In het kader van het Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) van de Affordable Care Act (ACA) straft het Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ziekenhuizen voor dertig-dagen-heropnamepercentages die boven de nationale gemiddelden liggen. Elk jaar vergelijkt CMS de prestaties van elk ziekenhuis op het gebied van dertig-dagen heropnames over de laatste drie jaar, gecorrigeerd voor de case-mix (met behulp van een methodologie die rekening houdt met de leeftijd, het geslacht en klinische factoren zoals comorbiditeit en kwetsbaarheid van patiënten). Ziekenhuizen met een hoger aantal heropnames dan het gemiddelde ziekenhuis met een vergelijkbare casemix worden gestraft naar rato van hun hogere aantal heropnames.

Het HRRP werd in 2013 ingevoerd en richtte zich op heropnames van dertig dagen voor hartaanvallen, hartfalen en longontsteking. Voor overmatige heropnames hield het programma in het eerste jaar tot 1 procent van de totale Medicare-vergoedingen van een ziekenhuis in, met een geleidelijke stijging tot 3 procent na twee jaar. De ACA specificeerde de strafformule en de strafmaxima, het tijdschema voor de uitvoering en de initiële voorwaarden waaronder de sancties voor heropnames van toepassing zouden zijn. De ACA gaf het CMS ook de bevoegdheid om het programma uit te breiden wanneer het dat nodig achtte. CMS heeft onlangs chronische obstructieve longziekte en electieve knie- en heupvervangende chirurgie toegevoegd en overweegt meer – mogelijk alle – aandoeningen op te nemen.

Sinds de invoering van het HRRP is het aantal ziekenhuisheropnames gedaald. 1 Hoewel het moeilijk is de effecten van het programma te isoleren van andere trends, zijn er aanwijzingen dat het HRRP succesvol is geweest in het terugdringen van het aantal heropnames na dertig dagen, althans in het begin van het programma. 2 Ondanks het ogenschijnlijke succes van het programma, hebben een aantal waarnemers ernstige bezorgdheid geuit over de strafregels, en sommigen hebben wijzigingen van het programma aanbevolen. 3,4

Een vaak geuite zorg heeft te maken met de impact van het programma op ziekenhuizen in de veiligheidsnetten, die een relatief hoog percentage patiënten met een laag inkomen bedienen, die een relatief hoge kans op heropname hebben. 5 Een onevenredig groot aantal patiënten die uit ziekenhuizen van de “safety-net” worden ontslagen, heeft geen toegang tot de middelen die op dat moment nodig zijn, zoals sociale steun en eerstelijnszorg. 6,7 De zorg is dat dit veiligheidsnetziekenhuizen in gevaar brengt voor sancties als gevolg van risicofactoren die grotendeels buiten de controle van het ziekenhuis liggen. 8 Als remedie hebben sommige beleidsadviseurs ervoor gepleit dat de sociaaleconomische status van patiënten zou moeten worden opgenomen in de HRRP case-mix aanpassing. 5

Tot nu toe hebben de meeste evaluaties van het HRRP gekeken naar algemene veranderingen in heropnames 1,2 of hebben ze ziekenhuiskenmerken geïdentificeerd die in verband worden gebracht met sancties. De kenmerken van de provincie, met name de toegang tot zorg, verklaren bijna de helft van de nationale variatie in heropnamepercentages, 9 en grote ziekenhuizen, academische ziekenhuizen en vangnetziekenhuizen hebben grotere boetes gekregen in vergelijking met andere ziekenhuizen. 10 Geen enkele studie heeft de verbetering van het aantal heropnames door individuele ziekenhuizen onderzocht of de kenmerken onderzocht van ziekenhuizen die het meest succesvol waren in het verminderen van heropnames. Deze studie onderzocht het succes van de vangnetziekenhuizen in het verminderen van heropnames onder het HRRP, in vergelijking met andere ziekenhuizen in het programma.

