Pronator teres-syndroom is een relatief ‘ongewone blessure’. In zijn doorlopende serie beschrijft Chris Mallac de anatomie en biomechanica van deze aandoening, geeft hij diagnostische richtlijnen en deelt hij ideeën over hoe clinici atleten met deze ‘ongewone blessure’ kunnen behandelen.

Inklemming van de nervus medianus (MN) tussen de twee koppen van de pronator teres-spier (PTM) kan leiden tot pijn en functionele invaliditeit in de arm en hand, en kan leiden tot referred pijn en neurologische symptomen in de hand. Dit staat bekend als het Pronator teres syndroom (PTS). Het is een ongewone aandoening bij atleten die bij hun sport een sterke greep in pronatieposities van de onderarm nodig hebben – bijvoorbeeld tennissers, roeiers, bodybuilders en honkbalslagers. De symptomen kunnen lijken op het meer voorkomende carpaal tunnel syndroom (CTS).

Anatomie en biomechanica

De PTM wordt proximaal bevestigd door twee koppen(1):

1. De humeruskop hecht proximaal aan de mediale epicondylus, en aan de aangrenzende fascia of het mediale intermusculaire septum van de arm.
2. De caput ulnare hecht aan de mediale zijde van het processus coronoideus van de ellepijp. De kop van de ellepijp is meer pezig en kan resulteren in een grotere spanning, waardoor de MN kan worden samengedrukt.

Beide koppen lopen diagonaal naar beneden en gaan over in een gemeenschappelijke flexorpees, die insereert in het midden van het laterale oppervlak van het spaakbeen (zie figuur 1). De MN komt de onderarm binnen vanuit de fossa cubitalis tussen deze twee koppen; de ruimte tussen de twee koppen wordt het pronator kanaal genoemd(2,3). De doorgang van de zenuw heeft enige variatie – b.v. passeren door de kop van de ellepijp of passeren onder beide koppen tussen de PTM en de flexor digitorum profundus(3,4).

Figuur 1: Anatomie van de Pronator teres

Nabij de passage door de PTM zendt de MN takken naar het ellebooggewricht, de pronator teres, de flexor carpi radialis, de flexor pollicis longus en de flexor digitorum sublimis. Zij geeft dan aanleiding tot de n. interosseus anterior (AIN), die gewoonlijk de n. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus en pronator quadratus bevoorraadt. Deze zenuw ligt aan de voorzijde van het membrana interossea in de onderarm.

De hoofdstam van de MN loopt in de onderarm diep naar de flexor digitorum sublimes, en geeft ter hoogte van de pols een sensorische tak af aan de eminence thenar, die oppervlakkig overgaat naar het flexor retinaculum. Vandaar dat hij niet betrokken is bij het carpaal tunnel syndroom. De zenuw gaat verder in de hand en voorziet de eerste twee lumbricales en alle thenar spieren – behalve de adductor pollicis(5). De voornaamste rol van deze spier is krachtige pronatie van de onderarm en hij kan de elleboog flexoren assisteren bij het buigen van de elleboog via de humeruskop die het ellebooggewricht kruist.

Patho-etiologie

In 1951 beschreef Seyffarth een groep van zeventien patiënten met symptomen waarvan hij dacht dat ze veroorzaakt werden door compressie van de MN in zijn loop door de PTM(6). Bij de eerste patiënten met PTS die chirurgisch werden behandeld, werd een abnormale fibreuze band die de MN comprimeerde geïdentificeerd en doorgesneden. Sindsdien wordt het syndroom steeds vaker herkend.

PTS is de tweede meest voorkomende oorzaak van MN-compressie na carpaal tunnel syndroom (CTS). De MN kan bekneld of gecomprimeerd raken door verschillende structuren in de arm, waaronder de PTM bij het pronator kanaal(1,7,8). Andere beknellingsplaatsen zijn de flexor digitorum superficialis boog, de lacertus fibrose (bicipitale aponeurose), en ligament van Struthers en benige structuren (supracondylar processus humerus)(1,9).

Het meest voorkomend is dat de MN wordt samengedrukt wanneer deze tussen de humerus en ulnaire koppen van de PTM passeert met hypertrofie van deze spier. Het risico van compressie van de MN neemt aanzienlijk toe in gevallen waarbij de ulnaire aders samen met de MN door het pronatorische kanaal lopen. Wanneer de zenuw wordt samengedrukt tussen de PTM, is de oorzaak meestal te wijten aan hypertrofie van deze spier ten gevolge van overbelasting met sterke en herhaalde flexie van de pols/vinger met pronatie van de onderarm. Dit kan de pathofysiologie van compartimentsyndromen in andere spiergroepen nabootsen(9). Naarmate de spier groter wordt en de zenuw samendrukt, wordt de geleiding vanuit de MN verminderd. Dit resulteert in paresthesieën in de mediane zenuw distributie (laterale arm en hand) distaal van de plaats van compressie.

