Abstract

Slipping rib syndrome is een zeldzame oorzaak van buik- of onderborstpijn die vele jaren ongediagnosticeerd kan blijven. Bewustwording van het personeel in de gezondheidszorg over deze zeldzame maar belangrijke aandoening is noodzakelijk voor vroege herkenning. Een snelle behandeling kan onnodige onderzoeken, radiografische blootstelling en jaren van invaliderende pijn vermijden. Een 52-jarige vrouw werd geëvalueerd na een 3-jarige geschiedenis van terugkerende buik- en lage borstpijn. De pijn was scherp, voornamelijk gelokaliseerd in de onderborst en de subcostale regio links meer dan rechts, wassend en afnemend, niet uitstralend, en verergerde bij specifieke bewegingen. Zij onderging frequent fysiotherapie, werd behandeld met meerdere spierverslappers en pijnstillers met minimale verbetering. Beeldvorming modaliteiten waaronder CT-scan, MRI, en röntgenfoto’s uitgevoerd bij meerdere gelegenheden hebben geen onderliggende afwijking aan te tonen. Volledig lichamelijk onderzoek was onopvallend met uitzondering van positieve hooking manoeuvre. Dynamische echografie van de onderborst werd uitgevoerd en toonde het glijden van de onderste rib over de volgende onderste rib bilateraal links erger dan rechts, bevindingen die overeenkomen met het glijdende rib syndroom. Het glijdende rib syndroom wordt veroorzaakt door hypermobiliteit van de zwevende ribben (8 tot 12) die niet verbonden zijn met het sternum maar aan elkaar vastzitten met ligamenten. De diagnose wordt meestal klinisch gesteld, en radiografisch onderzoek is zelden nodig. De hakmanoeuvre is een eenvoudige klinische test om pijn te reproduceren en kan helpen bij de diagnose. Geruststelling en het vermijden van houdingen die de pijn verergeren zijn meestal nuttig. In refractaire gevallen kan zenuwblokkade en chirurgisch ingrijpen nodig zijn.

1. Inleiding

Slipping rib syndrome is een zeldzame oorzaak van buik- en lage borstpijn die vaak jarenlang niet wordt gediagnosticeerd, over het hoofd wordt gezien, of verkeerd wordt gediagnosticeerd. Veel personeel in de gezondheidszorg is niet op de hoogte van deze zeldzame entiteit, en het falen van de diagnose kan leiden tot onnodige diagnostische interventies en uitgebreide blootstelling aan straling. Wij beschrijven een geval van een 52-jarige vrouw die zich presenteerde met 3 jaar pijn in de onderbuik/bovenbuik en bij wie later de diagnose bilateraal slipping rib syndrome werd gesteld.

2. Voorstelling van het geval

2.1.

Een 52-jarige vrouw zonder bekende medische voorgeschiedenis werd geëvalueerd voor een 3-jarige geschiedenis van buikpijn. De pijn was scherp, voornamelijk gelokaliseerd in de onderborst en subcostaal gebied links meer dan rechts, wassend en afnemend, niet uitstralend, en verergerde bij bepaalde niet-specifieke bewegingen waaronder voorover buigen. Zij was boekhoudster van beroep en had nooit aan atletische activiteiten deelgenomen. Haar medicatie bestond uit vrij verkrijgbare acetaminophen en cyclobenzaprine. Ze onderging frequente fysiotherapiesessies en werd behandeld met verschillende pijnstillers met minimale verbetering.

2.2. Lichamelijk onderzoek

Volledig lichamelijk onderzoek was onopvallend, behalve milde tot matige gevoeligheid in het linker meer dan het rechter subcostale gebied, die werd gereproduceerd bij hooking manoeuvre.

2.3.

(1)Voorafgaand aan de presentatie onderging zij meerdere malen beeldvormende onderzoeken, waaronder een CT van de borstkas, een CT van het abdomen en bekken, een MRI van het abdomen en bekken, en gewone röntgenfoto’s. Al deze modaliteiten konden geen significante onderliggende afwijking identificeren.(2)EGD werd ook tweemaal uitgevoerd en was bij beide gelegenheden onopvallend.(3)Dynamische flow echografie van de onderborst werd uitgevoerd om de diagnose te versterken en toonde het verschuiven van de onderste rib over de volgende onderste rib bilateraal links erger dan rechts, bevindingen die consistent zijn met bilateraal verschuivende rib syndroom.