Study Data And Methods

We verkregen dertig-dagen heropnamepercentages voor elk van de drie initiële doelvoorwaarden van Medicare’s Hospital Compare-website voor fiscale jaren 2013 en 2016. 11 Deze percentages zijn aangepast voor de case-mix van elk ziekenhuis; gegevens worden niet gerapporteerd voor ziekenhuizen met minder dan vijfentwintig ontslagen voor een bepaalde aandoening. Onder het HRRP zijn alleen ziekenhuizen die worden vergoed onder het inpatient prospectieve betalingssysteem onderworpen aan sancties. We hebben daarom kritieke toegang ziekenhuizen, Veterans Affairs-ziekenhuizen, kinderziekenhuizen en andere gespecialiseerde ziekenhuizen die niet worden vergoed onder dat systeem uitgesloten.

We hebben de verbetering van ziekenhuizen voor elke aandoening gemeten als de procentuele verandering in het overnamecijfer tussen het eerste en vierde jaar van het programma, voor elke combinatie van ziekenhuis en aandoening met een gerapporteerd overnamecijfer gemeten in beide jaren. 12 We definieerden veiligheidsnetziekenhuizen als het hoogste kwartiel van ziekenhuizen volgens hun percentage patiënten dat in aanmerking komt voor een aanvullend-zekerheidsinkomen, 5,8 en we gebruikten Medicare’s Healthcare Cost Report Information System (HCRIS) om deze ziekenhuizen te identificeren. 13

We gebruikten twee vergelijkingen om de verbetering in veiligheidsnetziekenhuizen te onderzoeken ten opzichte van die in andere ziekenhuizen in het inpatient prospectieve betalingssysteem. Ten eerste vergeleken we de veiligheidsnetziekenhuizen met alle andere ziekenhuizen die onder het HRRP vielen. Ten tweede gingen we ervan uit dat de veiligheidsnetziekenhuizen bij het begin van het programma relatief hoge percentages terugnames hadden in vergelijking met andere ziekenhuizen en daarom een bovengemiddelde ruimte voor verbetering hadden. Daarom hebben we in een aanvullende analyse de waarnemingen van niet-Veiligheidsnet-ziekenhuizen beperkt door voor elke voorwaarde een substeekproef van deze ziekenhuizen uit de HCRIS te trekken. De substeekproeven waren van vergelijkbare grootte als de steekproef van de vangnetziekenhuizen en werden aan die steekproef gematcht op basis van hun heropnamepercentages in het eerste jaar van het programma (voor details over de matchingsstrategie, zie de online bijlage). 14

We voerden t-tests uit om de vangnetziekenhuizen met de andere ziekenhuizen te vergelijken, en we vergeleken de procentuele veranderingen in de heropnamepercentages van de twee groepen voor elke conditie. Vervolgens gebruikten we regressieanalyse om procentuele reducties in heropnamepercentages in vangnetziekenhuizen te vergelijken met reducties in de gematchte andere ziekenhuizen. De belangrijkste onafhankelijke variabele was een binaire indicator voor de vangnetstatus.

In de regressieanalyse werden verschillende correcties aangebracht voor ziekenhuiskenmerken die variatie in verbetering zouden kunnen verklaren. Deze kenmerken waren de volgende vier variabelen: grootte (minder dan 200 bedden, 200-399 bedden, of 400 of meer bedden), verhouding bewoner-bed (hoogste quintiel versus vier laagste quintielen), percentage patiënten met Medicare (minder dan 50 procent, of 50 procent of meer), en bezettingsgraad (hoogste quintiel versus vier laagste quintielen). Wij verkregen gegevens over deze variabelen uit het CMS historische impactbestand voor het fiscale jaar 2013. 15 Ten slotte voerden we binaire variabelen in die de positieve financiële marge en de for-profitstatus van ziekenhuizen maten, gebruikmakend van gegevens uit HCRIS voor boekjaar 2013. We hebben de modellen geschat met SAS, versie 9.4, met PROC GENMOD (voor meer details over de schatting, zie de bijlage). 14

