Discussie

Septische artritis is een medische noodsituatie, met een sterftecijfer van 10%.1 Zelfs in aanwezigheid van behandeling is er een risico van 32% op een aanzienlijke morbiditeit, waaronder osteomyelitis en een slechte functionele uitkomst.2 De grote gewrichten van de heup en de knie worden het vaakst getroffen in meer dan de helft van de gevallen, maar elk gewricht kan erbij betrokken zijn.3 De meeste gevallen van septische artritis doen zich voor in de setting van een gewricht met onderliggende structurele pathologie zoals osteoartritis, reumatoïde artritis, of kristallijne artropathie.3 Het SC-gewricht wordt minder vaak in verband gebracht met septische artritis, maar heeft zijn eigen unieke reeks risicofactoren en complicaties.

Septische artritis van het SC-gewricht vertegenwoordigt 1% van alle bot- en gewrichtsinfecties, maar is ongebruikelijk bij gezonde volwassenen, en vertegenwoordigt minder dan 0,5% van de bot- en gewrichtsinfecties.4,5 Diabetes, reumatoïde artritis, intraveneus druggebruik, subclaviadercatheterplaatsing en andere ziekten zijn risicofactoren voor infectie van het SC-gewricht, maar de aanwezigheid ervan bij een gezonde persoon wordt zelden gemeld. De infectie kan het gevolg zijn van hematogene verspreiding vanuit een verre bron of van contigente verspreiding vanuit een infectie in de omgeving. Elke patiënt die klaagt over eenzijdige pijn in het SC-gewricht moet worden geacht een infectie te hebben totdat het tegendeel is bewezen.

Het SC-gewricht is een diartrodiaal gewricht en bevindt zich in een oppervlakkige positie op de voorste borstwand. Het is deze ligging die het SC gewricht vatbaar maakt voor een reeks traumatische letsels en een vroege herkenning van pathologie door een duidelijke zwelling. Onmiddellijk posterieur aan het SC-gewricht liggen de grote vaten, de trachea, de slokdarm, de nervus vagus en de nervus phrenicus. Deze nabijheid kan aanzienlijke complicaties veroorzaken tijdens een trauma of operatie waarbij het SC-gewricht betrokken is en speelt een rol bij de neiging van het SC-gewricht tot infectie wanneer er bacteriëmie aanwezig is. Wanneer pathologie van het SC-gewricht wordt vermoed, moeten beeldvormings- en laboratoriumonderzoeken worden uitgevoerd om de aanwezigheid van de ziekte te bevestigen.

Klinische presentatie en laboratoriumanalyse kunnen aanwijzingen geven over de onderliggende infectie van het SC-gewricht. Koorts komt in 65% van de gevallen voor, en de patiënt klaagt waarschijnlijk over pijn op de borst of in de schouder.4 Bij ongeveer 56% van de patiënten met een infectie van het SC-gewricht wordt bij een volledig bloedbeeld een leukocytose gevonden, en 62% heeft een positieve bloedkweek.5 Deze informatie helpt bij het ondersteunen van een vermoedelijke diagnose van septische artritis van het SC-gewricht en kan aanleiding geven tot verder diagnostisch onderzoek.

Radiologische onderzoeken van het SC-gewricht helpen bij het verder afbakenen van de onderliggende pathologie. Op gewone röntgenfoto’s kan sclerose aan het medische uiteinde van het sleutelbeen te zien zijn. Dit aspecifieke teken kan wijzen op onderliggende artrose, SC septische artritis, of systemisch ontstekingsproces.8 Wegens de beperkte informatie die gewone radiografieën verschaffen, kunnen MRI, CT, en echografie een rol spelen in het specificeren van de diagnose. CT kan de voorkeur genieten omdat het onderzoek beter beschikbaar is en minder tijd in beslag neemt. De eerste bevindingen op CT of MRI zijn effusie, verbreding van de gewrichtsruimte, of milde corticale onregelmatigheid. Osteomyelitis van het distale sleutelbeen, het manubrium, of beide kunnen aanwezig zijn in tot 55% van de gevallen.5,8 Echografie heeft een toenemend nut in de diagnose van musculoskeletale aandoeningen wanneer het gebruikt wordt door een ervaren clinicus. In het SC-gewricht kunnen bevindingen zoals effusie en onregelmatigheid van de botranden een klinisch vermoeden van infectie ondersteunen en helpen bij aspiratie van het gewricht.9

