Perifere vaatziekten
De klinische presentatie van perifere vaatziekten omvat claudicatio intermittens, pijn in rust, en weefselverlies (ulcera) met of zonder gangreen. De mate van ischemie en de symptomen zijn afhankelijk van de plaats van het vaatletsel en de effectiviteit van de collaterale circulatie. Claudicatio intermittens treedt op als kramp, pijn of vermoeidheid in de beenspieren, treedt op bij lopen en wordt verlicht door rust. De anatomische locatie van de occlusieve arteriële laesie is gewoonlijk één niveau boven de klinisch aangedane spiergroep. Typisch veroorzaakt aortoiliacale ziekte bil- en dijpijn, en femorale ziekte kuitongemak. Tibiale/peroneale ziekte veroorzaakt gewoonlijk geen claudicatio, hoewel sommige patiënten klagen over pijn in de voeten of gevoelloosheid tijdens het lopen. Nachtelijke spierkramp daarentegen is een veel voorkomende klacht bij diabetespatiënten en moet niet worden verward met claudicatio intermittens, die het gevolg is van inspanning en verlicht wordt door rust. Hoewel claudicatio een handicap veroorzaakt door pijn bij het lopen, ontwikkelt het zich zelden tot een ledemaatbedreigende ischemie en reageert het vaak op conservatieve maatregelen zoals gesuperviseerde oefentraining16 en stoppen met roken. Cilostazol, een fosfodiësteraseremmer, is effectief gebleken bij het verbeteren van de loopvaardigheid bij patiënten met claudicatio.17
Patiënten met ernstigere vasculaire aandoeningen kunnen zich presenteren met ischemische rustpijn, die meestal optreedt in de distale voet en met name de tenen. De pijn in rust wordt verergerd door recumbenie en wordt verlicht door afhankelijkheid. Patiënten vertellen meestal dat ze pijn hebben als ze in bed liggen of rusten, en dat ze verlichting krijgen door op te staan en rond te lopen. Diabetische neuropathie kan soms symptomen van claudicatio of pijn in rust maskeren, wat de diagnose bemoeilijkt, omdat deze patiënten een afgestompt gevoel in hun onderste ledematen hebben. Ernstiger ziekte leidt tot weefselverlies, waaronder een voetzweer of droog gangreen; bij ongeveer 60% van de patiënten met weefselverlies treedt dan een voetinfectie op.
De diagnose perifeer vaatlijden berust eerst op het verkrijgen van een anamnese van de huidige symptomen en een volledig lichamelijk onderzoek, met de nadruk op het polsonderzoek. De diagnose van vaatziekten kan worden ondersteund door niet-invasieve tests, beeldvorming zoals magnetische resonantie-angiografie (MRA) of computertomografie-angiografie (CT), en invasieve contrastarteriografie. Elke patiënt zonder voetpulsen moet worden geacht een arteriële occlusieve aandoening te hebben. Het niet-invasieve vaatlaboratorium kan een nuttige aanvulling zijn voor patiënten die symptomen van ischemie hebben, maar geen duidelijke tekenen van arteriële insufficiëntie.18 De enkel-brachiale index kan echter misleidend zijn bij diabetische patiënten vanwege verkalking in de arteriële media (Monckebergsclerose), waardoor de vaten moeilijk met een bloeddrukmanchet kunnen worden samengedrukt. Pulsvolume metingen zijn nuttig bij patiënten met diabetes omdat deze niet-invasieve test niet wordt beïnvloed door vaatverkalking; andere mogelijke modaliteiten die minder vaak worden gebruikt zijn teendrukken en transcutane zuurstofmetingen.
Integendeel, niet-invasieve tests voegen weinig toe aan de evaluatie van patiënten die zich presenteren met duidelijke symptomen en tekenen van voetischemie in combinatie met niet-palpabele pulsen. Op dat moment moet een vaatchirurg worden geraadpleegd en moet contrastarteriografie worden verricht. De voorkeur gaat uit naar intraarteriële digitale subtractiearteriografie omdat deze uiterst nauwkeurig is voor kleinere vaten van de enkel en de voet, zelfs wanneer er occlusie van de arteriën tibialis of peroneus aanwezig is. Patiënten met lichte tot matige nierinsufficiëntie (glomerulaire filtratiesnelheid <60 mL/min/1.73 m2) worden vóór en na de procedure gehydrateerd met een intraveneuze natriumbicarbonaatvloeistof; degenen met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (GFR <35 mL/min/1,73 m2) volgen hetzelfde hydratatieprotocol, naast het innemen van een oraal acetylcysteïneregime. Iso-osmolair iodixanol (Visipaque) contrast wordt gebruikt voor alle patiënten met GFR <60 mL/min/1,73 m2 vanwege de verminderde kans op contrastgeïnduceerde nefropathie bij deze patiënten.19 Hoewel MRA het afgelopen decennium vaker is gebruikt om arteriële reconstructies te plannen bij patiënten met een meer marginale nierfunctie,20 hebben recente rapporten over nefrogene systemische fibrose21 de klinische praktijk teruggebracht naar conventionele arteriografie. Bovendien hebben wij geconstateerd dat conventionele digitale subtractie-angiografie (DSA) nog steeds de beste kwaliteit beelden oplevert, en dat het risico op contrastgeïnduceerde nefropathie kan worden geminimaliseerd door het volgen van een strikt protocol zoals eerder in het hoofdstuk is vermeld.