Studieresultaten

De voor risico gecorrigeerde heropnamepercentages voor alle drie de aandoeningen waren hoger in veiligheidsnetziekenhuizen dan in andere ziekenhuizen in de totale steekproef in zowel de fiscale jaren 2013 als 2016 ( Exhibit 1 ). De verschillen, die varieerden van 0,370 procentpunten voor longontsteking in 2016 tot 1,017 procentpunten voor hartfalen in 2013, waren allemaal significant. De verschillen in heropnamepercentages tussen veiligheidsnetziekenhuizen en andere ziekenhuizen namen af gedurende de eerste drie jaar van het HRRP. Voor hartaanvallen bijvoorbeeld daalde het verschil in procentpunten van 0,621 tot 0,427.

Verbeteringen in ongecorrigeerde overnamecijfers tussen het fiscale jaar 2013 en het fiscale jaar 2016 waren groter in veiligheidsnetziekenhuizen dan in andere ziekenhuizen in de totale steekproef voor elke aandoening ( Bijlage 2 ). Zo daalden de heropnames voor hartaanvallen met 2,86 procentpunten in veiligheidsnetziekenhuizen, vergeleken met 2,64 procentpunten in andere ziekenhuizen.

BRON Analyse van de auteurs op basis van gegevens voor fiscaal jaar 2013 uit het Medicare Cost Report en voor fiscaal jaar 2013 en 2016 uit Medicare Hospital Compare. OPMERKINGEN De algemene steekproef bevat alle ziekenhuizen in het prospectieve betalingssysteem voor intramurale zorg. De gematchte steekproef bevat veiligheidsnetziekenhuizen en andere ziekenhuizen die aan hen zijn gematcht wat betreft het overnamecijfer in het fiscale jaar 2013 (het eerste jaar van het programma). Significantie is gebaseerd op t -tests van verschil tussen gemiddelden. ** p < 0.05 *** p < 0.01 **** p < 0.001

Maar zoals hierboven is opgemerkt, hadden de vangnetziekenhuizen in vergelijking met andere ziekenhuizen om te beginnen hogere percentages heropnames en was er dus meer ruimte voor verbetering. Daarom hebben we ook veranderingen in de heropnamepercentages in de vangnetziekenhuizen vergeleken met veranderingen in andere ziekenhuizen in de gematchte steekproef (waarvan de oorspronkelijke heropnamepercentages gelijk waren aan die van de vangnetziekenhuizen). In deze vergelijkingen presteerden de vangnetziekenhuizen niet zo goed als andere ziekenhuizen. Zo bedroeg de verbetering van de heropnamepercentages voor hartaanvallen bij de vangnetziekenhuizen 2,86 procentpunten, vergeleken met 3,20 procentpunten bij de andere ziekenhuizen (zie grafiek 2).

Tentoonstelling 3 toont de resultaten van de regressieanalyse die de verschillen in heropnamepercentages tussen veiligheidsnet- en andere ziekenhuizen in de gematchte steekproef vergelijkt. Wanneer we controleerden voor ziekenhuiskenmerken, ontdekten we dat de verschillen in verbeteringen tussen de twee ziekenhuistypes vergelijkbaar waren met de niet-gecorrigeerde resultaten in Exhibit 2: vangnetziekenhuizen hadden kleinere verbeteringen dan andere ziekenhuizen – bijvoorbeeld een verbetering voor hartaanvallen die 0,38 procentpunt lager was. De verbanden tussen de variabelen waarvoor we controleerden en de verschillen in verbetering brachten geen consistente patronen aan het licht.