Als radiologisch onderzoek de diagnose van septische artritis van het SC-gewricht ondersteunt, moet worden geprobeerd vloeistof uit het gewricht te aspireren om de microbiële etiologie vast te stellen. Dit kan moeilijk zijn vanwege de geringe hoeveelheid vloeistof die in het kleine SC-gewricht wordt aangetroffen en de aanwezigheid van een intra-articulaire schijf.6 In een overzicht van 180 gevallen van pyoartritis van het SC-gewricht werden slechts 65 aspiraten verkregen.5 Kweken van perifeer bloed kunnen een bepaalde microbe isoleren waarvan kan worden aangenomen dat deze de veroorzaker van de ziekte is in het SC-gewricht. Het meest voorkomende isolaat dat in SC septische artritis wordt aangetroffen is S. aureus.5 Neisseria gonorrhea moet worden overwogen bij mensen die risico lopen op deze seksueel overdraagbare infectie. Gram-negatieve bacteriën zoals Pseudomonas spp. en E. coli komen minder vaak voor, maar moeten worden overwogen bij patiënten met immunosuppressie of een gelijktijdige perifere infectie.

Initiële antibiotische behandeling moet een empirische oudertherapie zijn. Deze kan worden geleid door gramkleuring van opgezogen synoviaal vocht, maar voorzichtigheid is geboden omdat hiermee het oorzakelijke organisme slechts in 50% van de gevallen wordt geïdentificeerd.2 De therapie kan worden verfijnd zodra kweken van synoviaal vocht of perifeer bloed beschikbaar zijn. Een antistafylokokkenpenicilline, zoals oxacilline, is een adequate eerste keuze bij een verder gezonde patiënt. Elke voorgeschiedenis die de patiënt een risico op een Gram-negatieve infectie zou geven, moet aanleiding geven tot het gebruik van breedspectrumantibiotica totdat de kweekresultaten beschikbaar zijn. Antibiotische therapie moet op maat worden gemaakt en gedurende 4 weken worden voortgezet voor septische artritis. Als er gelijktijdige osteomyelitis is, wat vaak voorkomt in de setting van SC septische artritis, moet de therapie worden voortgezet gedurende 6 weken.5

Het beheer van septische artritis na initiatie van parenterale antibiotica omvat chirurgische drainage of herhaalde aspiratie van het geïnfecteerde gewricht.10 Deze aanpak is moeilijk bij het SC-gewricht. Er is vaak zeer weinig vocht om te aspireren, en incisie en drainage hebben vaak slechte resultaten.11 Wanneer er geen complicaties zijn, bestaat de initiële therapie voor SC pyoarthrose uit langdurige parenterale antibiotica. In de aanwezigheid van immunosuppressie, uitgebreide osteomyelitis, of complicaties van zachte weefsels zoals abces of mediastinitis, is chirurgische behandeling met uitgebreid debridement en resectie van het mediale sleutelbeen aangewezen.12 Men kan chirurgische opties overwegen als de patiënt binnen 48 uur niet reageert op conservatieve maatregelen.13 Chirurgie moet worden uitgevoerd door een ervaren thoraxchirurg. De nabijheid van het SC-gewricht tot vele vitale structuren verhoogt het risico van morbiditeit geassocieerd met chirurgie.

Lokale complicaties van artritis in het SC-gewricht kunnen leiden tot meer gecompliceerde ziekte. Deze infectie kan leiden tot de vorming van een lokaal abces, mediastinitis en het superior vena cava syndroom.14 Abcessen kunnen migreren en de omliggende weke delen infecteren.15,16 Mediastinitis is de ernstigste complicatie, maar komt in minder dan 15% van de gevallen voor. Osteomyelitis van het sternum of het sleutelbeen is een van de meest voorkomende complicaties van SC-gewrichtsartritis, en komt in meer dan 50% van de gevallen voor.5,6

SC-gewrichtsartritis bij gezonde volwassenen komt niet vaak voor. Intraveneuze druggebruikers hebben het hoogste risico op SC-gewrichtsinfectie.5 Andere risicofactoren zijn diabetes mellitus en immunosuppressieve ziekten of gebruik van immunosuppressieve geneesmiddelen.5 Plaatsing van een subclavische centrale veneuze katheter kan leiden tot een infectie in het SC-gewricht. Dit kan het gevolg zijn van bacteriëmie van een geïnfecteerde verblijfskatheter of van directe inoculaties door herhaalde pogingen tot percutane cannulatie.7