Inleiding
De term blowout fractuur werd voor het eerst beschreven in 19571 en verwijst naar een toestand waarbij de verplaatsing van een orbitale wand optreedt, maar de orbitale rand geen schade oploopt. Er zijn drie verschillende theorieën voorgesteld om het mechanisme van blowout fracturen te verklaren: de globe-naar-wand contact theorie, de hydraulische theorie en de botgeleidingstheorie. Veel voorkomende symptomen van deze fractuur zijn diplopie, enophthalmos, dystopie, paresthesie van de infraorbitale zenuw, en incarceratie of beknelling van weke delen, wat leidt tot beperking van de oogbewegingen.2
De computertomografie is een radiologisch hulpmiddel voor de evaluatie van orbitale fracturen, die de chirurg helpt te zien of er sprake is van incarceratie of beknelling van weke delen die verband houden met de orbit binnen de aangrenzende sinus. Herstel van de orbitale wandfracturen is nog steeds een chirurgisch probleem, vanwege de nadelen van de reconstructiematerialen en technische fouten,3 zoals verkeerde diagnose, timing van de behandeling alsmede de nauwkeurigheid tijdens de repositie van de weke delen en de aanpassing van het reconstructiemateriaal. Bij de behandeling van klapfracturen is het belangrijk om de accurate anatomische structurele ondersteuning van de orbit te reconstrueren en te behouden, tegen herniatiekrachten tijdens de initiële fase van genezing, om een functioneel en esthetisch resultaat te verkrijgen. Het samenvoegen en stabiliseren van kleine, dunne en delicate botfragmenten is meestal onmogelijk.4 Daarom zijn er natuurlijke en synthetische materialen, zoals autogeen bot en titanium mesh, beschikbaar om de orbitale wanden te reconstrueren wanneer dat nodig is. De keuze is gebaseerd op de ervaring van de chirurg en de beschikbaarheid van het materiaal. Wij beschrijven een klinisch geval van reconstructie van de orbitabodem, met een titanium mesh als behandelingsoptie voor een pure blowout fractuur.
Casusverslag
Een 27-jarige man werd onderzocht op de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Universitair Ziekenhuis van Uberlândia na fysieke agressie. Hij werd klinisch geëvalueerd en vertoonde orbitale ecchymose, paresthesie van de nervus infraorbitalis en diplopie bij verticale en horizontale oogbewegingen. Er werd echter geen beperking van de oogbewegingen gevonden. Een computertomografie-scan werd gemaakt en toonde een klapfractuur van de bodem van de rechter orbit en een herniatie van het orbitale zachte weefsel in de sinus maxillaris (Figs. 1 en 2). Een week na het trauma werd de patiënt onderworpen aan een reconstructie van de orbitabodem, onder algehele anesthesie. Een tarsorrhaphy hechting werd gebruikt, om het hoornvlies te beschermen tijdens de operatieve procedure, gevolgd door een subtarsale benadering om toegang te krijgen tot de orbitabodem (Fig. 3). Het herniaweefsel werd geherpositioneerd en het defect in de orbitabodem werd bedekt met een trapeziumvormig titanium gaas met ongeveer 25 mm aan de orbitrand en 20 mm aan de posterior breedte (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brazilië), dat op de orbitale rand werd gefixeerd met 3 monocorticale, 1,5 mm profiel (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brazilië), 2 schroeven van 5 mm en 1 schroef van 4 mm (Fig. 4). Een geforceerde ductietest werd uitgevoerd met een negatief resultaat en de mobiliteit van de globe was intact. Een 6-0 niet-resorbeerbare hechtdraad (nylon, ETHICON®, Johnson & Johnson, USA) werd gebruikt langs de huidrand. Er waren geen complicaties en de patiënt werd 1 dag na de operatie ontslagen. Na de operatie werd een computertomografiescan gemaakt, waarop een bevredigende herpositionering van het eerder herniade zachte weefsel en een goede adaptatie van de titanium mesh te zien waren (Fig. 5 en 6). De patiënt bleef onder toezicht gedurende zes maanden, zonder klachten van paresthesie, geen tekenen van visuele stoornissen of diplopie.
CT-scan: sagitale aanzicht waarop inferieure verplaatsing van orbitale vloer te zien is.
