TECHNIQUE
Zoals bij alle procedures moet vóór het begin van de procedure volledige geïnformeerde toestemming worden verkregen. De meest voorkomende risico’s van endoveneuze ablatie zijn voorbijgaande paresthesieën en blauwe plekken langs het ablatiepad. Er is melding gemaakt van DVT, maar dit komt relatief weinig voor (1%). Brandwonden van de huid zijn gemeld met zowel RF- als lasertechnieken, hoewel de incidentie hiervan extreem laag is met de komst van tumescente anesthesietechnieken, die later worden besproken.
Na verkregen geïnformeerde toestemming wordt de grote vena saphena, waarvan eerder op basis van diagnostisch echografisch onderzoek (apart besproken) is vastgesteld dat deze reflux vertoont, in kaart gebracht vanaf de saphenofemorale verbinding tot onder de knie. Soms kan de grote vena saphena de schede van saphena verlaten en buiten de schede van saphena verdergaan als de vena saphena equivalent. Als dit bloedvat relatief recht blijft en doorgang van de katheter toelaat, kan de equivalente vene saphena ook op dezelfde manier worden behandeld als de echte vene saphena.
Nadat het bloedvat in kaart is gebracht, wordt toegang tot de vene saphena verkregen met behulp van directe echogeleiding en micropunctuurtechniek. Het ideale toegangspunt ligt caudaal van het meest caudale refluxpunt, maar niet meer dan 10-15 cm onder de knie (onder dit punt ligt de nervus saphenus in de nabijheid van de ader). Nadat met behulp van transversale of sagittale beeldvorming toegang tot het bloedvat is verkregen, wordt een vasculaire schede ingebracht met antegrade oriëntatie. Hier lopen de technieken voor endoveneuze laser- en RF-sluiting enigszins uiteen. De schede voor de endoveneuze laser is een 40 tot 65 cm lang apparaat dat bedoeld is om zich uit te strekken van de venotomieplaats tot de saphenofemorale junctie, terwijl de RF-sluitingsheter een kort apparaat is dat alleen wordt gebruikt om toegang te behouden en hemostatische invoering van de RF-sluitingskatheter mogelijk te maken, die vervolgens over de draad naar de saphenofemorale junctie wordt geschoven. Nadat de schede is ingebracht, wordt ofwel de lange schede (voor laser) ofwel de sonde zelf (voor RF) onder geleide van ultrageluid naar de saphenofemorale junctie geschoven. Een 0,025 voerdraad kan worden gebruikt om de passage van de afsluitkatheter door kronkelige delen van de vena saphena te vergemakkelijken. Evenzo kunnen standaard voerdraden worden gebruikt om te helpen bij de doorgang van de schede voor de laservezel. Bij duidelijke tortuositeit of segmentale aneurismale dilatatie kan fluoroscopie ook nuttig zijn.
Om het risico van DVT of letsel aan de centrale venen tot een minimum te beperken, is het van cruciaal belang dat de tip van de afsluitkatheter of de laservezel definitief wordt geïdentificeerd met echografie en net caudaal van de epigastrische vene wordt geplaatst vóór activering. Deze positie vermindert ook het risico op toekomstige neovascularisatie rond de saphenofemorale junctie. Voor de grootste nauwkeurigheid moeten de saphenofemorale junctie, de epigastrische vene en de RF- of laserpunt gelijktijdig worden geïdentificeerd met longitudinale beeldvorming. Als de epigastrische vene kan worden geïdentificeerd, wordt de tip in de ader van saphenus geplaatst, net caudaal van de confluentie van de epigastrische vene. Als dat niet het geval is, moet de tip worden geplaatst 1-2 cm caudaal van de saphenofemoral kruising.
Tumescent anestheticum wordt vervolgens toegediend langs de gehele lengte van de grote ader saphenous binnen de periveneuze ruimte. Dit verdunde mengsel van lidocaïne en zout (0,15-0,20%) zorgt niet alleen voor plaatselijke pijnstilling, maar fungeert ook als een thermisch koellichaam en drukt de ader samen om de overdracht van thermische energie naar de aderwand te verbeteren. Gewoonlijk wordt begonnen met de toediening van tumescente anesthesie ter hoogte van de knie met longitudinale beeldvorming. De naald wordt langzaam in de richting van de buitenwand van de vena saphena gebracht onder directe echogeleiding terwijl het opzwellende verdovingsmiddel voorzichtig wordt geïnjecteerd. Zodra de periveneuze ruimte is binnengegaan, begint de vloeistof vrij omhoog te stromen in de periveneuze potentiële ruimte langs de vena saphena. De resulterende “manchet” van periveneuze vloeistof wordt gevolgd cephalad totdat de voortgang begint te vertragen (een variabele afstand), op welk moment de naald opnieuw wordt ingebracht aan de cephalad rand van de manchet en meer tumescent anestheticum wordt toegediend op een vergelijkbare manier tot de saphenofemorale kruising is bereikt. Op dit niveau moet extra verdovingsmiddel worden toegediend in de zachte weefsels diep en oppervlakkig van de katheter-veertip en de vena saphena vanwege de iets grotere innervatie in deze regio.
