Discussie

Deze casus presenteerde zich met een overheersende zwakte van de wijsvinger; naald-EMG toonde eenduidige centrale zwakte. Een MRI toonde twee acute beroertes aan, respectievelijk in de contralaterale subcorticale witte stof en de precentrale knop. Wij suggereren echter dat de laatste verantwoordelijk was voor de symptomen, omdat de precentrale knop geassocieerd is met het motorische handgebied.4 Bovendien is het moeilijk een mechanisme te bedenken waarbij een dergelijke selectieve zwakte veroorzaakt zou kunnen worden door een subcorticale laesie.

Eerdere studies stelden discrete M1 somatotopie voor individuele vingerbewegingen voor, gerangschikt met de duim het meest lateraal en de pink het meest mediaal, zoals geïllustreerd door de befaamde homunculus van Penfield.5 Recentere studies, waarbij gebruik werd gemaakt van corticale stimulatie bij apen of functionele MRI bij mensen, hebben echter meestal een verspreide en overlappende representatie over een tamelijk breed M1-gebied voor vinger- en handbewegingen aangetoond.

Patiënten met kleine corticale laesies kunnen aanvullende informatie over deze kwestie verschaffen. Verschillende auteurs hebben voorbeelden gemeld van patiënten met overheersende zwakte van een bepaalde vinger of groep vingers; de meeste presenteerden zich met overheersende zwakte van de duim of de pink.1,2 Schieber benadrukte dat zij noch in hun eigen ervaring, noch in de literatuur gevallen hadden geïdentificeerd met de grootste zwakte in de wijs-, middel- of ringvinger, en met sterkere vingers aan weerszijden.1 Hij verklaarde ook dat in geen enkel geval een enkel cijfer meer dan één eenheid op de MRC-schaal zwakker was dan de andere vier vingers. De enige uitzonderingen tot nu toe zijn misschien de twee gevallen die zijn gemeld door Kim2 en Kim et al,3 waarbij de grootste of geïsoleerde zwakte in de wijsvinger optrad; maar de kracht van de wijsvinger was bij beide patiënten slechts licht aangetast (4/5). Daarom ontbreekt duidelijk bewijs voor discrete somatotopie voor individuele vingers, hoewel een lateromediale gradiënt in corticale representatie voor de vingers van de radiale naar de ulnaire zijde is gesuggereerd.1,2

Het huidige geval is uniek in zijn presentatie met prominente zwakte van de wijsvinger (2-/5), waarbij de duim wordt gespaard en de vingers aan de ulnaire zijde grotendeels worden gespaard. Een ander interessant kenmerk is de duidelijke dissociatie tussen de zwakke extensie en adductie/abductie bewegingen (2-/5) v de bijna behouden flexie (4/5 of 5/5) van de wijsvinger. Het klassieke experiment van Penfield5 gaf aan dat bepaalde corticale punten, zij het zelden, een geïsoleerde beweging van een enkele vinger veroorzaakten. Het huidige resultaat suggereert dat er een gelokaliseerd gebied is dat overwegend verantwoordelijk is voor de beweging van een enkele vinger, althans voor de wijsvinger, alsmede voor de specifieke richting van de beweging.