CT-scan: coronale weergave die verplaatsing van zacht weefsel binnen de sinus maxillaris laat zien.
Transoperatieve aspecten van orbitale vloerfractuur.
Reconstructie van de orbitale vloer met behulp van titanium mesh.
Discussie en conclusies
De mechanismen, die leiden tot blowout fracturen, zijn het doel geweest van vele onderzoeken. Tot nu toe is er echter geen consensus bereikt. Een in 19435 gepubliceerde studie ondersteunde de bol-wand contact theorie, en rapporteerde 24 gevallen van inwendige fractuur van de orbit, en verklaarde dat de posterieur verplaatste oogbol de kracht van een klap rechtstreeks op de orbitale wand overbrengt. In 1957 werd de hydraulische theorie6 voorgesteld, volgens welke klapfracturen worden veroorzaakt door de toename van de intraorbitale druk. Tenslotte werd de botgeleidingstheorie, voor het eerst voorgesteld in 1972,7 gesuggereerd dat het trauma aan de infraorbitale rand de kracht rechtstreeks kan overbrengen op de dunnere orbitale bodem, waardoor het bot wordt ontwricht zonder dat de rand breekt.
In 1999 toonde een groep onderzoekers8 aan dat zowel het “hydraulische” als het “knikkende” mechanisme kunnen worden gevalideerd en concludeerde dat de fractuurpatronen verschilden tussen impact op de orbitale rand, versus direct op de bol. Het “hydraulische” mechanisme veroorzaakte grotere breuken met betrokkenheid van de bodem en de mediale wand, waar de herniatie van de orbitale inhoud frequent was. Het “knikmechanisme” veroorzaakte kleinere breuken waarbij de mediale wand betrokken was, zonder aanzienlijke herniation van de orbitale inhoud. Dienovereenkomstig zou deze casus melding gerelateerd zijn aan de “hydraulische” theorie, aangezien de orbitale vloer uitgebreid beschadigd was en de herniatie van de weke delen aanwezig was.
De indicaties voor chirurgische exploratie van de gebroken orbitale vloer zijn: enophthalmos, beperking van de extraoculaire spierfunctie, groot orbitaal bodemdefect met herniatie van de weke delen in de sinus maxillaris en misvorming langs de infraorbitale rand met paresthesie van de infraorbitale zenuw die gevoelloosheid veroorzaakt.9 Indien de reconstructie van de orbitabodem niet wordt uitgevoerd of wordt uitgesteld, kan de hernia of de beknelling van de weke delen het genezingsproces op gang brengen en kan een contractuur van deze weefsels optreden, wat kan leiden tot oculaire bewegingsbeperking en visuele stoornissen. Onze patiënt had niet alleen een herniatie van de weke delen, maar ook paresthesie van de nervus infraorbitalis en diplopie bij horizontale en verticale oogbewegingen, daarom werd hij operatief behandeld.
De computertomografiescan is een nuttig instrument voor de diagnose van de pure blowout fractuur. Gedurende 28 maanden, in het Universitair Ziekenhuis van Genève, beschreef en evalueerde een studie10 de betrouwbaarheid en de nauwkeurigheid van een specifieke op computertomografie gebaseerde beoordeling, bij het voorspellen van behandelingsbeslissingen voor pure orbitale vloer uitbarstingsfracturen. Deze studie toonde aan dat de ernst van de verplaatsing van de inferieure rectusspier, waargenomen op de computertomografiescan, de belangrijkste onafhankelijke voorspellende radiologische factor is in de besluitvorming van de behandeling voor pure blowout fracturen.
