Renale bekkenverwijding (pelviectase) of hydronefrose is een uiterst controversieel onderwerp in de kindergeneeskunde, met veel verschillende classificaties voor de prenatale en postnatale diagnose, evenals sterk verschillende managementstrategieën.

De onderstaande richtlijnen geven een ‘best practice’ benadering die wordt onderschreven door pediatrische diensten in de Grampians-regio.

Diagnose

Antenatale pelviectase/hydronefrose wordt doorgaans geclassificeerd aan de hand van de nierbekken-apdiameter of ‘APD’ (Gramelli Am J Obstet Gynae 2006;194:167-73), met uitkomsten die hierop zijn gebaseerd (Lee Pediatrics 2006;118(2):586-93):

• Normaal: APD <4 mm
• Mild: APD 4-9 mm (3e trimester); 4-7 mm (2e trimester) – 12% kans postnatale pathologie
• Mod: APD 10-15 mm (3e trimester); 7-10 mm (2e trimester) – 45% kans op postnatale pathologie
• Zwaar: APD >15 mm (3e trimester); >10mm (2e trimester) – 88% kans postnatale pathologie

Postnatale hydronefrose wordt geclassificeerd met vergelijkbare metingen als bij prenatale echografie (met behulp van APD in 3e trimester – zie hierboven) en/of SFU (Society for Fetal Urology) classificatie:

• graad 0: normaal nierbekken & parenchym
• graad 1: milde splijting (dilatatie) van nierbekken met normaal parenchym
• graad 2: matige splijting (dilatatie) van het intrarenale bekken of gedilateerd extrarenaal bekken, grote kelklierdilatatie en normaal parenchym
• graad 3: brede splijting (dilatatie) van het nierbekken, grote & kleine kelklierdilatatie met normaal parenchym
• graad 4: brede splijting (dilatatie) van het nierbekken, majeur & kleine kelklierdilatatie met verdund parenchym

Praktijkpunten

• Antenatale hydronefrose wordt over het algemeen geclassificeerd aan de hand van de AP-diameter van het nierbekken (mild 4-9 mm, mod 10-15 mm, ernstig >15 mm).
• Postnatale hydronefrose wordt geclassificeerd aan de hand van de APD-diameter van het nierbekken en/of de SFU-classificatie.
• Het beheer is gebaseerd op stratificatie in laag of hoog risico om de noodzaak van postnatale antibiotische profylaxe en timing van follow-up echografie te bepalen.

Management

Management voor pelviectasis/hydronefrose is gebaseerd op het volgende algoritme:

• laag risico: overweeg profylactische antibiotica (indien matig risico)*, herhaal echografie na 4-6 weken indien
  • unilaterale APD <15 mm (mild-mod) of SFU graad 1-3
  • bilaterale APD <10 mm (mild) of SFU graad 1-2
  • geen aanwijzingen voor ureterische dilatatie
  • normale blaas
  • geen andere nierafwijkingen

hoog risico: start profylactische antibiotica*, herhaal echografie binnen 5 dagen na geboorte indien

• unilaterale APD >15 mm (ernstig) of SFU graad 4
• bilaterale APD >10 mm (mod-ernstig) of SFU graad 3-4
• andere nierafwijkingen, ureterische dilatatie of blaasafwijkingen

* trimethoprim (geen co-trimoxazol) 2mg/kg of cefalexine 10mg/kg eenmaal daags

Verwijzing naar de pediatrische diensten wordt dan in het algemeen aanbevolen voor verdere opvolging. Er zijn zeer weinig indicaties die een vroegtijdige chirurgische ingreep vereisen. Verdere beeldvorming (MAG-3, DMSA, VCUG) dient alleen plaats te vinden na overleg met de pediatrische diensten.

• Prognose voor antenatale hydronefrose, ongeacht de pathologie (Sidhu, Ped Neph 2006):
  • 98% stabilisatie/resolutie indien APD <12 mm of SFU graad 1-2 (100% indien SFU graad 1)
  • 51% stabilisatie/resolutie indien APD > 12 mm indien SFU graad 3-4

Referral pathways

• Pediatrician
  Referral to paediatric polpatient services is recommended for follow up of antenatal or postnatal renal pelviectasis/hydronephrosis.
• Niergeneeskunde of urologie
  • Verwijzing voor subspecialistische diensten kan worden overwogen na beoordeling door de pediatrische diensten.