2.4. Verloop

Er werd geruststelling gegeven over de goedaardige aard van de ziekte, en vermijding van pijn veroorzakende houdingen werd aanbevolen. Haar symptomen hielden aan ondanks conservatieve behandeling, en intercostale zenuwblokkade werd gepland. De symptomen van de patiënte verbeterden opmerkelijk met zenuwblokkade zonder dat chirurgische interventie nodig was.

3. Discussie

3.1. Inleiding

Slippend rib syndroom ook wel genoemd costale marge syndroom, klikkende rib en rib-tip syndroom, werd voor het eerst geïdentificeerd in 1922 door Davies-Colley als een oorzaak van ernstige buikpijn als gevolg van het overrulen van de negende en tiende rib . De pathofysiologie van het slipping rib syndroom is onzeker.

Rib hypermobiliteit veroorzaakt door zwakte van costochondrale, sternocostale, of costovertebrale ligamenten wordt beschouwd als het primaire onderliggende mechanisme van slipping rib syndroom . Holmes stelde in 1943 voor dat pijn bij het slipping rib syndroom wordt veroorzaakt door recidiverende subluxatie van de costale randen van de 8ste, 9de en 10de rib waardoor deze ribben nauw met elkaar in contact komen en irritatie van de intercostale zenuwen veroorzaken.

3.2. Klinische presentatie en diagnose

Slippend rib syndroom presenteert zich vaak als pijn in de onderborst, flank, of bovenbuik. Het is meestal een klinische diagnose, terwijl beeldvormend onderzoek vaak nodig is om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten, waaronder ribfracturen, costochondritis, en cholecystitis of hepatobiliary pathologieën. Pijn wordt gereproduceerd door het uitvoeren van een hooking manoeuvre, voor het eerst beschreven in 1977. Het is een eenvoudige test waarbij de clinicus zijn vingers in het subcostale gebied plaatst en in anterior richting trekt (figuur 1).

Pijn of klikken duidt op een positieve test. De positieve haakmanoeuvre-test wordt gewoonlijk gevolgd door een zenuwblokkade. Verlichting van de pijn bij de zenuwblokkade na een positieve hooking manoeuvre is zeer suggestief voor een slipping rib syndroom. Dynamische flow echografie, zoals uitgevoerd bij onze patiënt, is soms nuttig bij het visualiseren van het tegen elkaar schuiven van de ribben, wat de diagnose versterkt.

3.3. Behandeling

De patiënten geruststellen over de goedaardige aard van deze ziekte helpt bij het verlichten van hun angst en vrees voor een ernstige onderliggende ziekte. Geruststelling en conservatieve maatregelen zijn de belangrijkste beheersopties voor patiënten met milde symptomen. Het vermijden van specifieke bewegingen of houdingen die de pijn uitlokken of verergeren wordt in verband gebracht met een gunstig resultaat. In meer refractaire en ernstige gevallen moeten zenuwblokkades worden uitgevoerd. Onze patiënt wordt momenteel behandeld met zenuwblokkades die om de 2 tot 3 maanden worden herhaald. In zeer ernstige gevallen wordt resectie van de verschoven rib en het bijbehorende kraakbeen uitgevoerd om de symptomen te verlichten.

3.4. Prognose

De uitkomsten van zowel conservatieve als chirurgische behandeling zijn vrij gunstig. Er zijn drie case-series gepubliceerd waarin de bevredigende uitkomsten van respectievelijk eenvoudige geruststelling, geruststelling met lokale verdovingsinjecties, en chirurgische behandeling worden toegelicht .

4. Conclusie

Bewustwording van het slipping rib syndroom als mogelijke oorzaak van pijn in de onderbuik en borstkas kan patiënten jarenlange pijn besparen en onnodige ingrepen en radiografische blootstellingen voorkomen. Een eenvoudige klinische test zoals een hooking manoeuvre is vaak voldoende om de diagnose vast te stellen. Geruststelling en het vermijden van pijnprikkelende houdingen zijn vaak nuttig. Refractaire gevallen kunnen worden behandeld met zenuwblokkades en chirurgie.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.