddel voor deze ziekte willen vinden. Met dit doel voor ogen werkt JDRF graag samen met Diabetes aan een reeks artikelen over “Perspectives in Diabetes” die de lezers zullen informeren en op de hoogte houden van de huidige stand van het onderzoek naar type 1 diabetes en de complicaties ervan, en die tevens een leidraad zullen bieden voor de richting van toekomstig onderzoek naar deze ziekte. De reeks artikelen is begonnen met de bijdrage over transplantatie van isletcellen (1), en omvat in dit nummer de bespreking van de genetica van type 1 diabetes (2). Andere artikelen in de serie zullen onderwerpen behandelen als de pathologie van de alvleesklier, immunotherapieën voor type 1 diabetes, klinische proeven bij type 1 diabetes, vooruitgang in de preventie en behandeling van diabetische retinopathie, en de ontwikkeling van β-cellen.

Een terugblik op zowel de vooruitgang in het onderzoek als op de implementatie van verbeterde therapeutica in de afgelopen decennia kan, afhankelijk van het oog van de toeschouwer, worden gezien als een waar het glas op dit moment ofwel half vol is of half leeg. In de jaren zeventig groeide het besef dat de etiologie van type 1- en type 2-diabetes fundamenteel verschillend was; dat type 1-diabetes werd gekenmerkt door een duidelijke associatie met de menselijke leukocytenantigenen van het major histocompatibility complex en door de aanwezigheid van auto-antilichamen tegen de eilandjescellen (3,4). Studies van Gepts (5) en anderen merkten op dat patiënten met beginnende jeugddiabetes vaak gekenmerkt werden door de aanwezigheid van een lymfocytair infiltraat in de pancreaseilandjes. Met deze resultaten werd type 1 diabetes algemeen beschouwd als een auto-immuunziekte die het gevolg is van een immuun-gemedieerde vernietiging van pancreas β-cellen bij genetisch voorbeschikte personen (6). Vandaag weten we dat de pathogene processen die aan de ziekte ten grondslag liggen voor de meeste individuen een lange tijd (d.w.z. maanden tot jaren) in beslag kunnen nemen, en dat de auto-immune aanval resulteert in het “stille” verlies van β-cellen tot op het punt van het symptomatische begin. Veel van de cellen van het immuunsysteem die betrokken zijn bij de vernietiging van de β-cellen zijn geïdentificeerd. Wij geloven dat wanneer 50-90% van de β-cellen vernietigd zijn (een facet dat lijkt te variëren afhankelijk van leeftijd, gewicht, genetica en andere factoren), de resulterende hyperglykemie wordt gediagnosticeerd als diabetes. Chronische hyperglykemie en ontregelde bloedglucosespiegels leiden tot de complicaties van diabetes – microvasculaire en macrovasculaire schade aan de eindorganen. Zelfs in dit overzicht op hoog niveau zien onderzoekers nu mogelijkheden om in verschillende stadia van het ziekteproces in te grijpen op basis van kennis over de natuurlijke geschiedenis van type 1 diabetes (fig. 1).

Dankzij de bijdragen van vele wetenschappers zijn er opmerkelijke successen geboekt bij het onderzoek naar type 1-diabetes. De Diabetes Complications and Control Trial (DCCT) heeft definitief aangetoond dat een strikte beheersing van de bloedglucosespiegel de complicaties van type 1-diabetes voorkomt (7). Het EDIC-onderzoek (Epidemiology of Diabetes Complications), het vervolg op het DCCT-onderzoek, levert nog steeds belangrijke resultaten op met betrekking tot het metabolisch geheugen en het voordeel daarvan bij het voorkomen van complicaties (8). Eilandjestransplantatie heeft bij een selecte (zij het kleine) groep patiënten diabetes type 1 met succes teruggedrongen, zij het slechts van voorbijgaande aard (9). De gemeenschap heeft een reeks preventiestudies met type 1 diabetes uitgevoerd en ervan geleerd; we beschikken nu over een veel beter onderbouwde basis voor toekomstige inspanningen (10,11). En recente proeven (b.v. anti-CD3, Rituximab, en Diamyd) om de β-celfunctie te behouden bij nieuwe type 1 diabetespatiënten hebben veelbelovende resultaten laten zien (12-15). Dit commentaar zal deze studies niet recapituleren of bespreken; de verschillende “Perspectives in Diabetes” artikelen zullen deze details grondig presenteren. De belangrijkste boodschap van deze serie – afgezien van het delen van woorden van dank en felicitaties – is dat mensen met type 1 diabetes vandaag de dag beter en langer leven (16).