Discussie

Er is een groeiende literatuur die suggereert dat kenmerken van de patiënten van een ziekenhuis en van de gemeenschap waarin het ziekenhuis is gevestigd, belangrijke factoren zijn bij het verklaren van variatie in de dertig-dagen heropnamecijfers. 7,8 Sommige studies hebben rekening gehouden met patiëntvariabelen zoals sociaaleconomische status bij het berekenen van de heropnamecijfers en hebben aanzienlijke verschillen gevonden tussen deze cijfers en de gepubliceerde heropnamecijfers van CMS. 16,17 Uit één onderzoek onder 4.073 ziekenhuizen bleek dat 58 procent van de nationale variatie in heropnamepercentages werd verklaard door kenmerken van de provincie waarin het ziekenhuis zich bevond. 9

De relevantie van de patiëntenpopulatie van een ziekenhuis voor zijn heropnamepercentages blijkt ook uit de verdeling van HRRP-sancties. Het is goed gedocumenteerd dat veiligheidsnetziekenhuizen grotere boetes hebben gekregen dan andere ziekenhuizen. 5,10,18-20 Deze studie draagt bij aan de kennis over de prestaties van de veiligheidsketenziekenhuizen onder het HRRP door vast te stellen in hoeverre hun heropnamecijfers zijn verbeterd. Onze resultaten geven aan dat over het algemeen de veiligheidsnetziekenhuizen grotere reducties in heropnamepercentages hebben bereikt tussen de belastingjaren 2013 en 2016 dan andere ziekenhuizen.

Hoewel de verschillen in verbetering niet groot waren, is de bevinding dat de verschillen tussen vangnet- en andere ziekenhuizen in heropnamepercentages en de daaruit voortvloeiende boetes zijn afgenomen, een positief beleidsresultaat. Toen we echter de vangnetziekenhuizen vergeleken met andere ziekenhuizen die aanvankelijk ook hoge percentages terugnames hadden – en dus evenveel ruimte voor verbetering – stelden we vast dat de vangnetziekenhuizen hun percentage terugnames minder hadden verlaagd dan andere ziekenhuizen. Dit resultaat kan een weerspiegeling zijn van de moeilijkheden die de ziekenhuizen hebben om om te gaan met factoren die het aantal heropnames beïnvloeden, maar buiten de controle van het ziekenhuis liggen, zoals dakloosheid van de patiënt of gebrek aan steun van de familie.

De bezorgdheid over het effect van het HRRP is wijdverbreid, en beleidsmakers hebben verschillende benaderingen aanbevolen om het speelveld voor ziekenhuizen in het programma gelijk te trekken. Een optie is het formeel aanpassen van het boetecalgoritme voor de sociaaleconomische status van patiënten. CMS past het heropnamerisico aan volgens een methodologie die wordt ondersteund door het National Quality Forum, maar het forum herziet zijn lang gekoesterde beleid om de socio-economische status en andere demografische factoren uit te sluiten in de risicoaanpassing van kwaliteitsmaatstaven die worden gebruikt voor pay-for-performance. 21 CMS stelt echter dat het opnemen van de sociaaleconomische status in zijn risico-aanpassingsmethodologie tot gevolg zou hebben dat de prestatienorm wordt verlaagd voor ziekenhuizen die populaties met een lage status bedienen.

In het licht van deze zorg heeft de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) een verfijning voorgesteld waarbij ziekenhuizen in decielen worden ingedeeld op basis van hun aandeel patiënten met een laag inkomen en waarbij de sancties worden gebaseerd op de vergelijkende prestaties van ziekenhuizen binnen hetzelfde deciel. 5 Deze wijziging zou voorkomen dat veiligheidsnetziekenhuizen op dezelfde basis worden beoordeeld als ziekenhuizen die populaties met een hogere sociaaleconomische status bedienen, zonder de risico-aanpassingsmethodologie te wijzigen.