Er zijn talloze materialen, natuurlijke en synthetische, beschikbaar voor de reconstructie van beschadigde orbitale wanden, om het orbitale volume te herstellen. Het ideale materiaal is het materiaal dat biomechanische eigenschappen heeft en dat het weefsel dat het vervangt beter nabootst. Stijve materialen zijn het meest geschikt voor de reconstructie van grote defecten, om verzakking en verplaatsing naar het maxillaire antrum te voorkomen.11
Autogene bottransplantaten, zoals calvarium en iliac crest, zijn nuttig om botdefecten in het gezicht te herstellen, vanwege hun sterkte, biocompatibiliteit en osteogeen, osteoconductief en osteo-inductief potentieel. Zij hebben nadelen zoals morbiditeit van de donorplaats, variabele resorptiesnelheid, beperkte hoeveelheid en moeilijkheid om de juiste vorm te vormen. Bovendien zijn ze bestand tegen infecties, geven ze goede structurele steun en worden ze niet afgestoten.3 Het corticale bot van het calvarium voldoet aan de eis van stijfheid en bovendien is de kromming ervan nuttig voor vloerreconstructie, hoewel de stijfheid contouren bijna onmogelijk maakt.11
Wat resorbeerbare systemen betreft, heeft een resorbeerbare gaasplaat gebruikt voor orbitale vloerreconstructie vele voordelen. Het is gemakkelijk te modelleren om in het defect te passen en de operatietijd wordt aanzienlijk verkort. Het lage profiel van het implantaat voorkomt postoperatieve proptosis en dystopie van de oogbol. De radiolucentie van het systeem maakt postoperatieve beeldvorming zonder metaalartefact mogelijk. Bovendien is de belangrijkste superioriteit van het gebruik van een resorbeerbaar gaassysteem bij een orbitale vloerfractuur het behoud van de orbitale inhoud tegen herniatiekrachten tijdens de initiële fase van genezing en volledige resorptie uit de regio, nadat het niet langer nodig is.4
Volgens een in 2003 gepubliceerd manuscript12 maakt het vermogen van titanium mesh om zich aan te passen aan de contouren van de orbit het een beter materiaal voor de reconstructie van niet alleen geïsoleerde vloerfracturen, maar ook die defecten waarbij zowel de vloer als de mediale wand betrokken zijn, en dit is gedeeltelijk gebaseerd op de bevinding dat veel van de gebruikte bottransplantaten te dik zijn: vermindering van het orbitale volume in vergelijking met de niet-getroffen zijde en ook verhoging van de vloer in de anterieure orbit creëert een nadelig effect waardoor de wereldbol wordt opgetild.
Ten slotte heeft het titanium gaas een goede biocompatibiliteit en is het gemakkelijk aan te passen. Het is gemakkelijk bij te snijden en precies te vormen naar de orbitale contour. Bovendien kan met deze gaasstructuur bindweefsel rond en door het implantaat groeien, waardoor migratie wordt voorkomen, en kan het betrouwbaar worden gefixeerd met schroeven in gebieden zoals de infraorbitale rand.13 Wat de stijfheid van titanium gaas en craniale bottransplantaten betreft, bleken beide de defecten te kunnen overbruggen zonder door te zakken of van vorm te veranderen, in tegenstelling tot het titanium “scherm” dat als te dun werd beschouwd en niet voldoende stijfheid bood voor grote defecten.12 Aangezien wij in ons ziekenhuis titanium gaas tot onze beschikking hebben en om de morbiditeit van een donorplaats te vermijden, hebben wij dit materiaal gebruikt om de orbitale vloer te reconstrueren. Dit is in overeenstemming met een retrospectieve studie in het Parkland Memorial Hospital12 , waarin werd geconcludeerd dat met titanium mesh gereconstrueerde orbita betere algemene reconstructies laten zien dan die welke met bottransplantaten zijn gereconstrueerd.
De doelen van de behandeling van een orbitale fractuur zijn niet alleen het bevrijden van ingesloten weke delen, maar ook het herstellen van de anatomie en het volume van de interne orbit en het voorkomen van schade zoals permanente paresthesie en enophthalmos. De klinische evaluatie, in combinatie met het juiste radiologische onderzoek, moet de maxillofaciale chirurg leiden bij het oplossen van de zaak en wanneer een chirurgische behandeling noodzakelijk is, moeten de benadering en het materiaal voor de reconstructie er een zijn die leidt tot een kleine morbiditeit en een grotere stabiliteit voor de patiënt.
Ethische openbaarmakingenBescherming van menselijke en dierlijke proefpersonen
De auteurs verklaren dat de gevolgde procedures in overeenstemming waren met de voorschriften van de relevante ethische commissie voor klinisch onderzoek en met die van de Code of Ethics van de World Medical Association (Verklaring van Helsinki).
Geheimhouding van gegevens
De auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum inzake de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd.
Recht op privacy en geïnformeerde toestemming