Wat hebben we geleerd in onze 40 jaar van inspanning? JDRF heeft onlangs een informele enquête onder wetenschappers gehouden en hen gevraagd de hoogtepunten van het onderzoek van de afgelopen 40 jaar te noemen. Er waren vele, vele suggesties, maar de geleerde lessen kunnen als volgt worden samengevat:

• 1) Type 1-diabetes verschilt van andere vormen van diabetes vanwege de auto-immuniteit. We moeten de auto-immuunrespons in elk stadium van de ziekte een halt toeroepen.

• 2) De β-cel is het brandpunt van alle vormen van diabetes. Bij type 1-diabetes moeten we verloren β-cellen vervangen of nieuwe laten aangroeien.

• 3) Het onder controle houden van de bloedglucose is de sleutel tot het voorkomen van complicaties.

• 4) Er zijn gemeenschappelijke paden die tot meerdere complicaties leiden.

Zelfs al benadrukken deze verklaringen de vooruitgang van het onderzoek, ze vestigen ook de aandacht op de huidige uitdagingen, gebieden waarnaar nog actief onderzoek wordt gedaan, en verrassende ontdekkingen die nog moeten komen.

We moeten nog veel leren over de routes die tot type 1-diabetes leiden. We moeten ook de omgevingstriggers identificeren die het auto-immuunproces versnellen en/of voortplanten. We beginnen nu pas de omvang van de heterogeniteit van de menselijke ziekte te waarderen met de intrigerende maar nog vroege resultaten van het Network for Pancreatic Organ Donors with Diabetes (nPOD) (17). We moeten de immuunroutes die tot ziekte leiden begrijpen, betere biomarkers identificeren, en immuuntherapieën ontwikkelen. We moeten het metabolische potentieel in zowel beginnende als gevestigde type 1-diabetes vollediger karakteriseren. We moeten de details van de ontwikkeling van β-cellen volledig ophelderen. Er zijn nog veel actieve inspanningen om de transplantatie van eilandjes te verbeteren en deze moeten worden onderzocht. We moeten de effecten van chronische hyperglykemie in detail onderzoeken, zowel op systeembreed als op orgaanspecifiek niveau. Deze onderzoeksactiviteiten zullen gezamenlijk de mogelijkheden opleveren die nodig zijn om type 1-diabetes te voorkomen, te behandelen en te genezen.

Een belangrijke les die we de afgelopen 40 jaar hebben geleerd is dat de gecombineerde inspanningen van een groot aantal mensen nodig zullen zijn om het doel van genezing voor alle mensen met type 1-diabetes te bereiken. Anders gezegd: partnerschappen scheppen kansen. Er is een partnerschap tussen de onderzoeksgemeenschap en de vrijwilligers die deelnemen aan klinisch onderzoek, als pleitbezorgers optreden en geld inzamelen. Partnerschappen met de NIH hebben onderzoeksconsortia ondersteund, innovatieve nieuwe programma’s bevorderd, en belangrijke onderzoeksmiddelen beschikbaar gesteld aan onderzoekers die geïnteresseerd zijn in het bestuderen van type 1 diabetes (18). Partnerschappen tussen financieringsorganisaties, stichtingen en ondernemingen hebben de mogelijkheden voor onderzoek naar type 1 diabetes vergroot. We zullen blijven zoeken naar verschillende manieren om onderzoekswetenschappers, geneesmiddelenontwikkelaars, regelgevende instanties en andere financiers te betrekken bij het doel om mensen met type 1 diabetes te helpen.

De mogelijkheden om invloed uit te oefenen op deze ziekte zijn nog nooit zo groot geweest. Door samen te werken, zullen we ons doel van genezing bereiken.