PTS moet onderscheiden worden van andere aandoeningen zoals cervicale radiculopathie, thoracic outlet syndroom, brachiale plexus neuritis, overbelasting van de spieren van de onderarm, en carpaal tunnel syndroom (CTS). Ashehgan et al trachtten de prevalentie van PTS te bepalen bij patiënten met CTS(10). Zij vergeleken klinische bevindingen met de resultaten van elektrodiagnostische studies en voerden sonografische beoordelingen uit bij de patiënten met de twee syndromen. De studie toonde aan dat PTS als een mogelijkheid moet worden beschouwd bij patiënten met CTS, en dat de associatie sterker is voor ernstige CTS. Bovendien hebben veel eerdere rapporten aangetoond dat meerdere gevallen van PTS verkeerd werden gediagnosticeerd als CTS of andere pathologie(11).

Diagnose

De veel voorkomende tekenen en symptomen van een atleet met PTS zijn(9,11,12):

1. Angrijpend ongemak (39%) en zwakte (49%) van de spieren van de voorste onderarm, verergerd door cyclische stress en overbelasting.
2. De symptomen kunnen sluipend ontstaan of kunnen optreden na een plotselinge toename van het pronatiegebruik, meestal bij sporten die een sterke greep en pronatiebewegingen vereisen (cricket, tennis, roeien, bodybuilding).
3. Numbness (58% van de gevallen) en paresthesie (25%) in de MN distributie en palmer cutane tak in de hand. Dit is meestal duidelijker in de duim en 1e vinger en handpalm.
4. De pijn kan verergeren door sterke contractie van de spier bij pronatie en/of passieve supinatie van de pols.
5. Thenar spieratrofie.
6. Lage incidentie van symptomen ’s nachts en bij het ontwaken (2%). Dit is atypisch bij CTS, en kan dus gebruikt worden als klinische differentiaal diagnose.
7. Directe palpatie compressie van de PTM resulterend in gevoeligheid en symptoom reproductie (12%). Dit is het duidelijkst in het proximale deel van de spier. De spier kan ook indeuken bij compressie wat wijst op een compartimentsyndroomachtig fenomeen.
8. Positief ‘Tinel-teken’ aan het proximale deel van de PTM (7%).
9. Electromyografisch onderzoek van spieren die door de MN worden geïnnerveerd, wordt als mild betrouwbaar beschouwd. Dit kan een verminderde motorische geleidingssnelheid, spontane spierfibrillatie en verminderde maximale volitionele activiteit op de door de MN geïnnerveerde spieren aantonen.
10. Nerve geleidingssnelheid (NCV) of amplitude van de MN kunnen in de onderarm afnemen, maar distale sensorische en motorische latenties zijn normaal, behalve wanneer er een geassocieerd CTS is(12,13).

Ultrasound is gebruikt om de conditie van PTS te onderzoeken. De positie van de MN tussen de twee koppen van de PTM kan worden gezien tijdens dynamische pronatie van de onderarm. De doorsnede van de zenuw voor, na en op de plaats van kruising van de PTM kan ook worden beoordeeld. Elke merkbare vermindering van de diameter van de doorsnede samen met een afname van de beweeglijkheid van de zenuw tijdens flexie, supinatie en pronatie is het criterium voor beknelling van de MN.

Daarnaast kan elk teken van fusiforme vergroting en afplatting van de zenuw worden onderzocht(10). Verder kan MRI een typisch patroon van spierdenervatie laten zien, en dit is een sleutel voor de diagnose van PTS. Op MR-beeldvorming vertonen de laesies van de patiënt ook een abnormaal hoge signaalintensiteit op T2-gewogen vetonderdrukte beelden(12). Tenslotte kunnen injecties van procaine hydrochloride in de PTM worden gebruikt als een diagnostische blokkade om het stoppen van de symptomen te evalueren die zouden wijzen op een positief PTS(9, 14).

Differentiële diagnose

Typisch kan PTS worden onderscheiden van CTS door het volgende(4):

• Pijn aan proximale onderarm.
• Numbness aan thenar eminence, die geïnnerveerd wordt door de palmaire cutane tak van de nervus medianus.
• Vermindering van extrinsieke spieren waaronder pronator quadratus, flexor pollicis longus, en flexor digitorum profundus (FDP) van de wijs- en middelste finger.
• Geen nachtelijke symptomen.
• Symptomen verergerd door pronatie activiteit.