Nadat opzwellende verdoving is toegediend, wordt het volledige verloop van de vena saphena geëvalueerd met echografie om te bevestigen dat deze op alle niveaus volledig is omgeven door verdovingsvloeistof. Transversale oriëntatie is nuttig bij deze bepaling. Bovendien moet worden bevestigd dat het oppervlakkige aspect van de vena saphena over de gehele lengte ten minste 1,0 cm diep ligt ten opzichte van het huidoppervlak. Het doel van deze opening (die kan worden bereikt door het gebruik van extra periveneuze vloeistof indien nodig) is om de kans op huidverbranding te verminderen.
De RF- en laserprocedures divergeren opnieuw op dit punt. Voor de afsluitingsprocedure is een bloedvrij veld wenselijk, aangezien de afsluitingskatheter werkt door RF-energie door de aderwand te geleiden. Bloed in het veld kan stollen op de tanden van de afsluitkatheter, waardoor de impedantie toeneemt en de effectiviteit van de warmteafgifte afneemt. Bij een laserbehandeling daarentegen is het wenselijk en noodzakelijk om een klein volume bloed binnen het lumen van de ader te houden, aangezien bloed de chromofoor is voor de absorptie van de laserenergie om de warmte op de aderwand over te brengen en letsel aan de aderwand te veroorzaken. In verband met deze verschillen wordt bij het RF-systeem een heparine-infuus gebruikt om de vena saphena te exsanguineren, terwijl een dergelijk infuus niet wordt gebruikt bij laserablatie. In beide technieken, Trendelenburg positionering is nuttig tijdens de activering van het apparaat te verminderen (of, voor RF, te elimineren) het volume van endoluminale bloed.
Nadat de patiënt is geplaatst in Trendelenburg positie en, indien van toepassing, de heparine infusie begonnen, wordt de juiste positionering van de RF-of laser fiber tip opnieuw gecontroleerd en aangepast indien nodig. De katheter-fiber wordt dan van energie voorzien en door de ader teruggetrokken. De terugtreksnelheid met de lasertechniek wordt aangepast om een energieoverdracht van 80-100 joule/cm in de ader te handhaven. De meeste centra gebruiken een continue energieproductie van 12-14 watt. Sommige operatoren bevelen aan manuele druk uit te oefenen op de ader over de vezelpunt (zoals geïdentificeerd door transcutane visualisatie van een “richtstraal” die ervan afstraalt). Voor de RF-procedure is de standaardtechniek een 85°C-behandeling waarbij de eerste 5,0 cm van de vena saphena wordt behandeld met 1,0 cm per minuut, gevolgd door de behandeling van de rest van de grote vena saphena met 2-3 cm per minuut. Sommige centra zijn begonnen met het behandelen met een aangepaste techniek waarbij de eerste 5,0 cm van de vena saphena wordt behandeld met 1,0 cm per minuut met de generator ingesteld op 90°C, waarna de katheter langzaam en continu wordt teruggetrokken met een snelheid die een aderwandtemperatuur van 90°C handhaaft. Dit versnelt de afsluitprocedure in vergelijking met de 85°C-techniek. De geslaagde energieoverdracht wordt gecontroleerd door de afsluitgenerator. Als de tanden vervuild raken, stijgt de impedantie tot boven een aanvaardbaar niveau en schakelt de generator automatisch uit. In dergelijke gevallen kan de afsluitkatheter over een voerdraad worden teruggetrokken, gereinigd en opnieuw worden geplaatst om de procedure te voltooien.
Nadat de katheter of vezel is teruggetrokken naar de venotomieplaats, wordt de vena saphena opnieuw geëvalueerd met echografie. Gewoonlijk worden een vaatwandverdikking, concentrische vernauwing en afwezigheid van stroming vastgesteld, wat wijst op een succesvolle endoveneuze vena saphena obliteratie procedure. De gemeenschappelijke femorale vene wordt ook beoordeeld op samendrukbaarheid en de afwezigheid van trombus. De schede wordt vervolgens verwijderd en hemostase wordt verkregen met handmatige compressie. De patiënt wordt gedurende ongeveer een half uur geobserveerd en vervolgens worden dijhoge compressiekousen van klasse II aangebracht op het behandelde been of de behandelde benen. Het exacte schema voor het gebruik van compressiekousen varieert van centrum tot centrum, maar de meeste centra bevelen ten minste 1 week compressietherapie aan na een endoveneuze vena saphena obliteratie procedure. Na 2-3 dagen wordt een echografisch vervolgonderzoek uitgevoerd om een succesvolle obliteratieprocedure te bevestigen en om een mogelijke DVT of uitbreiding van de trombus van de vena saphena naar de femorale vene uit te sluiten.