In 2014 werd in de Senaat een wetsvoorstel ingediend waarin werd opgeroepen om de sancties voor veiligheidsnetziekenhuizen te versoepelen, waarbij het aan CMS werd overgelaten om te beslissen hoe dit precies zou moeten gebeuren. 22 Meer recentelijk heeft het Huis van Afgevaardigden de Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016 aangenomen, 23 die CMS opdraagt om op korte termijn een maatregel te gebruiken die vergelijkbaar is met wat MedPAC heeft aanbevolen om rekening te houden met sociaaleconomische status. Volgens de bepalingen van dit wetsvoorstel zou CMS, bij het toepassen van HRRP-aanpassingen, de prestaties van ziekenhuizen met vergelijkbare proporties van dual-eligible patiënten (die in aanmerking komen voor zowel Medicare als Medicaid) vergelijken. 24 In de toekomst, wanneer gegevens die vereist zijn op grond van de Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act (IMPACT) van 2014 beschikbaar komen, zou CMS het programma aanpassen op basis van bijgewerkte onderzoeksresultaten.

Bij het verfijnen van het HRRP moeten beleidsmakers in gedachten houden dat een sanctieprogramma mogelijk niet de beste hefboom is voor het stimuleren van prestatieverbetering in vangnetziekenhuizen. Ziekenhuizen hebben te maken met gemengde prikkels, en het is redelijk om aan te nemen dat voor sommige ziekenhuizen de financiële sancties van de HRRP onvoldoende motivatie bieden om het aantal heropnames te verminderen. 4 Terwijl de HRRP ziekenhuizen bestraft waarvan de heropnamepercentages boven de nationale gemiddelden liggen, worden ziekenhuizen in het kader van het inpatient prospective payment system vergoed voor alle heropgenomen patiënten.

Daarnaast brengt de uitvoering van programma’s ter vermindering van het aantal heropnames kosten met zich mee, die vooral voor ziekenhuizen met een veiligheidsnet een zware last kunnen zijn. Zo moet het personeel tijd besteden aan het analyseren van gegevens en processen en het doorvoeren van veranderingen, en moeten wellicht nieuwe technologieën worden aangeschaft en in gebruik worden genomen. De budgetten van ziekenhuizen zijn beperkt, en bestuurders erkennen dat het toewijzen van extra middelen aan het verminderen van het aantal terugnames betekent dat zij moeten afzien van alternatieve inspanningen om de kwaliteit te verbeteren of van andere bestedingen van die middelen die zij als waardevoller kunnen beschouwen.

Sommige bestuurders kunnen tot de conclusie komen dat het vermijden van de mogelijke sancties van de HRRP niet de moeite waard is. 25 Zij zijn zich er ook van bewust dat zij weliswaar voor 100 procent worden bestraft, maar slechts gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de heropnames; andere zorgverleners, met name artsen en verpleeghuizen, delen die verantwoordelijkheid.

Conclusie

Deze studie ging in op de vraag hoe de vangnetziekenhuizen presteren onder het HRRP, in vergelijking met andere ziekenhuizen die onder het programma vallen. De belangrijkste bevindingen zijn dat de veiligheidsnetziekenhuizen hun heropnamepercentages aanzienlijk hebben verbeterd en dat het verschil in percentages tussen ziekenhuizen die veel arme patiënten bedienen en ziekenhuizen die weinig van dergelijke patiënten bedienen, is afgenomen. Toch kan het terugdringen van het aantal heropnames voor de vangnetziekenhuizen een grotere uitdaging zijn dan voor andere ziekenhuizen: Veiligheidsnet-ziekenhuizen hebben zich niet zo sterk verbeterd als andere ziekenhuizen die aanvankelijk hoge percentages terugnames hadden. Onze resultaten ondersteunen de aanpak die MedPAC aanbeveelt als een manier om het bedrag van de sancties die aan de vangnetziekenhuizen worden opgelegd te wijzigen: hen evalueren in vergelijking met andere vangnetziekenhuizen.