Behandeling

Positieve resultaten worden meestal gezien met conservatieve behandeling van PTS, die altijd moet worden geprobeerd voorafgaand aan eventuele chirurgische interventies. Er is gesuggereerd dat een conservatieve periode van drie tot zes maanden nodig is voorafgaand aan chirurgische interventie en dat 50-70% zal verbeteren met conservatieve behandeling(9).

Conservatieve behandeling omvat het volgende:

• Relatieve rust van de uitlokkende activiteit.
• Stretchen van de pronator teres (zie figuur 2).
• Nerve flossing technieken voor de nervus medianus.
• Versterking van de supinatiespieren (zie figuur 3 en 4).
• Gemodificeerde sport/recreatie.

Figuur 2: Gewicht vasthouden om de PTM te rekken

Houd een gewicht (5-10kg) in de hand met gebogen elleboog. Plaats het gewicht zo dat het grootste deel van het gewicht aan de kant van de duim zit. Deze positie dwingt de onderarm in een positie van supinatie en rekt in het bijzonder de korte ulnaire kop van de pronator teres. Houd elke strekking 30 seconden vast en herhaal de oefening vijf keer.

Figuur 3: Krachttraining supinator

Startpositie

Eindpositie

Voor de onevenwichtigheden tussen de PTM en supinator moet direct krachttraining voor supinatie worden ondernomen:

1. a) Houd een hamer of een verzwaarde stok aan één hand.
2. b) Houd de elleboog gestrekt en laat de arm door het verzwaarde uiteinde in pronatie zakken (dit werkt de supinator excentrisch).
3. c) Breng de hamer of stok terug naar de verticale positie (dit werkt de supinator concentrisch).
4. d) Voer drie sets van 15 reps uit.

Cortisone-injecties kunnen worden geprobeerd als conservatieve behandeling niet succesvol wordt geacht; injecties worden meestal uitgevoerd in en rond de plaats waar de zenuw bekneld raakt. Chirurgie is de volgende optie als noch conservatieve behandeling noch injecties de symptomen van de patiënt verbeteren. De beslissing om een operatie te ondergaan kan al na acht weken of pas na zes maanden na het begin van de conservatieve behandeling worden genomen. Het algemene resultaat van pronator decompressie uit meerdere studies geeft aan dat 22- 92% van de patiënten een volledig herstel zal hebben, 21-68% een gedeeltelijk herstel, en slechts 9-23% zal geen verbetering ervaren(14).

De gebruikelijke chirurgische procedure is decompressie van de zenuwbeknelling via een anterieure benadering. Anatomische varianten zoals een supracondylair proces (ligament van Struthers) kunnen ook worden onderzocht en indien nodig gedecomprimeerd. De incisie wordt gemaakt net boven of ter hoogte van de elleboogplooi, en uitgebreid tot halverwege de onderarm door middel van een klassieke luie S-incisie, gemodificeerde twee longitudinale incisies, enkele transversale incisie, of mini-oblique incisie(14). De operatie omvat meestal decompressie van alle mogelijke plaatsen van beknelling, omdat het vaak moeilijk is om volledig te onderscheiden waar de zenuw bekneld is. In gevallen zoals bij atleten op hoog niveau wordt de plaats van de beknelling zorgvuldig geïdentificeerd en wordt alleen die plaats gedecomprimeerd.

Samenvatting

PTS is een zeldzame en vaak verkeerd gediagnosticeerde aandoening bij atleten die herhaalde pronatiebewegingen maken in posities waarbij grijpkracht vereist is. Bij deze aandoening kan hypertrofie van deze spier leiden tot beknelling van de MN en symptomen geven die lijken op CTS. Behandeling wordt meestal eerst conservatief geprobeerd en als dit niet lukt, kan redelijk succes worden gezocht met decompressiechirurgie.

1. Rom J Morphol Embryol, 2015. 56(3):1127-1135
2. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM, Gray H. Gray’s anatomy for students. 2e editie, Churchill Livingstone-Elsevier, Philadelphia, 2010
3. Rec., 75: 23-26, 1939
4. Arch Orthop Trauma Surg, 1979, 93(4):307-312
5. Georgetown Medical Bulletin, 1960. 13, 232-238
6. Acta Psychiatrica et Neurologica Scandinavica, suppl., 1951. 74, 251-254
7. Neurosurg, 2010; 113: 110-112
8. Semin Musculoskelet Radiol. 2010; 14: 473-486
9. J of Bone and Joint Surgery. 1981. 63-A(6),885-890
10. Int J Biomed Sci 2016; 12 (3): 89-94
11. Electromyogr Clin. Neurophysiol. 2007; 47: 89-92
12. Korean Neurosurg Soc, 2014. 55 (5) : 296-299
13. Brachial Plex Peripher Nerve Inter. 2008; 3: 17
14. SICOT J 2016, 2:9