Dit onderzoek was een vroeg onderzoek naar de kwestie, gebaseerd op de overnamecijfers in de eerste jaren van het HRRP, en de verbeteringen die we hebben waargenomen, kunnen een weerspiegeling zijn van het succes van het programma bij het plukken van laaghangend fruit. Het zal belangrijk zijn om de prestaties van veiligheidsnetziekenhuizen onder het HRRP te blijven volgen. Als deze ziekenhuizen in de toekomst niet reageren op de HRRP-stimulansen, kan CMS overwegen om andere benaderingen te gebruiken om de heropnamepercentages van de ziekenhuizen te verlagen – zoals het beoordelen van de percentages op basis van de eigen historische staat van dienst van de ziekenhuizen of de ziekenhuizen helemaal vrijstellen van het HRRP en zich in plaats daarvan richten op kwaliteitsverbeteringsinitiatieven voor hen.

Het verlagen van de heropnames in ziekenhuizen biedt een breedschalige mogelijkheid om de waarde van de levering van dure intramurale zorg te verbeteren. CMS staat echter voor aanzienlijke uitdagingen bij het ontwerpen van een stimuleringsprogramma dat dat doel zal bereiken zonder nadelige effecten teweeg te brengen. Het zou raadzaam zijn als CMS bij het aanpassen en uitbreiden van de HRRP aandacht besteedt aan de kenmerken van ziekenhuizen die erin slagen het aantal heropnames te verminderen.

ACKNOWLEDGMENTS

Dit werk werd gedeeltelijk gefinancierd door het Agency for Healthcare Research and Quality (Grant No. R03 HS024853-01; Kathleen Carey, hoofdonderzoeker).

NOTEN

• 1 Medicare Payment Advisory Commission . Verslag aan het Congres: Betalingsbeleid voor Medicare . Washington (DC) : MedPAC ; 2015 mrt . Available from: http://medpac.gov/docs/default-source/reports/mar2015_entirereport_revised.pdf Google Scholar
• 2 Carey K , Lin M-Y . Heropnames in New Yorkse ziekenhuizen daalden voor drie doelvoorwaarden van 2008 tot 2012, consistent met Medicare-doelstellingen . Gezondheid Aff (Millwood) . 2015 ; 34 ( 6 ): 978 – 85 . Ga naar het artikel, Google Scholar
• 3 Glass D , Lisk C , Stensland J . Verfijning van het Hospital Readmissions Reduction Program . Washington (DC) : Medicare Payment Advisory Commission ; 2012 Sep 7 . Available from: http://medpac.gov/docs/default-source/meeting-materials/september-2012-meeting-presentation-refining-the-hospital-readmissions-reduction-program.pdf?sfvrsn=0 Google Scholar
• 4 Berenson RA , Paulus RA , Kalman NA . Medicare’s readmissions-reduction program-a positive alternative . N Engl J Med . 2012 ; 366 ( 15 ): 1364 – 6 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 5 Medicare Payment Advisory Commission . Verslag aan het Congres: Medicare en het gezondheidszorgsysteem . Washington (DC) : MedPAC ; 2013 Jun . Available from: http://medpac.gov/docs/default-source/reports/jun13_entirereport.pdf Google Scholar
• 6 Hu J , Gonsahn MD , Nerenz DR . Sociaaleconomische status en heropnames: bewijs van een stedelijk academisch ziekenhuis . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 5 ): 778 – 85 . Ga naar het artikel, Google Scholar
• 7 Singh S , Lin YL , Kuo YF , Nattinger AB , Goodwin JS . Variatie in het risico van heropname tussen ziekenhuizen: de relatieve bijdrage van patiënt-, ziekenhuis-, en intramurale provider kenmerken . J Gen Intern Med . 2014 ; 29 ( 4 ): 572 – 8 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Joynt KE , Jha AK . Een weg vooruit op Medicare heropnames . N Engl J Med . 2013 ; 368 ( 13 ): 1175 – 7 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 9 Herrin J , St. Andre J , Howard K , Joshi MS , Audet AJ , Hines SC . Community factors and hospital readmission rates . Health Serv Res . 2015 ; 50 ( 1 ): 20 – 39 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Joynt KE , Jha AK . Kenmerken van ziekenhuizen die sancties ontvangen in het kader van het Hospital Readmissions Reduction Program . JAMA . 2013 ; 309 ( 4 ): 342 – 3 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Data.Medicare.gov . Hospital Compare datasets . Baltimore (MD) : Centers for Medicare and Medicaid Services ; . Beschikbaar via: https://data.medicare.gov/data/hospital-compare Google Scholar
• 12 Zowel Hospital Compare als de HRRP zijn gebaseerd op voortschrijdende gemiddelden uit dezelfde driejarige rapportageperiode: Het eerste jaar van de HRRP (fiscaal jaar 2013) is gebaseerd op de rapportageperiode 1 juli 2008-juni 30, 2011, en het vierde jaar (fiscaal jaar 2016) is gebaseerd op de rapportageperiode 1 juli 2011-juni 30, 2014.
• 13 CMS.gov . Kostenrapporten . Baltimore (MD) : Centers for Medicare and Medicaid Services ; . Beschikbaar via: https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Downloadable-Public-Use-Files/Cost-Reports/ Google Scholar
• 14 Om toegang te krijgen tot de bijlage, klikt u op de link Bijlage in het vak rechts van het artikel online.
• 15 CMS.gov . Historische impact files voor FY 1994 tot heden . Baltimore (MD) : Centers for Medicare and Medicaid Services ; . Beschikbaar via: https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/Historical-Impact-Files-for-FY-1994-through-Present.html Google Scholar
• 16 Nagasako EM , Reidhead M , Waterman B , Dunagan WC . Toevoeging van sociaal-economische gegevens aan berekeningen van ziekenhuisheropnames kan nuttiger resultaten opleveren . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 5 ): 786 – 91 . Ga naar het artikel, Google Scholar
• 17 Barnett ML , Hsu J , McWilliams JM . Patiëntkenmerken en verschillen in percentages ziekenhuisheropnames . JAMA Intern Med . 2015 ; 175 ( 11 ): 1803 – 12 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 18 Gilman M , Adams EK , Hockenberry J , Wilson IN , Milstein AS , Becker ER . California safety-net hospitals likely to be penalized by ACA value, readmission, and meaningful-use programs . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 8 ): 1314 – 22 . Ga naar het artikel, Google Scholar
• 19 American Hospital Association . Het heroverwegen van het Hospital Readmissions Reduction Program . Washington (DC) : AHA ; 2015 Mar . (TrendWatch). Available from: http://www.aha.org/research/reports/tw/15mar-tw-readmissions.pdf Google Scholar
• 20 Gilman M , Hockenberry JM , Adams EK , Milstein AS , Wilson IB , Becker ER . Het financiële effect van op waarde gebaseerde inkoop en het Hospital Readmissions Reduction Program op safety-net ziekenhuizen in 2014 : een cohortstudie . Ann Intern Med . 2015 ; 163 ( 6 ): 427 – 36 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 National Quality Forum . Het vinden van de juiste aanpassing . Washington (DC) : NQF ; c 2016 . Beschikbaar via: http://www.qualityforum.org/Finding_The_Right_Adjustment.aspx Google Scholar
• 22 Congress.gov . S.2501-Hospital Readmissions Program Accuracy and Accountability Act of 2014 . Washington (DC) : Congres ; . Beschikbaar via: https://www.congress.gov/bill/113th-congress/senate-bill/2501/text Google Scholar
• 23 Congress.gov . H.R.5273-Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016 . Washington (DC) : Congres ; . Beschikbaar via: https://www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/5273 Google Scholar
• 24 House Ways and Means Committee . The Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016 (H.R. 5273): samenvatting . Washington (DC) : Huis van Afgevaardigden ; . Beschikbaar via: http://tiberi.house.gov/uploadedfiles/hipc_summary_final.pdf Google Scholar
• 25 Boutwell A . Time to get serious about hospital readmissions . Health Affairs Blog . 2012 Oct 10 . Beschikbaar van: http://healthaffairs.org/blog/2012/10/10/time-to-get-serious-about-hospital-readmissions/ Google Scholar